Probleme bei der diagnose und therapie des glaukoms

Résumé

L'électrotonographie constitue une aide précieuse pour le diagnostic du glaucome. Un résultat pathologique de la tonographie d'après le schéma de Grant signifie très probablement un début de glaucome, même si l'oeil est tout à fait normal du point de vue clinique. La résistance a l'écoulement est donc souvent un premier signe de glaucome. En conséquence, la tonographie est une méthode excellente pour le diagnostic précoce, une méthode souvent plus sensible et moins fatigante que les tests de provocation. Les résultats de la tonographie peuvent être altérés du point de vue physiologique à cause de la postdilatation des sclérotiques. Mais on peut diminuer cette altération si, dans une tonographie qui dure 5 minutes, l'on omet la première minute et ne compte que les 4 dernières minutes. Le coefficient d'écoulement C varie au même oeil, à la même tension à différents jours, il ne s'altère pas d'une façon régulière pendant les 5 minutes que dure la tonographie si l'on compte chaque minute à part. On a proposé de nommer la tonographie avec différents poids au même oeil: “tonographie différentielle” et le quotient P⁰/C “valeur d'écoulement”.

Chez des malades hospitalisés atteints de glaucome, nous avons souvent trouvé une chute de tension de 4 à 6 mm Hg après le lever. A cause de celà il serait donc opportun de mesurer la tension le matin au lit, avant que le malade ne se lève. Parmi 78 malades examinés atteints de glaucome et de plaies perforantes ou de contusions, nous en avons trouvé 30 avec un glaucome aussi à l'oeil non blessé. Chez 7 d'entre eux nous avons pu prouver que le glaucome avait été primitif aux deux yeux. Chez les autres nous supposons une prédisposition au glaucome, même si les suites de la blessure semblent expliquer la maladie. On devrait suivre les malades atteints de glaucome post-traumatique encore pendant plusieurs années, car très souvent il arrive qu'un glaucome se développe beaucoup plus tard à l'oeil blessé ou à l'oeil non blessé.

Nous avons souvent pu constater un glaucome simple bilatéral chez des malades avec une thrombose des veines rétiniennes à un oeil et nous supposons que la sclérose est la cause commune et du glaucome et de la thrombose; ces malades avec une thrombose rétinienne devraient être suivis pendant une longue durée, car beaucoup d'entre eux auront du glaucome simple aux deux yeux.

Nous avons pris la tension chez 1000 malades ambulants qui n'étaient pas suspects de glaucome et nous avons trouvé que 7% étaient atteints de glaucome. En conséquence, nous avons proposé que la tension soit prise chez tous les malades et avons constaté assez souvent un début de glaucome, même chez des personnes âgées de 20 ans.

On peut faire l'extraction de la cataracte à une pression de 45 mm Hg, mais une pression supérieure exige une cyclodialyse préalable plutôt qu'une opération fistulisante.

La tonométrie dans la nuit à 4 hrs. chez des malades dont la pression était réglée par des miotiques pendant la journée, ne fut pas bien intéressante du point de vue thérapeutique, puisqu'elle nous fit changer le traitement seulement dans 2 - 4 cas sur 314. Ces malades qui étaient entrés à la clinique afin qu'on trouve le miotique qui leur convienne individuellement le mieux, restaient normalement jusqu'à présent au service pendant une durée de 5 jours. Nous proposons maintenant de prolonger cette période à 7 jours, car, dans beaucoup de ces nous avons pu constater une montée de la pression seulement le 5ème et le 7ème jour de la période d'observation. Grâce à cette prolongation nous sommes à même de constater si la thérapeutique est insuffisante. Le test à l'eau a été fait chez des malades qui semblaient être normalisés par les miotiques et on a trouvé que, par ce test on peut vérifier si la thérapie sera suffisante pendant les trois à six mois suivants.

D'autres recherches, cliniques et expérimentales, par la méthode manométrique de Warburg, ont montré que l'application simultanée de Prostigmine et de di-ethyl-p-nitro-phényl-phosphate (Mintacol) n'est pas nécessairement une erreur.

Pour finir on a discuté les nouvelles méthodes de calibrage du tonomètre et on a proposé un nouvel aide-mémoire pour des malades atteints de glaucome.

Riassunto

L'elettro-tonografia è un sussidio diagnostico di grande valore in casi di glaucoma e di sospetti di glaucoma. Se il risultato della tonografia, interpretato secondo lo schema di valutazione del Grant è patologico, questo significa molto probabilmente un inizio di glaucoma, anche se clinicamente l'occhio è ancora normale. Una resistenza aumentata contro l'eliminazione di liquidi è dunque spesso il primo sintomo di glaucoma. Perciò la tonografia è un eccellente mezzo di diagnosi nel primo stadio della suddetta malattia. La tonografia è anche spesso un metodo più delicato e meno strapazzoso che gli esperimenti congiunti con fatiche. Il risultato della tonografia può essere storto nel senso fisiologico per la distensione sussequente dei tegumenti del bulbo. Si può limitare tale storcimento, omettendo nella valutazione il primo minuto dei cinque minuti che si impiegano per la tonografia e tenendo conto soltanto dei quattro ultimi minuti. Il coefficiente di efflusso varia in diversi giorni nello stesso occhio con tensione uguale e non subisce mutamenti uniformi durante i cinque minuti di una tonografia, se si calcola ogni minuto per se. Si propone qui di nominare la tonografia effettuata con diversi pesi nello stesso occhio “tonografia differenziale” ed il quoziente P₀ : C “valore di efflusso”.

Nei casi di persone sofferenti di glaucoma che sono state ricevute in cura ospitaliera abbiama osservato spesso una diminuzione della tensione di 4–6 mm Hg. dopo che i suddetti si erano alzati. Perciò riteniamo utile di misurare la tensione presto la mattina, quando il paziente è ancora a letto. Nel corso dell'esame di 78 persone sofferenti di glaucoma per effetto di ferite perforanti o di ecchimosi abbiamo trovato in trenta casi un glaucoma anche nell'occhio non ferito. In sette di tali casi siamo riusciti a provar che il glaucoma era primario in ambedue gli ochi; negli altri casi supponiamo spesso una predisposizione per glaucoma, benchè gli effetti della ferita sembrino dare la spiegazione per lo sviluppo del glaucoma. Bisognerebbe tenere sotto controllo per molti anni le persone sofferenti di glaucoma per effetto di una ferita dell'occhio (dovrebbero presentarsi regolarmente nell'ambulatorio), siccome il glaucoma si sviluppa spesso nell'occhio ferito, dopo un lungo intervallo, oppure un glaucoma si forma più tardi nell'occhio non ferito se un glaucoma (apparentemente) secondario esiste nell'altro occhio.

In casi di trombosi delle vene della retina abbiamo molto spesso trovato un glaucoma semplice. Dall'esame degli organi interni di persone sofferenti di glaucoma ma non affetti di trombosi, e di persone sofferenti di trombosi delle vene della retina insieme al glaucoma, risultò una sclerosi dei vasi in una percentuale approssimativamente uguale a quella constatata da noi. Consideriamo questo fenomeno come indizio del fatto che la sclerosi potrebbe essere la causa comune di glaucoma e di trombosi. Le persone sofferenti di trombosi delle vene dellaretina dovrebbero essere chiamati a periodi regolari all'esame tonografico poichè più tardi si forma spesso in loro un glaucoma semplice, anche nell'occhio non attacato di trombosi.

Secondo le nostre constatazioni il sette per cento dei nostri pazienti del policlinico, che dapprima non davano sospetto, soffrivano di glaucoma. Perciò proponiamo di sottomettere all'esame tonometrico ogni paziente che viene all'ordinazione regolare. Non sono rari i casi in cui il glaucoma comincia a formarsi già dopo il ventesimo anno di vita.

In casi di glaucoma e di cateratta, l'estrazione chirurgica della cateratta può essere esequita fino ad una tensione originaria di 45 mm Hg. Se la tensione era più alta, la ciclodialisi adoperata prima dell'estrazione della cateratta dava nei nostri pazienti dei risultati migliori che piccole operazioni fistolizzanti.

La misurazione notturna della tensione di occhio che durante il giorno erano stati regolati per mezzo di miotici ci indusse solo in 2–4 su 314 casi ad un cambiamento della terapia, tale misurazione avrebbe dunque sotto questo punto di vista poca importanza.

Abbiamo prolungato fino a 7 giorni il periodo durante il quale una persona sofferente di glaucoma, ricoverate in cllnica per osservazione, viene sottomessa ad esami tonometrici per trovare il miotico il meglio adattato per la sua cura dopo essere dimessa, poichè le cinque giornate usuali nella nostra clinica non bastavano. Si riconosce spesso tra il quinto ed il settimo giorno che la terapia è insufficiente. Il periodo durante il quale la medicina ordinata per cura posteriore basta per regolare la tensione è però poco più lungo che nei malati la cui tensione é stata regolata in clinica per cinque giorni solo.

Per mezzo della prova di bibita si può trovare un punto d'appoggio per costatare nei casi di tensione regolata in clinica se la terapia sarà sufficiente per i prossimi 3–6 mesi. Risulta da osservazioni fatte in clinica e da esami chimico-fisiologici eseguiti secondo il metodo manometrico del Warburg che l'uso contemporaneo di Prostigmin (il quale impedisce la colinesterasi in modo riversibile) e di Mintacol (il quale distrugge la colinesterasi in modo irriversibile) non è per forza un errore.

Si fa menzione dei nuovi metodi di verificazione delle misure e della fabbricazione di tonometri di migliore qualità. In fine si comunica il testo di un nuovo foglio informativo per persone malate di glaucoma.

Summary

In this paper the author summarizes a number of his new clinical studies on glaucoma in order to open a discussion on this subject. Details of some of these questions are to be published later.

The electro-tonography is a valuable aid in the diagnosis of glaucoma. We observed several cases which suggested, that a pathological result signified an early stage of glaucoma even in eyes which clinically seem to be healthy (field, disc and tension), since an increase of the resistance to outflow is often the first sign of glaucoma. Tonography, therefore, is a suitable method for early diagnosis. The result of tonography was pathological in the early stages of some cases, while provocative tests were negative. Creep during the beginning of the tonographic record can falsify the result towards the normal side. In order to eliminate this error it is suggested to perform tonography for five minutes and to cut off the first minute of the curve for calculation. It was further found, that the co-efficient of outflow ist not absolutely constant in the same eye when tonography is repeated at exactly the same initial tension, and that the decrease of C during the recording was not linear, when C was calculated for each minute separately. The results of tonography with different weights on the same eye are described, and it is suggested to name this method “differential tonography”. For the evaluation the fraction P₀ : C is calculated, and it is suggested to name it the “outflow-value”.

We found a fall of tension of 4 – 6 mm Hg in hospitalized patients immediately after getting up in the morning. We suggest, therefore, to take the tension in the morning while the patient is still in bed. In a group of 78 patients with glaucoma after perforating injury or after concussion of the eye we found 30 who had glaucoma in the non injured eye as well. In 7 of them we could prove that glaucoma was in both eyes primary, and in the others we supposed that a disposition for glaucoma was present in both eyes, although the injury by itself could account for the condition in the traumatized eye. So-called secondary glaucomas after injuries, therefore, are not always really secondary, and such patients should be observed over many years since their disposition can give rise to glaucoma in the second eye even after years.

Bilateral simple glaucoma was found frequently in patients with thrombosis of the retinal veins in one eye. The thorough medical examination of such patients and of glaucoma patients without thrombosis revealed vascular sclerosis in almost the same percentage. It is suggested, that this is the common cause of both, glaucoma and thrombosis. Patients with retinal thrombosis should be followed up over a long period of time since many of them develop simple glaucoma later in both eyes.

We took the tension in one thousand out-patients, who were not suspected of having glaucoma and found glaucoma in seven percent, of which the patients had not been aware. We suggest in consequence the tension should be taken on all patients. Not infrequently we found the beginnings of glaucoma as early as in the 20th year of life.

We did the cataract extraction first in cases of cataract and glaucoma up to a tension of 45 mm Hg, whereas with a higher tension, cyclodialysis before the cataract extraction was better than fistulizing operations.

Tonometry during the night, at 4 a.m., in glaucomatous patients who were under treatment with miotics did not usually give significantly higher readings than tonometry during the day. This additional night tonometry showed us in only 2–4 out of 314 cases that the tension was not controlled, and led us to change the treatment. From this point of view tonometry during the night does not seem to be worth while.

These patients, who were taken into hospital in order to find out individually the best miotic (tonometry being performed three times daily) were hitherto required to show a normal tension for a period of five days under that treatment, before they were discharged to attend for further observation in the out-patients department. We suggest now to prolong this period to seven days, since in many cases we found a rise of tension as late as the 5th – 7th day of hospital observation. By means of this prolongation we are in such cases able to state that therapy is insufficient while the patients are still in hospital. The waterdrinking test was performed on patients who seemed to be normalized with miotics. It was found that from these results it can be ascertained whether the therapy will be sufficient for the next 3 or 6 months.

Further investigations, both clinically and in vitro with the manometric method of Warburg, showed that the simultaneous application of prostigmine and di-ethyl-p-nitro-phenyl-phosphate (Mintacol) is not necessarily a mistake.

Finally, the new methods of calibration of tonometers have been discussed, and a new leaflet for glaucoma patients has been suggested.