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Leitliniengerechte Therapie der Divertikulitis

Guideline-conform treatment of diverticulitis

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coloproctology Aims and scope

An Erratum to this article was published on 27 September 2016

Zusammenfassung

Die Divertikelkrankheit ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen im klinischen Alltag. Therapeutisch entscheidend ist nicht nur, wer stationär und wer ambulant behandelt werden soll, sondern auch die Frage nach Indikation und Zeitpunkt der Operation. Aufgrund international unterschiedlicher Klassifikationen sind die Empfehlungen diesbezüglich nicht einheitlich. Im vorliegenden Beitrag werden die wesentlichen Aspekte bei der Indikationsstellung und Wahl des Operationszeitpunkts anhand der neuen Klassifikation aus der deutschen S2k-Leitlinie abgearbeitet. Erst in der Zusammenschau aller essenziellen Informationen kann die Therapie leitliniengerecht festgelegt werden. Voraussetzung ist eine exakte, umfassende und prätherapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung. Die alleinige bildmorphologische Beurteilung reicht nicht aus. Die neue Klassifikation aus der deutschen Leitlinie erfüllt die Anforderungen für die Indikationsstellung und Wahl des Operationszeitpunkts.

Abstract

Diverticular disease represents one of the most frequent gastrointestinal diseases in the clinical routine. Decisive for treatment is not only who should receive inpatient or outpatient treatment but also the indications and timing for surgery. Due to international differences in classification systems, treatment recommendations are varied. This article presents the essential aspects of the indications for and timing of surgery oriented to the new classification of the German S2k guidelines. The indications for and timing of surgery can only be determined by evaluating all essential information on diverticular disease. A crucial requirement for guideline-conform treatment is an exact, comprehensive and applicable classification of the disease before treatment. An adequate assessment cannot be made using morphological information obtained by imaging alone. The new classification according to the German guidelines enables an appropriate strategy for evaluating the indications and selection of the time for surgery.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg, Oberdürrbacherstr. 6, 97080, Würzburg, Deutschland

    C. Jurowich & C.-T. Germer

Authors
  1. C. Jurowich
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  2. C.-T. Germer
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Corresponding author

Correspondence to C. Jurowich.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Jurowich und C.-T. Germer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

F. Aigner, Berlin

F. Hetzer, Uznach

W. Kneist, Mainz

Ein Erratum zu diesem Beitrag ist unter http://dx.doi.org/10.1007/s00053-016-0108-1 zu finden.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Divertikel des Dickdarms entstehen vorzugsweise …

am rechten Hemikolon.

entlang der Blutgefäße in der Dickdarmwand.

im Bereich der Makrogefäße des Kolons.

durch Ausstülpung aller Darmwandschichten.

als Folge von lokalen Darmwandentzündungen.

Divertikelentzündungen im Bereich des Kolons werden begünstigt durch …

ballaststoffreiche Diäten.

eine Kompromittierung von Blutgefäßen und konsekutive lokale Gewebsischämie.

ein normales Körpergewicht.

einen körperlich aktiven Lebensstil.

eine Kompromittierung von Blutgefäßen und konsekutive lokale Gewebsischämie.

Die Indikationsstellung zur Notfalloperation bei der Divertikulitis ergibt sich aus …

dem klinischen Bild einer freien Perforation.

der Frequenz von Rezidiven.

der subjektiven Beeinträchtigung der Patienten.

Begleiterkrankungen und Medikation.

dem Ansprechen auf eine konservative Therapie.

Ein 63-jähriger Patient stellt sich mit linksseitigen Unterbauchschmerzen vor. Nach der Diagnostik wird eine unkomplizierte Divertikulitis festgestellt. Diese heilt nach konservativer Therapie schnell aus. In einem abschließenden Gespräch beraten Sie den Patienten dahingehend, dass ...

ein Großteil der Patienten eine sogenannte „smoldering diverticulitis“ entwickelt.

mit jedem erneuten Schub das Komplikationsrisiko steigt.

das Rezidivrisiko insgesamt hoch ist.

auch Patienten mit symptomatischer Divertikulose einen Nutzen von der Operation haben.

die Datenlage gegen eine Intervalloperation in seinem Fall spricht.

Eine Immunsuppression in jeglicher Form sollte bei unkomplizierten und komplizierten Divertikulitiden unbedingt erfasst werden, da …

zusätzliche Medikamente erforderlich sind, um Komplikationen zu vermeiden.

mit 75 % die Letalität deutlich höher als in der Normalbevölkerung liegt.

das Perforationsrisiko etwa 2,7-fach erhöht ist.

nahezu alle immunsupprimierten Patienten eine „smoldering diverticulitis“ entwickeln.

das Operationsausmaß auf den entzündeten Darmabschnitt reduziert werden kann.

Keine Zeichen der komplizierten Divertikulitis sind:

Parakolische Abszedierungen

Fistulierungen (z. B. enterokutan, enterovesikal oder enteroenteral)

Freie Perforationen

Persistierende Schmerzen

Starke Abdominalschmerzen im Sinne eines akuten Abdomens bei CT-morphologischer Diagnose der Divertikulitis

Kommt es im Rahmen einer komplizierten Divertikulitis zu einer parakolischen Abszedierung, ...

sollte diese immer interventionell drainiert werden.

sollte stets eine Notfalloperation durchgeführt werden.

sollte immer eine Intervalloperation erfolgen.

gibt es praktisch keine bleibende Strukturveränderung der Darmwand.

entwickeln bis zu 47 % der Patienten eine sekundäre Komplikation.

Welche Aussage zu divertikulitisbedingten Fistulierungen trifft zu?

Bei Fistel zum Urogenitaltrakt besteht die Gefahr der Urosepsis.

Fisteln zum Urogenitaltrakt können in der Regel konservativ therapiert werden.

Fisteln zum Dünndarm sind absolute Operationsindikationen.

Divertikulitiden mit persistierenden Fisteln zählen nach der aktuellen Klassifikation (GGDDC) zu den symptomatischen unkomplizierten Divertikulitiden.

Fisteln als Komplikation der Divertikulitis sind in der aktuellen Klassifikation (GGDDC) nicht erfasst.

Bei der chronisch-rezidivierenden Form der Divertikulitis (Typ 3) empfehlen die S2k-Leitlinien …

die elektive Intervalloperation nach dem zweiten Schub.

die Intervalloperation unabhängig vom Ansprechen auf eine konservative Therapie.

eine Operation zur Verhinderung divertikulitisbedingter septischer Komplikationen.

die elektive Operation zur Vermeidung von Kolostomien.

die Operation zur Beseitigung der krankheitsbedingten Beschwerden.

Besteht bei der Divertikulitis eine Indikation zur Operation, sind Therapiezeitpunkt, Resektionsausmaß und Zugangsmethode zu beachten. Dabei gilt, dass ...

Intervalloperationen nach 6–8 Wochen genau so gute Ergebnisse wie früh-elektive Operationen haben.

die Resektion aller divertikeltragenden Dickdarmabschnitte notwendig ist.

der Standard eine spannungsfreie Anastomose im oberen Rektumdrittel sein sollte.

die Mobilisation der linken Kolonflexur und die Anlage eines protektiven Ileostomas notwendig sind.

auch bei komplizierten und rezidivierenden Sigmadivertikulitiden die Operation selten minimal-invasiv durchgeführt wird.

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Jurowich, C., Germer, CT. Leitliniengerechte Therapie der Divertikulitis. coloproctology 38, 267–278 (2016). https://doi.org/10.1007/s00053-016-0095-2

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