Abstract
The research is aimed at identifying the faults of the Italian Health Service (S.S.N.) in the light of recent legislative developments and upcoming reforms. It stems from an analysis of the underlying reasons of the substantial failures of law No. 833 of 1978, the following reform in 1992–1993 presents several elements of a sharp break with the past legal regime and institutional set up, although it did not sweep away the whole pre-existing system. Then, on the one hand, the 1999 reorganisation adopted by the so-called “Bindi Decree” has completed the process started in 1992 and, on the other hand, reintroduced some elements of the 1978 Law. Furthermore, the research highlights that the shift from traditional administrative model to that of the current hospital authorities with a company’s form has created more issues than any other privatization process in Italy. Indeed, in this context, health service agents deal with social rights and entitlements and, most of all, with the protection and promotion of the right to health being the social right par excellence. Finally, the paper analyses the “variables” which are the grounds for any further reform plan of the national health system and identifies possible legislative proposals which would improve the issues constantly at the crux of any health system reform over the years.
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Notes
- 1.
Law no. 3793 of 20 November 1859.
- 2.
Soresina (2015), p. 180.
- 3.
see Giannico (1984), p. 75.
- 4.
More information, see Soresina (2015), pp. 180–185.
- 5.
see Giannico (1984), p. 77.
- 6.
Law no. 5849 of 22 December 1888.
- 7.
- 8.
Law no. 296 of 13 March 1958.
- 9.
As highlighted by Arru (1967), p. 37.
- 10.
- 11.
- 12.
Law no. 132 of 12 February 1968.
- 13.
- 14.
Art. 41, letter a), Law no. 132/1968.
- 15.
De Cesare (1989), p. 249.
- 16.
This is the definition of regional ownership contained in the original art. 117 of the Constitution.
- 17.
Italian Presidential Decree No. 4 of 14 January 1972.
- 18.
Italian Presidential Decree No. 616 of 24 July 1977.
- 19.
Morana (2009), p. 321 et seq.
- 20.
Which will be discussed in greater detail further ahead.
- 21.
Catelani (2010), p. 45.
- 22.
According to Cazzola (1994), p. 138, the establishment of the USLs was “one of the most unique legal solutions to a political problem”: the assignment of all administrative healthcare and hospital functions not entrusted to the State and the regions directly to the municipalities.
- 23.
The debate on this topic is nicely summed up by Aicardi (2003), p. 639, even in a footnote, to which reference is even made for the relative bibliographical references.
- 24.
Poggi (2014), p. 89.
- 25.
Art. 14 of Law no. 833/1978.
- 26.
Art. 15, paragraph 1 of Law no. 833/1978.
- 27.
Art. 10, paragraph 2 of Law no. 833/1978.
- 28.
Falcon (1984), pp. 587–588.
- 29.
Art. 14 of Law no. 833/1978.
- 30.
see Falcon (1984), pp. 591–592.
- 31.
Art. 15 of Law no. 833/1978. On this topic, see Aicardi (2003), p. 639.
- 32.
see Falcon (1984), pp. 593–596.
- 33.
Aicardi (2003), p. 641.
- 34.
Giannini (1991), p. 33.
- 35.
On this point, amplius, Mattioni (2009), pp. 272–273.
- 36.
Effectively defined by Merusi (1982), p. 13, as “with rigid funding and anarchical management.”
- 37.
see Aicardi (2003), p. 641.
- 38.
Art. 13 of Law No. 181 of 26 April 1982.
- 39.
Law no. 4 of 15 January 1986 (the so-called “Degan mini=reform”).
- 40.
- 41.
Judgement no. 355 of 28 July 1993, in Foro it., 1995, I, 62.
- 42.
see Aicardi (2003), p. 643.
- 43.
Ferrara (2007), p. 117.
- 44.
Mattioni (2009), p. 280. On this point, amplius, infra, § 6.
- 45.
Which, therefore, as noted by Liguori (1996), p. 58, remained “the core of the system.”
- 46.
see Mattioni (2009), pp. 283–286.
- 47.
Poggi (2014), p. 90.
- 48.
This aspect will be discussed again further ahead: infra, §§ 3 and 4.
- 49.
see Ferrara (2007), p. 118.
- 50.
see Mattioni (2009), p. 299.
- 51.
For everyone, Napolitano (2003b).
- 52.
Bobbio (1985), p. 3 et seq.
- 53.
Conticelli (2012), p. 4.
- 54.
see Ferrara (2007), p. 149.
- 55.
Pelissero and Mingardi (2010), pp. 24–25.
- 56.
see Pelissero (2010), p. 45.
- 57.
Petkantchin (2010), p. 81.
- 58.
see Petkantchin (2010), pp. 82–83 and 103, who notes how the increasing role played by taxation in funding the system is not aimed at controlling healthcare costs, but is rather aimed at having broader political and bureaucratic control over the system itself.
- 59.
Neubauer and Beivers (2010), p. 107.
- 60.
see Neubauer and Beivers (2010), pp. 124–125.
- 61.
For further information, see the lengthy essay by Mingardi (2010), p. 127 et seq.
- 62.
On this topic, amplius, Crespo (2010), p. 171 et seq.
- 63.
D’Angelosante (2012), pp. 41–42.
- 64.
- 65.
On this point, amplius, Toth (2009a), p. 69 et seq.
- 66.
As highlighted by D’Angelosante (2012), p.51 set seq., to which reference is even made for the relative bibliographical references.
- 67.
see D’Angelosante (2012), p. 57, and the broad bibliographical indications contained therein.
- 68.
For more information, see Sigismondi (2004).
- 69.
see Soresina (2015), pp. 188–189.
- 70.
Aicardi (2003), p. 630.
- 71.
Corso (1997), p. 410.
- 72.
Romano Tassone (2003), pp. 643–644.
- 73.
Clerico (2009), p. 75.
- 74.
Among the many, see Liguori (1996), p. 66.
- 75.
Art. 3, paragraph 1-bis, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999.
- 76.
Art. 3, paragraph 1-ter, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999.
- 77.
Art. 3, paragraph 1-ter, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999.
- 78.
Art. 3, paragraph 1-bis, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999.
- 79.
Ferrara (2003), pp. 2500–2501.
- 80.
- 81.
Pelissero (2010), p. 56.
- 82.
An example of how private law is increasingly also applied to internal structural profiles, which have traditionally been considered the exclusive domain of the public sphere, and the lowest common denominator of the public authority’s general institute: Napolitano (2003a) (2), p. 820; interesting and more recent considerations on this topic can also be found in Pioggia (2013), p. 481 et seq.
- 83.
Art. 3, paragraph 1-bis, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999. Therefore, this does not constitute an approval per se, but rather a verification of compliance with the general guidelines indicated the region by, on the part of the regional government: Pieri (2009), p. 40.
- 84.
see Ferrara (2003), p. 2506.
- 85.
see Ferrara (2003), pp. 2502–2503.
- 86.
- 87.
Pieri (2009), p. 38.
- 88.
Adami (2013), p. 1422.
- 89.
Bottari (2011), p. 46; in similar terms, Catelani (2010), pp. 112–118, which even identifies the managerial efficiency criteria with the public-sector requirements of fairness and good performance pursuant to art. 97, paragraph 1, of the Constitution, which characterizes the public-sector management of these instrumental organizations: therefore, it has absolutely nothing to do with truly private management.
- 90.
Ferrara and Vipiana (1999), pp. 64–65.
- 91.
As highlighted, with regard to the USLs, by Romano Tassone (1997), p. 387 et seq.
- 92.
Cilione (2003), p. 167.
- 93.
Cappucci (2001), pp. 1249–1250.
- 94.
On this point, see Constitutional Court, 24 June 2003, no. 220, in Ragiusan, 2003, no. 233-4, 77. On the need for citizens to participate in the determination of healthcare choices, by helping to identify the objectives of the NHS, Tallacchini (2006), p. 23.
- 95.
Gallo (1999), p. 213.
- 96.
As defined by Rebora (2005), p. 35 et seq., highlighting how he plays the top management role in the corresponding institutional structure, with full oversight over all the other internal figures, and complete power over the organization and coordination of the main strategic and operational choices. Regarding the top management, with several proposals for rendering the management more collegial, see also Carpani (2010), p. 451 et seq.
- 97.
Jorio (2006), p. 13.
- 98.
In fact, the case law unanimously supports the assertion that art. 3, paragraph 7, of Legislative Decree no. 502/1992, as amended by art. 4 of Legislative Decree no. 517/1993, entrusts the general director with discretional and essentially fiduciary decision making power with regard to the appointment of his close associates (specifically the administrative and medical directors), with the sole caveat that the appointees must meet the necessary requirements in terms of professionalism and maximum age, which cannot exceed the age of sixty-five: ex multis, Cass., Sec. lav., 3 August 2005, no. 16281, in CED Cassazione, 2005; and prior, T.A.R. Puglia-Bari, Sec. II, 28 September 1998, no. 775, in Trib. amm. reg, 1998, I, 4232.
- 99.
In this regard, for all, see Montini (2004), p. 157 et seq.
- 100.
- 101.
- 102.
T.A.R. Lazio-Roma, Sec. III, 31 January 2006, no. 677, in www.giustizia-amministrativa.it.
- 103.
Cass., Sec. un., ord. 8 November 2005, no. 21593, in CED Cassazione, 2005; Cons. St., Sec. V, 29 November 2004, no. 7747 and 10 June 2002, no. 3199, in Foro amm. – CdS, 2004, 3246 and 2002, 1454; Trib. Avellino, 19 April 2004, in Ragiusan, 2004, no. 248, 490; T.A.R. Calabria-Reggio Calabria, 30 October 2002, no. 1511, in Foro amm. – TAR, 2002, 3398; TAR Campania-Napoli, Sec. V, 13 June 2002, no. 3448, ibidem, 2151.
- 104.
Art. 17 of Legislative Decree no. 502/1992, as replaced by art. 15 of Legislative Decree no. 229/1999.
- 105.
Saitta (1999), p. 953.
- 106.
- 107.
- 108.
Art. 3-bis, paragraph 6, legislative decree no. 502/1992, inserted by legislative decree no. 229/1999.
- 109.
Cons. St., Sec. V, 3 October 2003, no. 5746, in Risorse umane, 2003, 836.
- 110.
Consider the aforementioned art. 3-bis, paragraph 1, which stated that the previously mentioned provisions “are adopted exclusively with reference to the requirements set forth under paragraph 3.” As we will see further ahead, the legislation governing the appointment procedure changed several years ago.
- 111.
In this sense, ex plurimis, T.A.R. Campania-Napoli, Sec. V, 9 October 2003, no. 12580 and 13 June 2002, no. 3448, in www.giustizia-amministrativa.it and in Foro amm. – TAR, 2002, 2151; Cons. St., Sec. IV, 3 July 2000, no. 3649, in Ragiusan, 2000, no. 197, 37. In the legislation, for all, Barilà (1999), p. 565 et seq.
- 112.
This point is eloquently elaborated by Carpani (2010), p. 457: “The fiduciary nature of the relationship […] can be fertile ground for exploiting the broad powers of a Director who does not respect the rules of impartiality and good administration, as well as for requests to be submitted to the corporate management by the responsible regional bodies in order to obtain decisions or forms of conduct that are not consistent with the law.”
- 113.
Ceresetti (2009), p. 1655 et seq.
- 114.
- 115.
Critical considerations in this regard are raised by Monaco (2017), p. 699 et seq., spec. 704–705, according to which the latest legislative decisions “seem to bring together the reform process and the particular political logics that should have been done away with in favour of more meaningful meritocratic criteria.” More recently, however, see T.A.R. Valle d’Aosta, Sec. I, 14 February 2018, no. 14, in www.lexitalia.it , no. 2/2018, which reiterates how, in light of the clear provisions of art. 2, paragraph 2, of legislative decree no. 171/2016, any appointment of a general director, on the part of the regional council, that does not in any way indicate the reasons for his/her appointment, should be regarded as illegitimate.
- 116.
Jorio (2018).
- 117.
As highlighted by Cerbo (2015), who notes the difficulty of identifying a steady equilibrium between the binding nature of the ranking established the commissioners and the fiduciary nature of the choice made by the top management, who naturally want to ensure a certain degree of subjectivity in a choice concerning the corporation’s management.
- 118.
For indications regarding the differentiation criteria for fiduciary and non-fiduciary management, see, if you will, Saitta (2008), pp. 299–303.
- 119.
On this point, more recently, Ieva (2016), p. 1702.
- 120.
Morana (2018), p. 3.
- 121.
Limitations that preclude a description of the non-unique pathway of decentralization undertaken by the NHS from 1978 up until the present, thus forcing us to defer to Griglio (2009), p. 223 et seq.
- 122.
As highlighted by Bottari (2011), pp. 9–10.
- 123.
Art. 117, paragraph 2, letter m) of the Constitution.
- 124.
- 125.
Art. 117, paragraph 3 of the Constitution. On this point, for all, see D’Angelosante (2007), p. 30 et seq.
- 126.
In the sense that “the organization of healthcare services falls within the scope of the Region’s duties”, Constitutional Court, 15 February 2000, no. 63 and 22 July 1999, no. 351, in Giur. cost., 2000, I, 484 and in Reg., 1999, 1152. In the legislation, Ferrara (2007), pp. 129–130; according to Nicolazzi (2002), p. 1745 et seq., the experience of the regionalization of healthcare services is precisely one of the reasons that has led the constitutional legislature to include the subject of “healthcare” on the current legislative agenda.
- 127.
Bottari (2011), p. 12.
- 128.
Miglioranza (2005), p. 2445.
- 129.
On this topic, most recently, see Fares (2018).
- 130.
For more details, see Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012-2013, p. 15.
- 131.
- 132.
Pelissero (2010), p. 47.
- 133.
For the first indications in this regard, see Jorio (2015a), p. 1.
- 134.
With regard to its varied contents, for all, Police (2003), p. 1173 et seq.
- 135.
T.A.R. Campania-Napoli, Sec. I, 18 March 2008, no. 1372, in Foro amm. – TAR, 2008, 783.
- 136.
T.A.R. Lazio-Roma, Sec. III ter, 2 December 2002, no. 10892, in Foro amm. – TAR, 2002, 4019.
- 137.
see Ferrara (2007), p. 155.
- 138.
see Mattioni (2009), p. 280.
- 139.
see Ferrara (2007), p. 169.
- 140.
- 141.
On these issues, it is permissible to defer to Saitta (2001), p. 491 et seq. With specific regard to public health, the difficulty of obtaining the concrete ability to exercise the right to healthcare in the presence of a poor definition of LEAs is well noted by Spandonaro (2013), p. 39 et seq. Recently, in the sense that the LEAs consist of the set of activities, services and benefits that the National Health Service provides to all citizens, whether free of charge or upon the payment of a ticket, regardless of income or place of residence, T.A.R. Veneto, Sec. III, 7 May 2015, no. 491, in Giurisd. amm., 2015, II, 774.
- 142.
Catanati (2010), p. 529 et seq., who, in an intentional and openly provocative manner, inserts the antithesis between quality of care and the corporate vision of the hospital, which is represented by the notorious DRGs.
- 143.
Balduzzi (2013), p. 29.
- 144.
Broad indications in this regard can be found in Petretto (2012), pp. 6–9.
- 145.
Sammartino (2015), p. 1.
- 146.
Judgement 16 December 2016, no. 275, in www.giurcost.org .
- 147.
Di Donato (2017), p. 25.
- 148.
- 149.
Judgement 04 July 2008, no. 251, in www.giurcost.org .
- 150.
- 151.
Sec. III, 22 February 2017, no. 836, in www.giustizia-amministrativa.it .
- 152.
Sec. III, 23 January 2017, no. 267, in www.giustizia-amministrativa.it .
- 153.
Judgement no. 275/2016, cit.
- 154.
see Saitta (2017), p. 10.
- 155.
Bergo (2017), p. 13.
- 156.
Among the decided cases, see Bergo (2017), pp. 17–25, specifically makes note of the judgement whereby the closure of the Hospital in Bracciano was deemed to be incompatible with the so-called golden hour, or rather the maximum time limit within which patients must be guaranteed access to basic treatments for survival, such as emergency room services (Cons. St., Sec. III, 30 May 2012, no. 3242, in www.giustizia-amministrativa.it ). Most recently, on the illegitimacy of the closure of an emergency room for financial reasons, without considering the needs of the population affected and the limit of 60 min indicated by law, T.A.R. Umbria, Sec. I, 7 February 2018, no. 98, in www.lexitalia.it , no. 2/2018.
- 157.
For more specific references, see Frittelli (2017), Pelissero (2010), p. 63 et seq., according to whom Italy’s problem is, rather, due to “moderate public health spending in a State with an overall public spending and public debt that are already too high due to the harmful spending policies implemented by the governments over the past decades”; Montella and Mostacci (2014).
- 158.
Antonini (2017), p. 5.
- 159.
On this point, more recently, see D’Angelosante and Tubertini (2016), pp. 113–117.
- 160.
- 161.
Retro, § 2.
- 162.
Conticelli (2012), pp. 237–240, 245 and 249–253; Liguori (2012), pp. 13–14, according to whom, with the intervention of 1999, the opening of the market that characterized the legislation of 1992–1993 gave way to opposing logics marked by rigid planning, with the effect of protecting the private sector operators who had already joined the NHS in a reserve role.
- 163.
- 164.
Lottini (2008), p. 2553 et seq.
- 165.
- 166.
- 167.
Füßer and Oss (2008), p. 48 et seq.
- 168.
D’Angelosante (2012), p. 73, who clarifies that the competition system’s incompatibility with the mission of general/economic interest must be proven by those who intend to disregard the competitive market statute.
- 169.
Civitarese Matteucci and D’Angelosante (2011), p. 219 et seq., spec. 221.
- 170.
Civitarese Matteucci (2008), p. 361 et seq., to which reference is also made for a broad overview of the European case law on the economic nature of services of general interest.
- 171.
Toth (2009b).
- 172.
- 173.
Ferrara (2007), pp. 153–154.
- 174.
On this point, with specific regard to the organization of the public administrations, see D’Orta (2011), p. 391 et seq.
- 175.
As stated by Mattioni (2009), p. 312.
- 176.
Tuzza (2012), pp. 16–17; Niglio (2012), p. 8; a favourable opinion on this legislative intervention is also provided by Jorio (2015b) (2): 1, who blames the so-called “healthcare managers” for excessive accounting uncertainties, the formation of an enormous public debt, and the establishment of decidedly inappropriate LEAs throughout half the Country.
- 177.
see Mattioni (2009), p. 317.
- 178.
On this point, amplius, Caruso (2017), p. 157 et seq.
- 179.
see Jorio (2015c) (3), pp. 8–9.
- 180.
- 181.
Pelissero (2010), pp. 78–79.
- 182.
As highlighted, at the end of a lengthy legal excursus, by Füßer and Oss (2008), p. 56.
- 183.
On this point, for all, Tanzi and Schuknecht (2007), p. 35: “the pressure being placed upon the “healthcare budgets” is likely to increase. Technical progress will probably increase the costs of healthcare services more than in any other sector, and the increased life expectancy and the ageing population will make the improved and cost-efficient use of public resources all the more urgent.” Interesting considerations regarding the ageing population’s impact upon the future trend of healthcare costs can be found in Sigismondi (2004).
- 184.
Galli (2010), p. 7.
- 185.
D’Angelosante (2012), p. 73 et seq., notes a two-fold emphasis, on a European-wide scale, indicative of an nascent inclination on the part of the European legal order to come up with its own social model (both with regard to competition in the provision of healthcare services, as well as the free circulation of patients, with the charges being borne by the healthcare systems to which the displaced users belong).
- 186.
Civitarese Matteucci (2008), pp. 388–389.
- 187.
Bin (2010). p. 721 et seq.
- 188.
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