Case report: Epidural abscess in a parturient with pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)

Obstetrical and Pediatric Anesthesia

Abstract

Purpose

To describe the risk factors for epidural abscess (EA) formation following epidural analgesia in a parturient with pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP).

Clinical Features

A 33 yr-old gravida 2 nulliparous patient at 36 weeks gestation presented with severe pre-eclampsia, and PUPPP (treated with prednisone). Magnesium prophylaxis was started and labour was induced. An epidural catheter was placed at the L3–4 level using standard aseptic technique. Bupivacaine was incrementally injected to achieve a T10 sensory level, and analgesia was maintained using a continuous infusion of 0.0625% bupivacaine with fentanyl. Nine days post-delivery, the patient developed back pain radiating to her right leg, but she was otherwise asymptomatic. She was afebrile; with a slightly tender, nonerythematous, non-draining, 1 cm nodule at the epidural catheter site. Motor and sensory examinations were normal at that time. However, the patient returned 24 hr later and further investigations revealed: WBC 17,800·mm-3, platelets 486,000·mm-3, erythrocyte sedimentation rate 50 mm·hr-1, and C-reactive protein 8.8 mg·dL-1. The magnetic resonance imaging demonstrated an EA at the L3–4 level causing minimal cord compression. The patient underwent an emergency decompressive laminectomy. Cultures revealed methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus. Her pain improved, and she was discharged on the third postoperative day with a six-week course of iv ceftriaxone.

Conclusion

Causative organisms for EAs include coagulase-negativeStaphylococci, S.aureus, and Gram-negative bacilli. Infection can occur either hematogenously or by direct contamination during catheter placement. Risk factors include immunocompromised states and PUPPP, as with the case of this patient.

Présentation de cas: un abcès péridural chez une parturiente qui présente des papules et des plaques prurigineuses urticariennes de la grossesse (PPPUG)

Résumé

Objectif

Décrire les facteurs de risque d’abcès péridural (AP) à la suite d’une analgésie péridurale chez une parturiente qui présente des papules et des plaques prurigineuses urticariennes de la grossesse (PPPUG).

Éléments cliniques

Une femme de 33 ans, nullipare, secondigeste, a consulté pour une sévère pré-éclampsie et des PPPUG (traitées avec de la prednisone) à 36 semaines de grossesse. L’administration préventive de magnésium a été amorcée et le travail induit. Un cathéter péridural a été placé à L3-4 selon la technique aseptique standard. De la bupivacaïne a été progressivement injectée pour atteindre le niveau sensoriel de T10, et l’analgésie maintenue avec une perfusion continue de bupivacaïne à 0,0625 % avec du fentanyl. Neuf jours après l’accouchement, en l’absence de tout autre symptôme, une douleur dorsale s’est développée, irradiant vers la jambe droite. La patiente afébrile présentait, au site du cathéter péridural, un nodule légèrement douloureux de 1 cm, non érythémateux et non exsudatif. Les examens moteur et sensitif étaient alors normaux. La patiente est pourtant revenue 24 h plus tard et d’autres examens ont révélé: des globules blancs à 17 800·mm-3, des plaquettes à 486 000·mm-3, un taux de sédimentation érythrocytaire de 50 mm·hr-1 et des protéines C-réactives à 8,8 mg·dL-1. L’imagerie par résonance magnétique a démontré un AP à L3–4 causant une compression médullaire minimale. La patiente a subi une laminectomie décompressive d’urgence. Les cultures ont révélé des Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline. La douleur ayant diminué, la patiente a pu quitter l’hôpital au troisième jour postopératoire avec du céftriaxone iv pour une cure de six semaines.

Conclusion

Les pathogènes responsables des AP comprennent les Staphylococci négatifs quant à la coagulase, les S. aureus et les bacilles Gram négatif. Une infection peut se produire par voie hématogène ou par contamination directe pendant la mise en place du cathéter. Les facteurs de risque incluent les états d’immunodépression et les PPPUG, comme dans le cas de cette patiente.

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Copyright information

© Canadian Anesthesiologists 2006

Authors and Affiliations

  1. 1.Departments of Regional Practice AnesthesiologyHillcrest HospitalOhioUSA
  2. 2.Hillcrest Hospital, Mayfield Heights; and Obstetric AnesthesiologyThe Cleveland Clinic FoundationClevelandUSA

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