Aortorenaler Prothesenbypass bei drohender Dialyse und Hypertension

Zusammenfassung

Hintergrund

Das Behandlungsziel der interventionellen oder operativen Revaskularisation eines Nierenarterienhauptstammverschlusses (unter bestimmten Prädiktionen) oder einer Nierenarterienstenose besteht neben dem Organerhalt in der Verbesserung der Nierenfunktion und damit Abwendung einer Dialysepflicht sowie Verbesserung einer möglicherweise assoziierten renovaskulären Hypertonie.

Ziel

Anhand einer repräsentativen Kasuistik soll, basierend auf einer ausgewählten Literaturrecherche und eigenen klinischen Erfahrungen, der Nutzen einer operativen Nierenarterienrevaskularisation unter umrissenen selektiven Voraussetzungen (u. a. sequenzielles Vorgehen, Nachweis einer Nierenrestperfusion, interdisziplinär-gefäßmedizinische Entscheidungsfindung) vor allem in der Nierenarterienverschlusssituation dargestellt werden.

Material und Methode

Bei einer 39-jährigen Patientin (chronische Niereninsuffizienz im Stadium IV mit rezidivierenden hypertensiven RR-Spitzen seit mehr als 10 Jahren) wurde mittels DSA eine verschlossene A. renalis sinistra bei erhaltener unterer Polarterie diagnostiziert (Nierenszintigraphie: Stärkere parenchymale Funktionseinbuße links).

Ergebnisse

Die interdisziplinär-gefäßmedizinisch bestätigte Indikation (Fokus: Funktionserhalt der linken Niere mit Verzögerung der Dialysenotwendigkeit und positive Beeinflussung der rezidivierenden hypertensiven Entgleisungen) wurde mittels offen-gefäßchirurgischer Anlage eines aortorenalen Prothesenbypasses (6-mm-PTFE-Prothese; W.L. GORE & Associates, Putzbrunn, Deutschland) umgesetzt. Postoperativ wurde die 5-fach antihypertensive Medikation auf eine Zweifachkombination umgestellt und dauerhaft eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz vermieden. Selbst nach Bypassverschluss, getriggert durch eine heparininduzierte Thrombozytopenie nach Nichtgefäßoperation mit erfolgreicher Lyse, zeigen periodische Verlaufskontrollen anhaltend stabile Nierenwerte.

Die operative Rekonstruktion ist somit ein geeignetes Instrument im angezeigten Fall (d. h. bei besonderer Fallkonstellation) zum Organ- als auch Funktionserhalt und zur Reduzierung der Langzeitfolgen einer Nierenarterienstenose oder einer spezifischen Verschlusssituation.

Schlussfolgerung

In der Regel wird die Sinnhaftigkeit einer Revaskularisation/Rekonstruktion entweder von der zügigen Versorgung einer frischen Okklusion oder von einer persistierenden parenchymatösen Nierenparenchymerhaltungs(-rest)perfusion bestimmt, deren klinische oder bildgebende Abschätzung einen äußerst anspruchsvollen Aspekt für den interdisziplinären Gefäßmediziner hinsichtlich der Beurteilung einer aussichtsreichen Gefäßintervention darstellt (da teils nicht sicher detektier-/objektivierbar). Eine optimierte arteriell-renale Perfusion (insbesondere via der Hauptstrombahn) erlaubt es, den Funktionserhalt präventiv bzw. sogar die Funktionswiederaufnahme der Niere anzustreben.

Abstract

Background

The main therapeutic aim of interventional or surgical revascularization of a renal artery occlusion (under specific predictions) or stenosis is to retain the kidney and to improve its function resulting in a positive therapeutic effect on renovascular hypertension as well as to prevent the (permanent) need for hemodialysis.

Objective

By means of a representative case report and based on a selective literature search and own clinical experiences, the benefits of surgical renal artery revascularization under specific circumstances, including a sequential approach, evidence of residual renal (parenchymal) perfusion and interdisciplinary vascular medical decision-making, especially with regard to renal artery occlusions are described.

Materials and methods

A 39-year-old female patient (chronic renal insufficiency stage IV with relapsing hypertensive blood pressure episodes for more than 10 years) was diagnosed with an occlusion of the left renal artery with a patent lower renal pole artery (renal scintigraphy revealed more serious predominating parenchymal damage of the left kidney).

Results

The interdisciplinary vascular medical indications comprised (main therapeutic focus: to retain a functioning left kidney, to postpone the need for hemodialysis and to achieve a positive effect on the relapsing hypertensive blood pressure) an open vascular surgical implantation of an aortorenal prosthetic bypass (6 mm PTFE prosthesis, W.L. GORE & Associates, Putzbrunn, Germany). Postoperatively (i) the antihypertensive medication was reduced from five to two components and (ii) a permanent renal insufficiency with resulting need for dialysis was avoided. Even after a bypass occlusion triggered by heparin-induced thrombocytopenia, which had been given after another unrelated, non-vascular surgical intervention with successful local lysis, regular checks revealed a constantly stable renal function.

Under specific circumstances, vascular surgical reconstruction is a suitable tool to retain the organ as well as to achieve an improvement in function. It also serves to reduce long-term effects of renal artery stenosis or of a specific type of occlusion.

Conclusions

In general, revascularization/reconstruction is particularly indicated as an immediate measure in cases of a fresh occlusion or of a persisting residual perfusion of the renal parenchyma. The competent assessment is a very challenging task for the interdisciplinary vascular specialist in terms of interpreting appropriate clinical data and the results of medical imaging to decide whether an intervention is likely to be successful or not (partly because it is not unambiguous/cannot be objectified). With an optimized arterial perfusion (especially via the main renal artery) (i) retaining the kidney (preventive measure) and (ii) reestablishing renal function can be achieved.