Congestive Heart Failure and Virchow’s Triad: A Neglected Association

Summary

Congestive heart failure (CHF) is associated with significant morbidity and mortality. In particular, patients with CHF have a high risk of venous thromboembolism and stroke, as well as recurrent ischaemia and infarction. However, in large heart failure trials, such thrombotic complications have often been regarded as less important end points than total mortality or readmission to hospital. In addition, a high proportion of mortality in CHF is due to sudden cardiac death (SCD). Although it was long thought that SCD was due to malignant arrhythmias, current evidence suggests that thrombosis also has a significant part to play. Thrombosis in CHF may therefore be a much more significant problem than is generally appreciated. CHF is associated with abnormalities of flow (low cardiac output, dilated cardiac chambers), vessel wall (endothelial dysfunction), and abnormalities of blood constituents (abnormalities of platelets and haemorrheology). Thus it fulfils all of Virchow’s triad of characteristics of a prothrombotic state. In view of these findings, antithrombotic therapy ought to provide a substantial morbidity and mortality benefit to patients with CHF. However, current data is conflicting, and comes from non-randomised, retrospective analyses of major heart failure trials, and a few randomised trials of anticoagulants in CHF that are more than 50 years old. Prospective trials of warfarin and antiplatelet agents in CHF are in progress. Measures to identify patients at highest risk of thrombosis may help to guide treatment. Further study into the relationships between such markers and the severity of heart failure, the value of such markers in predicting thrombotic complications in CHF, and the effect of treatments, is therefore needed.

Zusammenfassung

Chronisches Herzversagen (CHF) geht mit erheblicher Morbidität und Mortalität einher. Patienten mit CHF haben ein hohes Risiko für venöse Thromboembolien und Schlaganfall sowie andere ischämische Ereignisse, inklusive Herzinfarkt. In großen Studien wurden solche thrombotischen Komplikationen oftmals als Endpunkte mit geringerer Wichtigkeit angesehen als die Gesamtmortalität oder Rehospitalisierung. Zusätzlich ist ein hoher Anteil der Mortalität bei CHF auf plötzlichen Herztod zurückzuführen (SCD). Obwohl lange Zeit angenommen wurde, dass SCD durch maligne Arrhythmien verursacht wird, deuten rezente Ergebnisse vermehrt auf thrombotische Ursachen hin. Thrombosen dürften daher ein relevanteres Problem bei CHF darstellen, als bislang angenommen wurde. CHF ist mit abnormen Flowverhältnissen (niedrigem Herzzeitvolumen, dilatierten Ventrikeln), veränderten Gefäßen (endotheliale Dysfunktion), und veränderter Blutzusammensetzung assoziiert. Daher erfüllt CHF alle Merkmale der Virchow Trias die einen pro-thrombotischen Zustand charakterisieren. In Anbetracht dieser Beobachtungen sollte antithrombotische Therapie einen substantiellen Benefit bezüglich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit CHF bringen. Nichts desto trotz sind derzeitige Daten eher kontroversiell, und die Daten entstammen nicht randomisierten, retrospektiven Analysen aus groß angelegten Studien an Patienten mit CHF sowie einigen randomisierten Studien, die jedoch schon mehr als 50 Jahre alt sind. Prospektive Studien mit Coumarinderivaten und Plättchenhemmern sind im Laufen. Identifizierung von Markern zur Risikostratifizierung könnten helfen, die Therapie zu individualisieren. Daher scheinen weitere Studien notwendig, welche die Korrelation zwischen solchen Markern und dem Schweregrad der Herzinsuffizienz untersuchen, den prädiktiven Wert solcher Marker für thrombotische Komplikationen bei CHF sowie Studien, die den Behandlungseffekt dokumentieren.