Neutropénie fébrile dans les services d’urgence en France: résultats d’une enquête de pratique multicentrique prospective

Résumé

Introduction

La neutropénie fébrile (NF) est une complication fréquente des chimiothérapies anticancéreuses. Les protocoles de prise en charge de la NF sont clairement définis en oncologie, mais il n’a pas été démontré qu’ils étaient applicables et adaptés aux urgences.

Méthode

Quarante-sept services d’urgence français ont participé à cette étude observationnelle multicentrique prospective pendant une période de six mois. Ont été inclus tous les patients adultes se présentant aux urgences avec une NF postchimiothérapie. La sévérité de l’infection a été définie selon les critères de Bone pour le sepsis sévère et le choc septique (SS/CS) et le risque de complications selon les critères de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) pour les patients ne présentant pas de signes infectieux de gravité. L’objectif principal était de déterminer si ces recommandations étaient suivies aux urgences, en comparant la pratique à la prise en charge recommandée. Cette prise en charge adaptée variait selon les grades de sévérité: pour les patients avec des signes de SS/CS: 1) une antibiothérapie intraveineuse (IV) adaptée débutée dans les 90 minutes (au moins une β-lactamine à large spectre); 2) un remplissage vasculaire (500 cc); 3) un dosage de lactatémie; 4) au moins une hémoculture; et 5) l’hospitalisation. Pour les patients sans SS/CS: 1) non-initiation d’un traitement par facteur de croissance granulocytaire (G-CSF); 2) une antibiothérapie IV adaptée (β-lactamine à large spectre) et une hospitalisation pour les patients à « haut risque » selon les critères de MASCC; 3) une antibiothérapie orale adaptée (quinolone ou amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine) et 4) une prise en charge ambulatoire pour les patients à « faible risque ».

Résultats

Cent quatre-vingt-dix-huit patients ont été inclus; 89 patients présentaient un SS/CS, dont 19 ont reçu une antibiothérapie adaptée dans les 90 minutes et 42 un remplissage vasculaire. Des hémocultures ont été prélevées pour 87 patients, et une lactatémie a été dosée chez 29. Au total, seuls six (7 %) patients avec un SS/CS ont été pris en charge selon les recommandations. Parmi les 108 patients sans SS/CS, 38 (35 %) étaient à « haut risque » et 70 (65 %) à « faible risque ». Dans le groupe à « haut risque », une antibiothérapie adaptée a été prescrite pour 31 patients, un traitement par G-CSF initié pour quatre et une hospitalisation décidée pour 35. Dans le groupe à « faible risque », quatre patients ont reçu une antibiothérapie orale adaptée (une antibiothérapie IVayant été prescrite chez 59), un traitement par G-CSF a été initié chez 12 patients et six ont été traités en ambulatoire. Au total, une prise en charge adaptée aux recommandations a été proposée à 26/38 (68 %) patients à « haut risque » et 1/70 patients à « faible risque ». Les facteurs associés à une prise en charge adaptée aux recommandations étaient l’absence de SS/CS (p = 0,0009) et le « haut risque » selon les critères de MASCC (p < 0,0001).

Conclusions

Dans cet échantillon de patients se présentant aux urgences avec une NF, la prise en charge a été le plus souvent inadaptée, et les signes de gravité ont été sousévalués pour les patients les plus sévères.

Abstract

Introduction

Febrile neutropenia (FN) is a frequent complication of anti-cancer chemotherapy. Protocols for management of FN in oncology are clearly laid out, but it has not been shown that they are applicable in and suitable for emergency departments.

Methods

47 French emergency departments participated in this prospective, observational, multicentre study over a period of 6 months. All adult patients who presented to an emergency department with post-chemotherapy FN were included. The severity of infection was defined according to Bone’s criteria for severe sepsis and septic shock, and, for those patients who did not have signs of severe infection, the risk of complications was assessed using the MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) risk index. Actual practice was compared to recommendations for clinical management and the main objective was to see whether these guidelines were followed in emergency departments. Care should be tailored to the degree of severity. For patients with features of severe sepsis and septic shock: 1) appropriate intravenous (IV) antibiotic treatment started within 90 minutes (at least one broad spectrum β-lactam antibiotic); 2) volume replacement (500 ml); 3) measurement of blood lactate levels; 4) at least one blood culture and 5) admission to a hospital. For patients without severe sepsis or septic shock: 1) treatment with granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) should not be commenced; 2) appropriate intravenous (IV) antibiotic treatment (broad spectrum β-lactam) and admission to hospital for patients at “high-risk” on MASCC criteria; 3) suitable oral antibiotic treatment (quinolone or amoxicillin/clavulanic acid or cephalosporin) and 4) outpatient management for those at “low risk”.

Results

198 patients were enrolled. 89 of them had severe sepsis/septic shock and 19 of these received appropriate antibiotic therapy within 90 minutes, while 42 of them had fluid replacement. 87 had blood taken for culture and 29 had blood lactate levels measured. Overall, only 6 (7%) of this group were managed according to the guidelines. Of the 108 patients who did not present with severe sepsis/septic shock, 38 (35%) were in the “high risk” category and 70 (65%) in the “low risk” one. In the high risk group, suitable antibiotic treatment was prescribed for 31 patients, treatment with G-CSF was initiated in 4 and 35 were admitted to the hospital. Of the low risk group, 4 patients received appropriate oral antibiotics (IV antibiotics having been prescribed in 59), G-CSF treatment was given to 12 patients and 6 were managed as outpatients. Overall, treatment conformed to the guidelines in 26/38 (68%) of the high risk group and 1/70 of the low risk patients. Management which complied with guidelines was associated with the absence of severe sepsis/septic shock (P = 0.0009) and with “high risk” on the MASCC index (P < 0.0001).

Conclusions

In this sample of patients presenting as an emergency with FN, management was usually inappropriate and signs of severity were Underestimated in the most severe cases.