FormalPara Zusammenfassung

Die Covid-19-Pandemie hat zu großen Veränderungen des medizinischen Versorgungsgeschehens geführt. Der Beitrag beschreibt einmal mehr die Auswirkungen der Pandemie auf das Leistungsgeschehen der Krankenhäuser. Des Weiteren werden die Charakteristika der Covid-19-Patienten in den ersten fünf Pandemiewellen miteinander verglichen und die Versorgungsstrukturen dargestellt. Es zeigen sich deutliche Fallzahlrückgänge während der Pandemiejahre 2020 bis 2022 im Vergleich zum Vorpandemiejahr 2019. Die Fallzahlrückgänge gehen einher mit einem durchschnittlichen Anstieg der Fallschwere, einer Konzentration auf operative Leistungen und einem Rückgang der durchschnittlichen Verweildauer. Zudem gibt es Unterschiede bei den Fallzahlrückgängen für die einzelnen Behandlungsanlässe. Die Sterblichkeit der stationären Covid-19-Patienten bleibt, insbesondere bei den beatmeten Patienten, während des gesamten Pandemieverlaufs sehr hoch. Jedoch zeigen sich in der fünften Pandemiewelle seltener schwere Verläufe.

The Covid-19 pandemic has led to major changes in inpatient care. The article describes the effects of the pandemic on the performance of hospitals. Furthermore, it compares the characteristics of the Covid-19 patients in the first five waves of the pandemic and the care structures are presented. There was a significant decrease in the number of inpatient cases during the pandemic years 2020 to 2022 compared to the pre-pandemic year 2019. The decrease in the number of cases is associated with an average increase in case severity, a decrease in the average length of stay and a shift to surgical interventions. There are also differences in the decline of inpatient cases between different indications. The mortality of Covid-19 inpatients remains very high throughout the pandemic, especially among patients with ventilation. However, severe courses are less frequent in the fifth wave of the pandemic.

1 Einführung

Die Covid-19-Pandemie hat zu großen Veränderungen des medizinischen Versorgungsgeschehens geführt. Anhand des wellenförmigen Verlaufs der Pandemie kann sie aktuell in neun Phasen eingeteilt werden (Abb. 19.1). Jede Pandemiewelle führte dazu, dass sich die Krankenhäuser wieder verstärkt auf die Versorgung der Covid-19-Patienten konzentrieren mussten, mit Personalproblemen aufgrund von Krankmeldungen zu kämpfen hatten und andere Behandlungen verschieben mussten. Insbesondere im Hinblick auf mögliche negative medizinische Konsequenzen für die Patienten sowie für das zu erwartende Leistungsspektrum nach der Pandemie, inklusive etwaiger Nachholeffekte, ist die Transparenz über genaue Entwicklungen wichtig.

Abb. 19.1
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Sieben-Tage-Inzidenz je 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner und Phaseneinteilung der Pandemie. a 7-Tage-Inzidenz, b Phaseneinteilung der Pandemie. Anmerkung: Beginn und Ende der Pandemiephasen aus Vereinfachungsgründen immer auf Monatsanfang/-ende gesetzt. (Quelle: RKI 2022a, b und eigene Berechnungen)

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Der vorliegende Beitrag analysiert daher die Fallzahlentwicklung im Krankenhaus während der Pandemie bis zum September 2022 und geht auf die Unterschiede bei verschiedenen Behandlungsanlässen ein. Dabei wird sowohl die Entwicklung im Jahresverlauf analysiert als auch ein differenzierterer Blick auf die einzelnen Pandemiewellen geworfen. Des Weiteren werden die Charakteristika der Covid-19-Patientinnen und -Patienten beschrieben und es wird aufgezeigt, wie sich die Covid-19-Fallzahlen auf die Krankenhäuser verteilen. Dieser Beitrag ist ein Update der Analysen von Mostert et al. (2021) und Karagiannidis et al. (2022).

2 Datengrundlage

Für die Analyse zu den Auswirkungen der Covid-19-Pandemie auf das stationäre Leistungsgeschehen werden die AOK-Abrechnungsdaten (§ 301 SGB V) genutzt. Rund ein Drittel der deutschen Bevölkerung ist bei der AOK versichert. Die Daten enthalten umfangreiche Informationen zum Krankenhausfall, wie zum Beispiel, Alter, Geschlecht, Aufnahme- und Entlassdatum, Diagnose- und Prozedurenkodes sowie das Institutskennzeichen (IK) des behandelnden Krankenhauses. Um die unterschiedlichen Entwicklungen in den Pandemiewellen abzubilden, werden die Patienten/Fälle anhand ihres Aufnahmedatums der entsprechenden Pandemiewelle zugeordnet (siehe hierzu Abb. 19.1b). Aufgrund der Aktualität der Daten kann zwischen offenen und abgeschlossenen Fällen unterschieden werden. Bei abgeschlossenen Fällen liegen bereits alle Informationen zum Krankenhausaufenthalt vor. Bei offenen Fällen sind die Informationen noch nicht vollständig, beispielsweise können noch die Diagnosen, das Entlassdatum oder weitere Informationen fehlen.

Aufbereitung für Analysen zur Entwicklung der Krankenhausfallzahlen

Bei den Auswertungen zur Entwicklung der Neuaufnahmen können sowohl abgeschlossene als auch offene Fälle in die Auswertung einbezogen werden.Footnote 1 Der Vorteil ist, dass unter Einbezug der offenen Fälle die Entwicklung bis zu einem aktuelleren Zeitpunkt betrachtet werden kann (bis November 2022). Bei den Auswertungen zur Entwicklung der Fallzahlen nach Behandlungsanlass werden alle Fälle mit einbezogen, für die bereits Diagnosen und Prozeduren vorliegen. Eine Auswertung ist hier bis September 2022 möglich. Hingegen können bei den Auswertungen nach DRG-Partition, DRG-Hauptdiagnosegruppen und PEPP-Strukturkategorien nur abgeschlossene Fälle einbezogen werden, da die Information zur DRG beziehungsweise zu PEPP erst mit der Schlussrechnung vorliegt. Entsprechend ist die Auswertung nur bis Juni 2022 möglich. Beim Vergleich der Leistungsmengen unterschiedlicher Jahre sollten die Fälle eigentlich nach dem gleichen Katalog gruppiert werden, um sicherzustellen, dass katalogbedingte Veränderungen die Ergebnisse nicht beeinflussen. Jedoch ist eine Überleitung mittels zertifiziertem Grouper nur für maximal zwei Jahre möglich und somit nicht mehr für das Jahr 2019 auf das Jahr 2022. Entsprechend wurde auf die Umgruppierung verzichtet und der Casemix beziehungsweise Daymix wie abgerechnet verwendet.Footnote 2 Aufgrund der niedrigen Katalogeffekte und damit geringen Unterschiede zwischen den Katalogen ist der Einfluss auf die Ergebnisse insgesamt als gering einzustufen.

Dadurch, dass nur Krankenhausfälle von AOK-Versicherten betrachtet werden können, kann es vereinzelt zu Abweichungen von bundesweiten Entwicklungen kommen. Effekte durch einen Versichertenzuwachs (für die Jahre 2019 bis 2022 lag der Zuwachs je Jahr zwischen 0,1 bis 0,8 %) und eine geringfügig veränderte Alters- und Geschlechtszusammensetzung der AOK-Population in den Jahren 2019 bis 2022 werden in den Auswertungen nicht berücksichtigt.

Aufbereitungen für Analysen zu den Covid-19-Patientinnen und -Patienten

Es werden alle Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die im Zeitraum vom 1. Februar 2020 bis 31. Mai 2022 im Krankenhaus aufgenommen wurden und für die der ICD-Kode U07.1! (Covid-19, Virus nachgewiesen) kodiert wurde. Mit der Omikron-Welle (seit Januar 2022) sank der Anteil der Patienten, die wegen Covid-19 behandelt werden mussten, an allen Patienten mit kodierter Covid-19-Diagnose deutlich. Dies ging folglich einher mit einem Anstieg der Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen im Krankenhaus, die „mit“ beziehungsweise „wegen“ Covid-19 behandelt wurden. Daher werden im Gegensatz zu bisherigen Veröffentlichungen (Mostert et al. 2021; Karagiannidis et al. 2022) in diesem Beitrag nur Patienten betrachtet, die vermeintlich wegen Covid-19 im Krankenhaus gelegen haben. Da die U07.1-Diagnose nicht als Hauptdiagnose in den Daten kodiert wird, kann in den Daten grundsätzlich nicht unterschieden werden, ob der Patient mit oder wegen Covid-19 im Krankenhaus war. Jedoch kann sich dem Tatbestand „wegen Covid-19 im Krankenhaus“ gut genähert werden, indem nur jene Patienten in die Analysen einbezogen werden, für die zusätzlich zur Covid-19-Diagnose eine für diese Erkrankung relevante Hauptdiagnose wie beispielsweise eine Viruspneumonie oder eine akute Infektion der Atemwege kodiert wurde.Footnote 3

Des Weiteren werden in die Analysen nur Patienten eingeschlossen, die mindestens 18 Jahre alt sind. Patienten mit direkter interhospitaler Verlegung – hier entspricht das Entlassungsdatum des einen Krankenhauses dem Aufnahmedatum des anderen Krankenhausens – werden zu einem Fall zusammengeführt. Patienten, die ein weiteres Mal mit einer Covid-19-Diagnose im Krankenhaus aufgenommen wurden, werden von der Analyse ausgeschlossen, da es sich hier um Wiederaufnahmen handeln kann.

Zusätzlich erfolgt eine Unterscheidung der Patienten ohne und mit Beatmung. Bei den Beatmungsverfahren wird zwischen einer invasiven Beatmung (OPS-Kodes 8-701, 8-704, 5-311, 5-312) und einer nicht-invasiven Beatmung (OPS-Kode 8-706) unterschieden. Wenn die Beatmung länger als sechs Stunden erfolgte, werden die Patienten entsprechend in drei Gruppen eingeteilt: (i) Patienten mit ausschließlich invasiver BeatmungFootnote 4, (ii) Patienten mit ausschließlich nicht-invasiver Beatmung und (iii) Patienten, die zunächst eine nicht-invasive, gefolgt von einer invasiven Beatmung erhalten haben.

Anders als in den Analysen für die Patientencharakteristika werden für die Analysen der beteiligten Krankenhäuser an der Covid-19-Versorgung alle Covid-19-Fälle einzeln betrachtet, um das Gesamtversorgungsgeschehen abzubilden. Fälle mit Verlegungen werden nicht zusammengefasst.

3 Entwicklung der Krankenhausfallzahlen

3.1 Fallzahlentwicklung insgesamt

Um die Auswirkungen der Covid-19-Pandemie auf die Fallzahlen im Krankenhaus zu betrachten, werden die Fallzahlen der Pandemiejahre 2020 bis 2022 denen des Jahres 2019 nach Aufnahmemonat gegenübergestellt (Abb. 19.2). In den beiden Monaten vor Pandemieausbruch – Januar und Februar 2020 – sind nur leichte Rückgänge bei den Fallzahlen im Vergleich zu 2019 zu verzeichnen. In der ersten Pandemiewelle kam es zu den stärksten Einbrüchen der Fallzahlen während der ganzen Pandemie. Im April 2020 lag der Rückgang bei −35 % in der Somatik. In den folgenden Pandemiewellen waren die Fallzahlrückgänge trotz höherer Infektionszahlen nicht mehr ganz so hoch. Bei den psychiatrischen Behandlungen war der Fallzahlrückgang immer etwas weniger stark ausgeprägt als bei den somatischen Behandlungen.

Abb. 19.2
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Vergleich der Fallzahlen nach Aufnahmemonat von 2020 bis 2022 mit 2019, Veränderung in %. Anmerkung: * 7. PW noch nicht vollständig. Aufgrund unterschiedlicher Anzahl von Wochenenden oder Feiertagen können einige Monate etwas fallzahlschwächer/-stärker sein als der Vergleichsmonat. Offene und abgeschlossene vollstationäre Krankenhausfälle nach Somatik und Psychiatrie. Vergleich Fälle im Aufnahmemonat 2020 bis 2022 mit entsprechendem Monat 2019. Dargestellt wird Veränderung in %. PW Pandemiewelle

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In den Sommermonaten 2020 und 2021 lagen die Fallzahlrückgänge in der Somatik jeweils nur bei −8 %. Entsprechend führten die niedrigeren Infektionszahlen auch zu einer Normalisierung der Lage in den Krankenhäusern. Jedoch wurde auch hier nie das Niveau der Fallzahlen des Jahres 2019 erreicht. Im Sommer 2022 herrschte gerade die sechste Pandemiewelle; entsprechend lag der Fallzahlrückgang höher als in den Sommern zuvor (−12 %).

In der Gesamtjahresbetrachtung zeigen sich in der Somatik und in der Psychiatrie ähnliche Fallzahlrückgänge für die Jahre 2020 und 2021 (Abb. 19.3). In der Somatik ist der Fallzahlrückgang 2021 nur leicht höher. Jedoch gab es im Jahr 2020 auch noch zwei pandemiefreie Monate. Im Jahr 2022 scheint sich der Fallzahlrückgang gegenüber 2019 noch einmal verstärkt zu haben.

Abb. 19.3
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Vergleich der Fallzahlen von 2020 bis 2022 mit 2019, Veränderung in %. Anmerkung: Offene und abgeschlossene vollstationäre Krankenhausfälle nach Somatik und Psychiatrie nach Aufnahmejahr

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3.2 Fallzahlentwicklung nach DRG-Partitionen, DRG-Hauptdiagnosegruppen (MDC) und PEPP-Strukturkategorien

Die sinkenden Fallzahlen in den Pandemiejahren ziehen Verschiebungen im Leistungsspektrum nach sich. Tab. 19.1 stellt die Veränderungen der DRG-Fallzahlen, des aG-DRG-Casemixindex (durchschnittliche Fallschwere, CMI) und der Belegungstage für die nach DRG abgerechneten Fälle insgesamt, nach DRG-Partition und nach Hauptdiagnosegruppe (MDC) während der Pandemiejahre im Vergleich mit 2019 dar. So sank die DRG-Fallzahl im Jahr 2020 im Vergleich zum Jahr 2019 um 13 %. Jedoch sank die Summe der abgerechneten aG-DRG-Casemixpunkte nicht ganz so stark; entsprechend stieg der CMI um 3 %. Es wurden folglich schwerere Fälle im Krankenhaus behandelt. Diese Entwicklung zeigte sich auch in den folgenden Pandemiejahren 2021 und 2022. Dagegen ist der Rückgang der Belegungstage noch etwas höher als der Fallzahlrückgang. Entsprechend sank die durchschnittliche Verweildauer leicht. Innerhalb der DRG-Partitionen zeigt sich, dass die Fallzahlen der operativen Fallpauschalen weniger stark sanken als die der medizinischen und anderen Fallpauschalen. Entsprechend stieg der Anteil der Fälle mit operativen Fallpauschalen an DRG-Fällen im Zeitverlauf von 33,7 % im Jahr 2019 auf 35,6 % im Jahr 2022 an.

Tab. 19.1 Fallzahlen, aG-DRG-CMI und Belegungstage je DRG-Partition und MDC
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In allen somatischen Hauptdiagnosegruppen (MDC) gab es Fallzahlrückgänge in den Pandemiejahren gegenüber dem Jahr 2019; jedoch fielen diese unterschiedlich stark aus. Die geringsten Fallzahlveränderungen wiesen die MDC 15 (Neugeborene), die MDC 17 (Hämatologische und solide Neubildungen) und die MDC 14 (Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett) auf. Die stärksten Fallzahlrückgänge sind bei der MDC 3 (Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich), der MDC 18 (Infektiöse und parasitäre Krankheiten), der MDC 19 (Psychiatrische Krankheiten und Störungen) und der MDC 20 (Alkohol- und Drogengebrauch) zu beobachten. Zu den MDC-Gruppen mit dem stärksten Anstieg der Fallschwere (CMI) zählen u. a. die MDC 3 und die MDC 20. Der starke Fallzahlrückgang dieser MDCs geht entsprechend damit einher, dass die schwereren Fälle im Krankenhaus behandelt wurden. Dagegen sank der CMI u. a. in der MDC 19 (Psychiatrische Krankheiten und Störungen), der MDC 18 (Infektiöse und parasitäre Krankheiten) und der MDC 15 (Neugeborene).

Auch im psychiatrischen Bereich sanken die Fallzahlen in den Pandemiejahren bei gleichzeitigem Anstieg der Tagesfallschwere (Day-Mix-Index, DMI) (Tab. 19.2). Der stärkste Fallzahlrückgang ist im Jahr 2020 in der Strukturkategorie „Psychosomatik“ zu verzeichnen. In den Jahr 2021 und 2022 (bis Juni) wies dann die Strukturkategorie „Psychiatrie“ die stärksten Fallzahlrückgänge auf. In der Strukturkategorie „Kinder- und Jugendpsychiatrie“ sind im Vergleich zu den anderen beiden Kategorien die schwächsten Fallzahlrückgänge zu beobachten. In den Jahren 2021 und 2022 lagen die Fallzahlen hier nur noch leicht über beziehungsweise leicht unterhalb des 2019er-Niveaus. Während die Strukturkategorien „Psychiatrie“ und „Kinder- und Jugendpsychiatrie“ in den Pandemiejahren einen Anstieg des durchschnittlichen DMI verzeichneten, sank dieser in der „Psychosomatik“.

Tab. 19.2 Fallzahlen, Fallschwere und Belegungstage nach Strukturkategorie (psychiatrische Leistungen, PEPP)
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3.3 Fallzahlentwicklung nach Behandlungsanlass

Entwicklung nach Pandemiewellen

Bei den Behandlungsanlässen zeigen sich teilweise unterschiedliche Fallzahlentwicklungen während der Pandemie. Tab. 19.3 stellt die Fallzahlveränderung ausgewählter Behandlungsanlässe während der verschiedenen Pandemieabschnitte im Vergleich mit den entsprechenden Zeiträumen des Jahres 2019 dar.

Tab. 19.3 Vergleich der Fallzahlen nach Behandlungsanlass von 2020 bis 2022 mit 2019, Veränderung in %
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Die Zahl der Herzinfarkt- und Schlaganfallbehandlungen, beides typische Notfallleistungen, sank in den Pandemiewellen immer um bis zu −13 % beziehungsweise −12 %. In der ersten Pandemiewelle waren die Rückgänge noch etwas stärker. Die Rückgänge waren bei den leichteren Infarkten (Nicht-ST-Hebungsinfarkt – NSTEMI) und Schlaganfällen (transitorische ischämische Attacke, TIA) stärker ausgeprägt als bei den schweren Fällen (ST-Hebungsinfarkt – STEMI, Hirninfarkt/-blutung). Nur in den Sommermonaten der Jahre 2020 und 2021 erreichten die Fallzahlen fast das Niveau des Vorpandemiejahres. Hingegen ist der Fallzahlrückgang im Sommer 2022 (sechste Pandemiewelle) genauso stark wie in den vorangegangenen Pandemiewellen. Im Gegensatz zu den Herzinfarkt- und Schlaganfallbehandlungen wiesen Operationen der Hüftfrakturen, bei denen es sich ebenfalls um dringliche Eingriffe handelt, während des gesamten Pandemieverlaufs ähnliche Fallzahlen wie im Jahr 2019 auf.

Bei der operativen Entfernung von Brustkrebs und Darmkrebs zeigten sich in der ersten Pandemiewelle Rückgänge von −10 % beziehungsweise −17 %. Bei den Brustkrebsoperationen kam es im weiteren Pandemieverlauf zu einer Normalisierung der Fallzahlen; die Fallzahlen näherten sich dem Niveau des Jahres 2019 an. Hingegen kam es bei den Darmkrebsoperationen in jeder Pandemiewelle wieder zu starken Fallzahlrückgängen.

Bei den planbaren Operationen zeigten sich insbesondere in der ersten Pandemiewelle Fallzahlrückgänge von über −40 %. Bei den Mandelentfernungen blieben die Fallzahlrückgänge auch im weiteren Pandemieverlauf auf einem sehr hohen Niveau. Dies hängt zum einen damit zusammen, dass ambulante Ärzte seltener aufgesucht worden sind (Windfuhr und Günster 2022). Zum anderen können die Hygieneregeln während der Pandemie das Auftreten von Mandelentzündungen verringert haben. Bei den Hüftprothesenimplantationen bei Arthrose verringerten sich die Fallzahlrückgänge nach der ersten Pandemiewelle. In den Sommermonaten kam es hier trotz der sechsten Pandemiewelle sogar zu Fallzahlsteigerungen gegenüber 2019. Bei den Gebärmutterentfernungen bei gutartiger Neubildung lagen die Fallzahlrückgänge in den weiteren Pandemiewellen bei bis zu −24 %.

Bei den ambulant-sensitiven Behandlungen kam es zu den stärksten Fallzahlrückgängen über den gesamten Pandemieverlauf hinweg. Dies sind Behandlungsanlässe, die bei einer frühzeitigen und effektiven ambulanten Behandlung oft keiner Krankenhausbehandlung bedürfen. In der sechsten Pandemiewelle lagen die Fallzahlrückgänge für Bluthochdruckbehandlungen bei −34 %, für Rückenschmerzbehandlungen bei −33 % und für Diabetesbehandlungen bei −20 %. Aufgrund der anhaltend hohen Fallzahlrückgänge handelt es sich hier vermutlich nicht um vorübergehende Pandemieeffekte.

Entwicklung im Jahresvergleich

Die Pandemiejahre 2020 bis 2022Footnote 5 weisen ähnliche Fallzahlen auf, mit leicht sinkender Tendenz (Tab. 19.3, Vergleich der Fallzahlen jahresweise). Im Jahr 2022 (bis September) scheinen bei den Notfallbehandlungen noch einmal etwas weniger Fälle behandelt worden zu sein als im Jahr 2021. Ebenso sank nochmal die Anzahl an operativen Entfernungen von Darmkrebs. Hingegen erreichten die Hüftprothesenimplantationen im Jahr 2022 das 2019er Niveau. Die Behandlungen bei Bluthochdruck nahmen in den Jahren 2020 bis 2022 stetig weiter ab. Die Mandeloperationen und die Behandlung bei COPD haben im Jahr 2021 gegenüber 2020 noch einmal abgenommen; wiesen dann im Jahr 2022 im Vergleich zu 2021 jedoch wieder steigende Fallzahlen auf. Es bleibt noch abzuwarten, wie sich die Monate Oktober bis Dezember des Jahres 2022 im Ergebnis darstellen.

4 Charakteristika und Versorgungsstrukturen der Covid-19-Patientinnen und -Patienten

4.1 Charakteristika der Covid-19-Patientinnen und -Patienten

Die Charakteristika der Covid-19-Patientinnen und -Patienten nach Pandemiewellen werden in Tab. 19.4 dargestellt. Insgesamt zeigen sich keine starken Unterschiede zwischen den Pandemiewellen. Auffallend ist das mit 62 Jahren niedrigere Durchschnittsalter in der dritten Pandemiewelle. In den ersten beiden Pandemiewellen lag es noch bei 68 beziehungsweise 70 Jahren, in der fünften Pandemiewelle sogar bei 71 Jahren. Insgesamt zeigen sich in der fünften Pandemiewelle seltener schwere Verläufe: Der Anteil der beatmeten Patienten sank von zuvor 20 % auf 11 %. Auch die Sterblichkeit sank in der fünften Pandemiewelle auf 17 %. In der dritten Pandemiewelle lag diese auch schon einmal bei diesem Wert. Hier war jedoch das niedrige Durchschnittsalter der Behandelten der Grund für die geringere Sterblichkeit.

Tab. 19.4 Charakteristika der Covid-19-Patientinnen und -Patienten nach Pandemiewelle
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Tab. 19.5 stellt die Charakteristika der Covid-19-Patienten mit Beatmung dar. Bei den beatmeten Patienten bleibt die Sterblichkeit unverändert hoch und lag in der fünften Pandemiewelle bei 52 %. Von den beatmeten Patienten sind 62 % (fünfte Pandemiewelle) Männer. Auffallend ist die kontinuierlich abnehmende Beatmungsdauer. Lag diese in der ersten Pandemiewelle noch bei durchschnittlich 18 Tagen, sind es in der fünften Pandemiewelle nur noch 11 Tage. Auch der Anteil der Patienten, die eine ECMO erhalten, sank in der fünften Pandemiewelle auf 5 %. In der ersten Pandemiewelle wurden noch 76 % der Patienten primär invasiv beatmet. Dieser Anteil lag in den folgenden Pandemiewellen immer unterhalb von 35 %. Der Anteil der Patienten mit nicht-invasiver Beatmung stieg entsprechend von 8 % auf 34 %. Jedoch stieg auch der Anteil der Patienten mit einer nicht-invasiven Beatmung gefolgt von einer invasiven Beatmung. Dieser Anteil lag zeitweise bei 30 % (dritte und vierte Pandemiewelle). In der fünften Pandemiewelle lag dieser Anteil jedoch nur noch bei 19 %. In der fünften Pandemiewelle stieg auch der Anteil der Patienten, die nur bis zu sechs Stunden beatmet werden, auf 11 %. Bei diesen handelt es sich hauptsächlich um Patienten mit einer nicht-invasiven Beatmung.

Tab. 19.5 Charakteristika der Covid-19-Patientinnen und -Patienten mit Beatmung nach Pandemiewelle
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4.2 Stationäre Covid-19-Versorgungsstrukturen

Insgesamt waren im bisherigen Verlauf der Pandemie 1.134 Krankenhäuser an der Versorgung von Covid-19-Fällen beteiligt. Die Verteilung der Krankenhäuser nach ihrer Covid-19-Fallzahl ist in Abb. 19.4 dargestellt. Die Krankenhäuser werden dafür anhand ihrer Fallzahl in Quartile eingeteilt. 50 % der Krankenhäuser behandeln demnach 84 % der Covid-19-Fälle und die anderen 50 % entsprechend nur 16 % der Covid-19-Fälle. Es zeigt sich somit, dass die Behandlung häufig bereits in den größeren Krankenhäusern erfolgt. Jedoch werden 16 % der Fälle in Krankenhäusern behandelt, die nur sehr wenige Covid-19-Patientinnen und -Patienten behandeln. Bei den beatmeten Patienten ist eine ähnliche Verteilung der Krankenhäuser zu beobachten (ohne Abbildung). Der Anteil der versorgten Patienten der 50 % fallzahlstärksten Krankenhäuser sank in den Pandemiejahren von 85 % im Jahr 2020 auf 79 % im Jahr 2022 (nur bis Mai 2022). Gleichzeitig sank auch die Anzahl der beteiligten Krankenhäuser (IK) von 1.076 auf 1.050.

Abb. 19.4
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Verteilung der Krankenhäuser nach Covid-19-Fallzahl. Anmerkung: In Klammern ist der Anteil in % der Krankenhäuser beziehungsweise der Fälle dargestellt. Ein Krankenhaus im 4. Quartil mit mehr als 1.500 Fällen nicht dargestellt

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5 Diskussion und Schlussfolgerungen

Die Covid-19-Pandemie hält nun seit drei Jahren an. In den Krankenhäusern hat sie große Veränderungen nach sich gezogen. Zum einen gab es zum ersten Mal seit sehr langer Zeit ein neues, hochansteckendes Erkrankungsbild, das unbekannt war, breite Teile der Bevölkerung betroffen hat und hohe Schutzmaßnahmen erforderte. Zum anderen hatte die Pandemie auch Einfluss auf die nicht von Covid-19 betroffenen Patientinnen und Patienten und auf den Krankenstand des Personals. Insbesondere die Intensivstationen arbeiteten an ihren Belastungsgrenzen, da stationäre Covid-19-Patienten häufig einen schweren Krankheitsverlauf haben, der eine Beatmung erforderlich macht (Karagiannidis et al. 2022). Der vorliegende Beitrag gibt einen zusammenfassenden Überblick über die Entwicklung der akutstationären Krankenhausversorgung in den Pandemiejahren 2020 bis 2022 im Vergleich zum Vorpandemiejahr 2019. Des Weiteren wird auf die Charakteristika der Covid-19-Patienten eingegangen.

Auch im Jahr 2022, dem dritten Jahr der Pandemie, wurden in den Krankenhäusern deutlich weniger Leistungen erbracht als vor der Pandemie. Der Rückgang somatischer Fälle lag in den ersten elf Monaten des Jahres 2022 im Vergleich zu 2019 bei −15 %. Damit fiel er noch etwas deutlicher aus als in den beiden ersten Pandemiejahren. In der Psychiatrie wurde mit −11 % der durchschnittliche Rückgang aus den beiden Vorjahren erreicht. Die Fallzahlrückgänge gehen einher mit einem durchschnittlichen Anstieg der Fallschwere. Zudem zeigt sich auf Basis der DRG-Partitionen, dass medizinische und nicht-operative sonstige Behandlungen stärker zurückgehen als operative Behandlungen. Bei den psychiatrischen Strukturkategorien war in der „Kinder- und Jugendpsychiatrie“ in den Jahren 2021 und 2022 (bis Juni) eher eine Normalisierung der Fallzahlen im Vergleich zu 2019 zu beobachten. In den Strukturkategorien „Psychiatrie“ und „Psychosomatik“ bleiben die Fallzahlen deutlicher unterhalb des 2019er-Niveaus.

Bei den Fallzahlrückgängen für die einzelnen Behandlungsanlässe gab es deutliche Unterschiede: Bei einigen gab es kaum Veränderungen zum Jahr 2019, wie bei Operationen bei Brustkrebs und Hüftfrakturen. Bei den Notfallbehandlungen Herzinfarkt und Schlaganfall kam es vor allem während der sechs Pandemiewellen immer wieder zu ähnlich hohen Fallzahlrückgängen, die weiterhin Fragen aufwerfen. Die Fallzahlrückgänge sind jeweils höher bei den leichteren Infarkten und Schlaganfällen als bei den schweren Fällen (siehe auch Drogan et al. 2022). Das deutet auch daraufhin, dass insbesondere Patienten mit milderen Symptomen nicht ins Krankenhaus gekommen sind. Die genauen Ursachen für diese Fallzahlrückgänge bleiben weiter unbekannt. Der essenzielle Appell an die Bevölkerung, dass bei Anzeichen eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls nicht gezögert und der Notruf gewählt werden sollte, bleibt bestehen. Auch der anhaltende Fallzahlrückgang bei den Darmkrebsoperationen wirft Fragen auf. Zu vermuten ist hier, dass der Rückgang mit einer reduzierten vorgelagerten Diagnostik im ambulanten Bereich zusammenhängt. Alarmierend ist hier insbesondere der anhaltende Rückgang.

Die stärksten Fallzahlrückgänge verzeichneten auch im Jahr 2022 die ambulant-sensitiven Behandlungen. Da es sich hier um Krankenhausbehandlungen handelt, die bei einer frühzeitigen und effektiven ambulanten Behandlung keiner stationären Behandlung bedürfen, ist ein Fallzahlrückgang hier sogar angezeigt gewesen. Voraussetzung ist allerdings eine entsprechende ambulante Versorgung der Patienten. Es besteht weiterer Forschungsbedarf, um herauszufinden, inwieweit diese stattfindet. Bei der anstehendenden Krankenhausreform sollte weiter die Ambulantisierung gestärkt werden, sodass Krankenhäuser mehr Zeit für die Akutpatienten haben.

Die Fallzahleinbrüche korrelieren stark mit dem Infektionsgeschehen. Dennoch sind die Gründe für die Rückgänge unterschiedlicher Natur. In der ersten Pandemiewelle waren alle Krankenhäuser dazu angehalten, alle planbaren Aufnahmen und Eingriffe zu verschieben, soweit dies medizinisch vertretbar erschien (Bundesregierung 2020). Solch eine Aufforderung gab es während der folgenden Pandemiephasen nicht mehr. Die Fallzahlrückgänge waren entsprechend auch nicht mehr ganz so ausgeprägt, obwohl die Covid-19-Infektionszahlen und Covid-19-Fallzahlen in den Krankenhäusern deutlich über denen der ersten Pandemiewelle lagen. Dennoch lagen die Gesamtfallzahlen weiterhin deutlich unter dem 2019er-Niveau. Zum einen sind dafür die Behandlungen der Covid-19-Patienten verantwortlich. Da es sich um ein hochansteckendes Krankheitsbild handelt, müssen sowohl in der Somatik als auch in der Psychiatrie mit Covid-19-infizierte Patienten isoliert behandelt werden; entsprechend stehen weniger Betten für andere Patienten zur Verfügung. In der Somatik binden zusätzlich die Patienten Ressourcen, die wegen ihrer Infektion behandelt werden müssen. Folglich sind die Rückgänge in der Somatik auch etwas deutlicher ausgeprägt als in der Psychiatrie. Zum anderen können ein verändertes Einweiserverhalten sowie ein verändertes Patientenverhalten eine Rolle gespielt haben. Darüber hinaus ist nicht auszuschließen, dass auch ökonomische Anreize relevant waren: Zwar wurden die Möglichkeiten zum Bezug von Freihaltepauschalen und Versorgungszuschlägen im Verlauf der Pandemie auf bestimmte Krankenhäuser begrenzt und auch der pandemiebedingte Erlösausgleich (Corona-Ausgleich) wurde für die Jahre 2021 und 2022 aus Krankenhaussicht weniger lukrativ ausgestaltet (BAS 2022; GKV-Spitzenverband et al. 2021, 2022). Dennoch wurden auch die Fallerlöse aller Krankenhäuser aus 2022 auf Basis der Fallerlöse aus 2019 zu einem hohen Anteil gesichert. Dass sich ausgerechnet die Fallzahlen der als lukrativ geltenden Hüftoperationen am ehesten zeitweise normalisierten, spricht zumindest für eine teilweise ökonomische Ausrichtung des Leistungsportfolios.

Eine weitere Ursache für die Fallzahleinbrüche ist sicherlich der hohe Krankenstand des Personals (Deutsches Ärzteblatt 2022). Das zeigt auch die fünfte Pandemiewelle (Omikron), die bisher die höchsten Infektionszahlen verzeichnete, wenn auch mit einem milderen Krankheitsverlauf. Dies führte zu erheblichen Personalausfällen bei den Krankenhäusern, da sich auch das Krankenhauspersonal verstärkt infizierte; entsprechend ist hier die Hauptursache für die anhaltend deutlichen Fallzahlrückgänge des Jahres 2022 zu vermuten. Auch zum Jahresende 2022 reißen die Meldungen über den hohen Krankenstand des Personals und verschobene Operationen nicht ab (Tagesschau 2022; Tagesspiegel 2022). Neben der Covid-19-Pandemie spielen hier aber auch andere Infektionskrankheiten wie die Influenza- und RS-Virus-Infektionen eine Rolle, die zum einen zu einem erhöhten Fallzahlaufkommen und zum anderen zu einem hohen Krankenstand beim Personal führen.

Dass es sich bei Covid-19 weiter um eine sehr schwere Erkrankung handelt, verdeutlichen die hohen Sterblichkeitsraten der stationär behandelten Patienten. Aufgrund der hohen Komorbidität und der komplexen Behandlung, die insbesondere bei einer Beatmung erforderlich ist, sollten diese Patienten an den besten ausgestatteten Krankenhäusern behandelt werden. Eine Konzentration in der Versorgung tritt bereits auf; so werden rund 60 % der Patienten in 284 (von 1.134) Krankenhäusern behandelt. Konträr dazu behandeln 568 Krankenhäuser nur 16 % der Patienten. Somit verteilen sich relativ wenige Patienten auf sehr viele Krankenhäuser, die dann nur wenig Erfahrung in der Behandlung dieser Patienten sammeln können. Hier setzen die neuen Pläne für eine Krankenhausreform an (Regierungskommission 2022): Krankenhäuser sollen Patienten nur noch behandeln, wenn dafür die notwendigen Strukturvoraussetzungen erfüllt werden. Durch die von der Expertenkommission in Verbindung mit der einzuführenden Vorhaltefinanzierung vorgeschlagene Krankenhausstrukturreform wird das Ziel verfolgt, dass sich die Leistungen auf weniger Krankenhäuser verteilen und entsprechend eine Leistungskonzentration auf gut ausgestattete Krankenhäuser stattfindet. Darüber hinaus ist ein Ausbau von Versorgungskonzepten wie beispielsweise dem KleeblattkonzeptFootnote 6 angezeigt (Gräsner et al. 2020), die im Falle einer erneuten (Covid-19-)Pandemiewelle zum Tragen kommen.

Ob, in welcher Höhe und mit welcher Qualität Nachholeffekte nach der Pandemie zu verzeichnen sein werden beziehungsweise ob das Fallzahlniveau aus 2019 wieder erreicht wird, hängt zum einen davon ab, um welche Indikation es sich handelt und welche Ursache für den Fallzahlrückgang hauptverantwortlich waren. Zum anderen spielen politische Regelungen zum Vergütungssystem und die Nutzung des Ambulantisierungspotenzials eine Rolle. Es ist dringend erforderlich, Anreize zu schaffen, beispielsweise notwendige Krebsvorsorgebehandlungen wiederaufzunehmen und verschobene, aber medizinisch notwendige Leistungen nachzuholen. Dabei ist es auch unabdingbar, dass diese Leistungen auf Krankenhäuser konzentriert werden, die die erforderliche Qualität aufweisen.

In dieser Hinsicht bietet die Pandemie die Chance hin zu einem Leistungsgeschehen in deutschen Krankenhäusern, das sich auf Leistungen begrenzt, die wirklich eine stationäre Behandlung erfordern und die flächendeckend bei hoher Qualität erbracht werden. Der Vorschlag der Regierungskommission, bei der Einführung von Vorhaltepauschalen auf dem Leistungsniveau der Jahre 2022 und 2023 aufzusetzen und sich bei der Vergabe von Versorgungsaufträgen unter anderem auf Krankenhäuser mit einer guten Ausstattung zu konzentrieren, ist daher zu begrüßen.

Die größte Bindung von Ressourcen durch Patientinnen und Patienten, die wegen Corona behandelt werden müssen, scheint gegen Ende des Jahres 2022 (vorerst) vorbei zu sein. Andere Ursachen für geringe Fallzahlen, beispielsweise Personalengpässe, bleiben bestehen. Das auch im dritten Pandemiejahr anhaltend reduzierte Mengenniveau im Vergleich zu vor der Pandemie wirft weiterhin viele Fragen und weiteren Forschungsbedarf auf. Politische Reformen mit den Zielen einer qualitativ hochwertigen Versorgung, reduzierten ökonomischen Anreizen zur Mengenausweitung und einer besseren Verteilung von knappen Ressourcen beziehungsweise eine stärkeren Ambulantisierung sind daher unabdingbar.