Medizinische Klinik

, Volume 105, Issue 9, pp 663–668 | Cite as

Schwerste thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) nach H1N1-Vakzinierung

  • Regina Hermann
  • Alexander Pfeil
  • Martin Busch
  • Christiane Kettner
  • Daniel Kretzschmar
  • Andreas Hansch
  • Paul La Rosée
  • Gunter Wolf
KASUISTIK

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist ein schweres Krankheitsbild mit Mikrothromben in verschiedenen Organen. Die idiopathische Form der TTP ist durch eine verminderte Aktivität der Proteinase ADAMTS13 und durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen ADAMTS13 gekennzeichnet. Über die Induktion dieser Autoantikörper ist bisher wenig bekannt. Bestimmte Medikamente können über einen Haptenmechanismus die Bildung von Anti-ADAMTS13-Antikörpern initiieren.

Fallbeschreibung:

Ein 56-jähriger Patient wurde aufgrund einer Verschlechterung des Allgemeinzustands mit hämolytischer Anämie (Hämoglobin 4,17 mmol/l, Hämatokrit 0,19) und Thrombopenie (22 Gpt/l) unklarer Genese aus einem auswärtigen Krankenhaus übernommen. Laborchemisch bestand zusätzlich eine erhöhte Lactatdehydrogenase (45,37 μmol/l/s). 13 Tage vor der stationären Aufnahme des Patienten war eine H1N1-Vakzinierung vorgenommen worden.

In den ersten Stunden nach Aufnahme entwickelte sich eine zunehmende Verwirrtheit mit rezidivierenden Krampfanfällen. Laborbefunde zeigten ein erhöhtes Gesamtbilirubin (126 μmol/l) und ein erniedrigtes Haptoglobin (< 0,08 g/l). Im Blutausstrich lagen 24% Fragmentozyten vor. Der direkte und indirekte Coombs-Test waren negativ.

Die Diagnose einer TTP wurde klinisch und anhand des Nachweises von ADAMTS13-Antikörpern gestellt. Trotz initial täglicher Plasmaseparationen gegen Frischplasma und Kortikosteroidtherapie kam es zunächst zu keinem adäquaten Anstieg der Thrombozyten und zu keiner Regredienz der Hämolyseparameter, so dass die Immunsuppression um die insgesamt viermalige Gabe von 375 mg/m2 Körperoberfläche Rituximab im Abstand von jeweils 7 Tagen erweitert wurde. Im zeitlichen Verlauf von 5 Wochen kam es zu einem Anstieg und einer Stabilisation der Thrombozytenzahlen. Im weiteren Verlauf konnten die Plasmapheresetherapien nach insgesamt 46-maliger Durchführung und erzielter kompletter Remission beendet werden.

Schlussfolgerung:

Als potentieller ätiologischer Faktor für die Pathogenese einer TTP ist eine H1N1-Vakzinierung zu diskutieren, aber letztendlich nicht bewiesen, da Seren vor Impfung nicht untersucht werden konnten. Der zusätzliche Einsatz von Rituximab zur Standardtherapie durch Plasmapherese und Kortikosteroide ist bei Patienten mit schwersten autoantikörpervermittelten Verläufen einer TTP effektiv.

Schlüsselwörter:

Thrombotische Mikroangiopathie Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ADAMTS13 H1N1-Vakzinierung Rituximab 

Very Severe Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) after H1N1 Vaccination

Abstract

Background:

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a severe disease with microthrombi in various organs. The idopathic subtype is characterized by reduced ADAMTS13 activity mediated via autoantibodies against this protease. Induction of autoantibodies mechanistically is incompletely understood, but certain drugs can induce anti-ADAMTS13 antibodies through hapten mechanisms.

Case Report:

A 56-year-old man was admitted from an external hospital because of a rapidly worsening general condition, hemolytic anemia (hemoglobin 4.17 mmol/l, hematocrit 0.19), and thrombocytopenia (22 Gpt/l) for unknown reasons. Additionally, he was found to have an elevated lactate dehydrogenase (45.37 μmol/l/s). 13 days before hospitalization he had received vaccination against H1N1.

Laboratory tests revealed an increased total bilirubin (126 μmol/l), and a decreased haptoglobin level (< 0.08 g/l). The blood smear showed 24% fragmentocytes. Direct and indirect Coombs test were negative.

TPP was diagnosed based on the clinical presentation and the detection of ADAMTS13 antibodies. Despite daily plasma exchange via plasmapheresis and administration of corticosteroids, there was no significant rise in platelet counts. Immunosuppression with a total of four weekly doses of rituximab (375 mg/m2 body surface area) was added. Over the next 5 weeks, the platelet count very slowly rose. After a total of 46 sessions, plasmapheresis was ended with complete remission of the disease.

Conclusion:

This report emphasizes the immunologic susceptibility of TTP, and suggests the potential, but not proven role of H1N1 vaccination in the pathogenesis of TTP, because no serum before vaccination was available. Severe autoantibody TTP can be successfully treated by administering rituximab in addition to standard treatment with plasmapheresis and corticosteroids.

Key Words:

Thrombotic microangiopathy Thrombotic thrombocytopenic purpura ADAMTS13 H1N1 vaccination Rituximab 

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Copyright information

© Urban &amp; Vogel, Muenchen 2010

Authors and Affiliations

  • Regina Hermann
    • 1
    • 5
  • Alexander Pfeil
    • 1
  • Martin Busch
    • 1
  • Christiane Kettner
    • 1
  • Daniel Kretzschmar
    • 2
  • Andreas Hansch
    • 3
  • Paul La Rosée
    • 4
  • Gunter Wolf
    • 1
  1. 1.Klinik für Innere Medizin IIIUniversitätsklinikum JenaJenaGermany
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