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Der Teufel liegt im Detail: Anlage einer Thoraxdrainage auf der falschen Seite

  • M. Aetou
  • U. JanssensEmail author
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Zusammenfassung

Es wird der Fall einer fehlerhaften Anlage einer Thoraxdrainage auf der gesunden linken Seite bei einem rechtsseitigen Spontanpneumothorax eines Patienten mit bekannter Lungenfibrose basierend auf einem radiologischen Befund berichtet. Ursächlich dafür waren der auskultatorisch und perkutorisch nicht wegweisende Befund sowie die Berücksichtigung der bettseitigen Röntgenuntersuchung des Thorax, der versehentlich in der digitalen Nachbearbeitung seitenverkehrt ausgespielt wurde und darüber hinaus keine Seitenmarkierung aufwies. Erst nach Anlage der Thoraxdrainage auf der gesunden, falschen Seite und Durchführung der radiologischen Lagekontrolle zeigte sich die Verwechslung. Um solche Fälle zu vermeiden, sind ein adäquates Teamtraining, bettseitige Sonographie und eine Checkliste wichtige Tools. Eine seitenrichtig dokumentierte radiologische Aufnahme sollte ebenso gewährleistet sein.

Schlüsselwörter

Pneumothorax Thoraxdrainage Intensivstation Falsche Seite Radiologie 

The devil is in the details: wrong side thoracic drainage

Abstract

This is a case report of a chest tube incorrectly placed on the healthy left side in a patient with a spontaneous right-sided pneumothorax based on misguiding radiological findings. This erroneous chest tube placement was a result of an inconclusive clinical examination in a patient with a history of pulmonary fibrosis as well as the side-inverted digital production of the chest X‑ray. Follow-up chest X‑ray after chest tube placement on the wrong side displayed this serious adverse event. To avoid such errors, team training, bedside sonography, and checklists are important tools. Correctly documented radiological images should also be ensured.

Keywords

Pneumothorax Chest tube Intensive care unit Wrong-site surgery Radiology 

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. Aetou und U. Janssens geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Innere Medizin und Internistische IntensivmedizinSt.-Antonius-Hospital gGmbH EschweilerEschweilerDeutschland

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