Zusammenfassung
Im Mittelpunkt des vorliegenden Beitrages steht die Frage nach einem Zusammenhang zwischen der Einführung des DRG-Systems und dem in den Jahren 2002 bis 2007 erfolgten Stellenabbau sowie der seit langem anhaltenden Unterbesetzung im Pflegedienst der Allgemeinkrankenhäuser. Der Beitrag beginnt mit einer Rekonstruktion der Entwicklung seit Ende der 1980er Jahre, damit auch der Ausgangsstand vor Einführung des DRG-Systems einbezogen wird. Dies ist insofern notwendig, weil das DRG-System ausgehend von einer bereits seit längerem bestehenden Unterbesetzung eingeführt wurde. Die Analyse der Auswirkungen des DRG-Systems beginnt mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes im Jahr 2002. Zunächst wird die Entwicklung nachgezeichnet, und daran anschließend wird herausgearbeitet, welche Konstruktionselemente des DRG-Systems den Stellenabbau der Jahre 2002 bis 2007 verursacht haben und warum innerhalb des DRG-Systems die Beseitigung der seit langem bestehenden Unterbesetzung nicht möglich ist. Der Beitrag schließt mit der These, dass eine durchgreifende und nachhaltige Verbesserung der Personalsituation im Pflegedienst der Krankenhäuser erst nach einem Ausstieg aus dem DRG-System erfolgen kann.
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Notes
- 1.
In einem Teil der internationalen wie auch nationalen Diskussion wird die Existenz eines Zusammenhanges zwischen Personalbesetzung und Patientengesundheit bestritten oder wird die Aussagekraft der vorliegenden internationalen Studien in Zweifel gezogen. Für Deutschland gibt es bislang nur wenige nationale Studien zu diesem Thema, bei denen es sich nur um sogenannte Sekundärdatenanalysen handelt, die zudem von mangelhafter methodischer Qualität sind. Auf die kontroverse Diskussion und die vorliegenden Studien wird in diesem Beitrag nicht eingegangen, dies ist an anderer Stelle bereits ausführlich erfolgt (Simon 2017).
- 2.
Der Sachverständigenrat befasste sich in einem Gutachten 1991 unter dem Leitbegriff ‚Pflegenotstand‘ ausführlich mit der Entwicklung und widmete ihr ein eigenes Kapitel, in dem er insbesondere eine deutliche Verbesserung der Personalausstattung forderte (SVRKAiG 1991, 152–162).
- 3.
- 4.
Mit ‚Scharfschaltung‘ wurde in der Fachdiskussion der Zeitpunkt bezeichnet, an dem aus der Abrechnung von DRG-Fallpauschalen Verluste und Gewinne entstehen konnten. Dieser Zeitpunkt wurde durch das Fallpauschalengesetz schließlich auf den 01.01.2005 festgesetzt.
- 5.
Die für die Ausgestaltung des DRG-Systems zuständigen Beamten des BMG gingen davon aus, das DRG-System werde zu „Budgetkorrekturen führen, die im Einzelfall Größenordnungen von 10, 20 oder mehr Prozent erreichen können“ (Baum und Tuschen 2000, S. 451).
- 6.
Bei diesen Zahlen ist zu bedenken, dass es sich um Werte für alle Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland handelt. Es ist davon auszugehen, dass der Stellenabbau nicht überall und in gleichem Maße erfolgte und dass es zum Teil deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Krankenhäusern gab und gibt. Und auch wenn die Zahl für Deutschland seit 2008 kontinuierlich gestiegen ist, so schließt dies nicht aus, dass es in einem Teil der Kliniken weiterhin Stellenabbau gab und auch gegenwärtig noch gibt.
- 7.
Diese Zahlen ergeben sich aus einem Vergleich der Entwicklung der Zahl der Kranken- und Kinderkrankenpflegekräfte in Krankenhäusern, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Da Kranken- und Kinderkrankenpflegekräfte nicht in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen ausgebildet werden, sondern fast ausschließlich in Krankenhäusern, lässt sich aus dem Zuwachs der Zahl dieser Beschäftigten in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen auf entsprechende Wanderungsbewegungen schließen.
- 8.
Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS).
- 9.
Dieses Ergebnis wurde nicht breit veröffentlicht. Die GKV-Spitzenverbände teilten es ihren jeweiligen Mitgliedskassen nur in einem internen Papier zur Vorbereitung der im Herbst 1993 anstehenden Budgetverhandlungen mit. Publik wurde das Ergebnis nur dadurch, dass die DKG dieses interne Papier in Heft 12/1993 ihrer Zeitschrift „Das Krankenhaus“ veröffentlichte. Es sei hier noch darauf hingewiesen, dass die GKV-Spitzenverbände ihren Mitgliedskassen empfahlen, die von den Krankenhäusern vorgelegten PPR-Ergebnisse nicht anzuzweifeln oder durch den MDK überprüfen zu lassen, weil es keine Anhaltspunkte für systematische fehlerhafte Patienteneinstufungen gab. Insofern gingen die GKV-Spitzenverbände offensichtlich davon aus, dass der ermittelte Wert von mehr als 20 % Personalmehrbedarf auf validen Daten basierte.
- 10.
Bei diesen Berechnungen wird das Ergebnis der GKV-Hochrechnung „mehr als 20 %“ auf 20 % reduziert, da in dem internen Papier der GKV-Spitzenverbände nur von ‚mehr als‘ die Rede ist, ohne genauere Angabe, wie viel ‚mehr‘ es war.
- 11.
Die unterschiedlichen Ausgangsjahre resultieren daraus, dass in der Krankenhausstatistik nicht für alle Kennzahlen Daten ab dem Jahr 1993 verfügbar sind.
- 12.
Daten zur Zahl dieser Fälle liegen erst ab dem Jahr 2002 vor.
- 13.
Zwar wurde die PPR zum 01.01.1997 als Grundlage für die Budgetverhandlungen aufgehoben, sie wird seitdem aber von einer Vielzahl Kliniken weiterhin für interne Zwecke, vor allem der Personaleinsatzplanung, weiterhin angewendet. Zudem gibt das DRG-Kalkulationshandbuch den Einsatz der PPR bei der Ermittlung der Personalkosten des Pflegedienstes auf Normalstationen auch heute noch als Standardinstrument vor (InEK 2016).
- 14.
Ein anderes Verfahren darf nur nach vorheriger Genehmigung durch das InEK eingesetzt werden.
- 15.
Version 2.0 des Kalkulationshandbuches gab die Division aller PPR-Minuten des Krankenhauses durch die Gesamtpersonalkosten vor, ab Version 3.0 waren die PPR-Minuten und Personalkosten der einzelnen Station zu verwenden. Hier wird das Verfahren gemäß Version 2.0 vorgestellt, weil es Grundlage für die Kalkulation der DRG-Versionen 2005 bis 2009 war.
- 16.
Dabei ist unerheblich, ob es sich um die Gesamtpersonalkosten je Krankenhaus oder je Station handelt.
- 17.
InEK: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Es ist für die Durchführung der jährlichen DRG-Kalkulationsrunden zuständig.
- 18.
Die Verwendung der InEK-Kostendaten für die interne Mittelverteilung oder Stellenplanberechnung wird allerdings auch kritisiert und es wird – zurecht – darauf hingewiesen, dass die Daten der InEK-Kostenmatrix für diese Zwecke nicht geeignet sind (Siebers et al. 2008).
- 19.
Dagegen könnte eingewendet werden, dass jedes Krankenhaus verpflichtet ist, im Qualitätsbericht Angaben über die Personalbesetzung im Pflegedienst zu machen. Diese Angaben sind jedoch sehr ungenau und die Richtigkeit der Angaben ist vielfach sehr zweifelhaft (Beck und Becker 2007, Siebers et al. 2008).
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Simon, M. (2019). Die Bedeutung des DRG-Systems für Stellenabbau und Unterbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser. In: Dieterich, A., Braun, B., Gerlinger, T., Simon, M. (eds) Geld im Krankenhaus. Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-24807-9_11
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