ICD Therapy in Coronary Artery Disease

Abstract

25 years after the first coronary artery patient received an implantable cardioverter defibrillator (ICD), many randomized controlled trials on prophylactic ICD therapy have been conducted. Taken together, these trials allow an evidence-based approach to primary prevention of sudden cardiac death in patients after a myocardial infarction. Patients with chronic ischemic cardiomyopathy, a long history of heart failure, and an ejection fraction of ≤ 0.30 benefit from preventive device therapy and are thus candidates for prophylactic defibrillator implantation. For this purpose, a single-chamber device appears to be appropriate, since there have been no prospective studies showing convincing clinical benefit by adding an atrial lead. For similar patients who have additional intraventricular conduction delays, a biventricular ICD must be considered. However, this decision must be based on individual considerations until more data from prospective trials become available. Prophylactic ICD therapy should not be used in patients with recent myocardial infarction. There is convincing evidence that ICD benefit in coronary patients accrues after a considerable time having elapsed from the most recent infarct, presumably at least 6 months or perhaps longer.

Zusammenfassung

In den 25 Jahren, die seit der ersten erfolgreichen Implantation eines Defibrillators (ICD) bei einem Patienten mit koronarer Herzerkrankung vergangen sind, wurden zahlreiche prospektive, kontrollierte Studien zu unterschiedlichen Aspekten der prophylaktischen ICD-Therapie vorgelegt. In der Zusammenschau erlauben es die vorliegenden Befunde heute, Patienten nach Myokardinfarkt eine wirksame, evidenzbasierte, primärprophylaktische Therapie zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes anzubieten. Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, einer lange bestehenden Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 30% haben eine signifikant verbesserte Prognose durch den ICD zu erwarten und sollten daher einer ICD-Therapie zugeführt werden. Alle diesbezüglichen Studien wurden jedoch ausschließlich mit Einkammergeräten durchgeführt, so dass derzeit für das beschriebene Kollektiv keine generelle Indikation zur Implantation eines Zweikammer-ICD besteht. Bei Patienten mit zusätzlich bestehenden intraventrikulären Leitungsverzögerungen sollte aber die Implantation eines Dreikammergeräts zur biventrikulären Resynchronisationstherapie erwogen werden. Bis zum Vorliegen weiterer diesbezüglicher Studien kann die Indikation hierzu jedoch nur nach individueller Abwägung aller Aspekte gestellt werden. In der frühen Phase nach einem akuten Myokardinfarkt ist die primärprophylaktische ICD-Implantation nicht mit einem Überlebensvorteil verbunden. Unter Berücksichtigung der DINAMIT-Ergebnisse scheint sich das arrhythmogene Substrat nach einem Infarkt erst verzögert zu entwickeln. Eine Implantation innerhalb der ersten 4 Wochen nach Infarkt ist daher nicht sinnvoll, möglicherweise erstreckt sich dieser Zeitraum sogar über mehrere Monate.