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Gezieltes Temperaturmanagement nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus

  • Marlene FischerEmail author
  • Stefan Kluge
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Targeted temperature management for cardiac arrest with nonshockable rhythm

Originalpublikation

Lascarrou et al (2019) Targeted temperature management for cardiac arrest with nonshockable rhythm. N Engl J Med. NEJMoa1906661 [Epub ahead of print]

Hintergrund.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen ein gezieltes Temperaturmanagement (TTM) für mindestens 24 h mit einer Zieltemperatur zwischen 32,0 und 36,0 °C für alle Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand, die nach Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs das Bewusstsein innerhalb kurzer Zeit nicht wiedererlangen. Dies gilt unabhängig von Ätiologie und initialem Rhythmus, obwohl bisher keine ausreichende Evidenz zur Beurteilung der Effekte von TTM nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus (Asystolie und pulslose elektrische Aktivität) auf das Outcome vorliegt.

Methoden.

Mit dem Ziel, das neurologische Outcome nach erfolgreicher Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus zwischen 2 TTM-Regimes zu vergleichen, wurde auf 25 französischen Intensivstationen eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt: 1) moderate Hypothermie von 33 °C für 24 h mit anschließender Wiedererwärmung nach einer vordefinierten Rate von 0,25–0,5 °C/h und 2) Normothermie von 36,5–37,5 °C für 48 h. Dafür wurden erwachsene Patienten nach erfolgreicher Reanimation mit Koma (Glasgow Coma Skala ≤8) nach prä- oder innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus eingeschlossen. Patienten mit einer No-flow-Zeit >10 min, Low-flow-Zeit >60 min, ausgeprägter hämodynamischer Instabilität sowie >300 min zwischen Herz-Kreislauf-Stillstand und Screening wurden von einer Studienteilnahme ausgeschlossen.

Als primärer Endpunkt wurde das Überleben mit einem guten funktionellen Outcome (Cerebral Performance Category 1–2 = keine, geringe oder moderate Beeinträchtigung) nach 90 Tagen definiert.

Ergebnisse.

Daten von 581 Patienten konnten analysiert werden. Etwas mehr als ein Viertel (27,4 %) der Studienteilnehmer wiesen einen innerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand auf; bei zwei Drittel war eine nichtkardiale Ursache festzustellen. Nach 90 Tagen zeigte sich bei 10,2 % (n = 29 von 284) der Hypothermiegruppe und bei 5,7 % (n = 17 von 297) der Normothermiegruppe ein gutes funktionelles Outcome (p = 0,04; Abb. 1). Hinsichtlich des sekundären Endpunkts Mortalität nach 90 Tagen war kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachweisbar (Hypothermie: 81,3 % vs. Normothermie: 83,2 %). Die Häufigkeit schwerer unerwünschter Ereignisse unterschied sich nicht signifikant zwischen der Hypothermie- und der Normothermiegruppe.
Abb. 1

Nach 90 Tagen wiesen 10,2 % der Patienten in der Hypothermiegruppe (33 °C) und 5,7 % der Patienten der Normothermiegruppe (36,5–37,5 °C) ein gutes funktionelles Outcome (Cerebral Performance Category 1–2) auf. (Modifiziert nach [1])

Fazit der Autoren.

Gezieltes Temperaturmanagement mit 33 °C verbessert das funktionelle Outcome nach 90 Tagen im Vergleich zur Normothermie bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus sowohl nach prä- als auch innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand, ohne zu einer höheren Rate an Komplikationen zu führen.

Kommentar zur Studie

Das TTM stellt die bisher einzige, nachgewiesene neuroprotektive Maßnahme zur Verbesserung des funktionellen Outcomes bei komatösen Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand dar. Zahlreiche tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass Hyperthermie und Fieber eine sekundäre Hirnschädigung nach Herz-Kreislauf-Stillstand aggravieren können [2]. Im Gegensatz zum Herz-Kreislauf-Stillstand mit defibrillierbarem Rhythmus wird der Einsatz von TTM nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus aufgrund der unzureichenden Studienlage kontrovers diskutiert. Unabhängig von der Ätiologie des Herz-Kreislauf-Stillstands sind die dem neuroprotektiven Erklärungsansatz zugrunde liegenden pathophysiologischen Konzepte, die auf Mechanismen wie reduziertem metabolischem Bedarf, geringerer Inflammationsreaktion, verminderter Freisetzung von Zytokinen und Sauerstoffradikalen oder geringerer Apoptose beruhen, auch auf Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus übertragbar [2]. Deshalb empfehlen aktuelle Leitlinien eine Temperaturkontrolle in einem Zielbereich zwischen 32,0 und 36,0 °C und die konsequente Vermeidung von Hyperthermie [3].

Der Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus geht im Vergleich zum Herz-Kreislauf-Stillstand mit defibrillierbarem Rhythmus mit ungünstigerem Outcome, sowohl hinsichtlich Mortalität als auch funktionell-neurologischem Outcome, einher [4]. Mit der HYPERION-Studie wurde nun die erste größere randomisierte Multicenterstudie, die ausschließlich Patienten mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus und sowohl prä- als auch innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand berücksichtigte, veröffentlicht. Im Vergleich zu den bisherigen randomisierten Studien, die überwiegend Patienten mit primär kardialer Genese und klarem Interventionsziel untersuchten, wurde hier ein heterogenes Patientenkollektiv eingeschlossen. Somit wurde in der HYPERION-Studie genau die Patientenpopulation untersucht, die per se ein ungünstigeres Outcome aufweist und die unter Umständen am meisten von neuroprotektiven Maßnahmen profitiert.

Bisherige randomisierte Studien, die den Einfluss von TTM auf das neurologische Outcome nach Herz-Kreislauf-Stillstand untersuchten, schlossen ausschließlich Patienten mit defibrillierbarem Rhythmus ein oder waren für eine Beurteilung eines Herz-Kreislauf-Stillstands mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus nicht gepowert [5, 6, 7]. Die Autoren der 2013 publizierten TTM-Studie konnten in einer Subgruppenanalyse von 178 Patienten keinen Vorteil von 33 °C gegenüber 36 °C nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus zeigen [8]. Zwei nordamerikanische Registerstudien analysierten Daten von insgesamt 1951 Patienten mit prä- oder innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus [9, 10]. Dabei zeigte sich ein signifikanter Vorteil für eine Hypothermiebehandlung mit 32–34 °C im Vergleich zu konventionellem Temperaturmanagement sowohl hinsichtlich des neurologischen Outcomes als auch der Mortalität. Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns sowie nicht berücksichtigter klinisch relevanter Confounder bestehen jedoch bei beiden Arbeiten methodologische Bedenken.

Kritikpunkte an der HYPERION-Studie beinhalten das sehr knapp signifikante Ergebnis zugunsten der moderaten Hypothermie. Bei nur einem unterschiedlichen Outcome in der Hypothermie- oder der Normothermiegruppe wäre der primäre Endpunkt nicht erreicht worden. Jedoch wurde die „number needed to treat“, um durch die Anwendung moderater Hypothermie einen Patienten mit günstigem Outcome zu erhalten, mit 22 berechnet. In Anbetracht des geringen Anteils an Patienten mit günstigem Outcome nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus spricht diese Zahl für die Wirksamkeit der Intervention.

Um eine Reboundhyperthermie zu vermeiden, wurde das TTM in der Hypothermiegruppe länger fortgeführt als in der Normothermiegruppe (Hypothermie: bis zu 64 h, Normothermie: 48 h), was möglicherweise das Outcome in der Normothermiegruppe ungünstig beeinflusst haben könnte.

Der Anteil der Laienreanimationen in der HYPERION-Studie war mit 70 % relativ hoch. In Deutschland konnte die Laienreanimationsquote durch umfassende Ausbildungsmaßnahmen und Aufklärungskampagnen in den letzten Jahren auf 39 % angehoben werden. Nichtsdestotrotz könnte die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland aufgrund unterschiedlicher Laienreanimationsquoten eingeschränkt sein.

Es bleibt abzuwarten, wie die Ergebnisse der HYPERION-Studie die zukünftigen Leitlinien 2020 beeinflussen werden und ob der Zielbereich für TTM erneut angepasst werden wird. Dies wird nicht zuletzt von den Resultaten der TTM2-Studie abhängen, die ein TTM von 33 °C mit Fieberbehandlung ≥37,8 °C vergleicht und deren Abschluss 2020 erwartet wird [11].

Fazit für die Praxis

  • Erstmals konnte in einer größeren randomisierten Studie gezeigt werden, dass die Anwendung von einem gezielten Temperaturmanagement mit 33 °C verglichen mit Normothermie nach prä- und innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand mit nicht-defibrillierbarem Rhythmus zu einer Verbesserung des neurologischen Outcomes führt.

  • Die Bedeutung eines konsequenten aktiven Temperaturmanagements nach erfolgreicher Reanimation wurde durch die HYPERION-Studie erneut hervorgehoben und sollte unabhängig von initialem Rhythmus und Ätiologie des Herz-Kreislauf-Stillstands umgesetzt werden.

Notes

Interessenkonflikt

M. Fischer erhielt Forschungsunterstützung und Vortragshonorar von ZOLL Medical Deutschland GmbH. S. Kluge erhielt Reisekostenerstattung und Vortragshonorare von BARD und ZOLL Medical Deutschland GmbH.

Literatur

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    Lascarrou J‑B, Merdji H, Le Gouge A, Colin G, Grillet G, Girardie P et al (2019) Targeted temperature management for cardiac arrest with nonshockable rhythm. N Engl J Med.  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1906661 CrossRefPubMedGoogle Scholar
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© The Author(s) 2019

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Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für IntensivmedizinUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfHamburgDeutschland
  2. 2.Klinik und Poliklinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfHamburgDeutschland

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