Determinazione dei farmaci anticoagulanti orali diretti in regime di urgenza

Riassunto

Premesse

Da oltre un anno, anche in Italia sono in uso i nuovi anticoagulanti orali diretti: dabigatran, diretto antagonista della trombina, e rivaroxaban, inibitore diretto del fattore Xa.

Il vantaggio di questi nuovi farmaci, a parità di efficacia e sicurezza rispetto agli anticoagulanti antagonisti della vitamina K, è dovuto alla loro somministrazione a dose fissa, al minor numero di interazioni con i farmaci e nessuna con il cibo, ma soprattutto non richiedono monitoraggio di laboratorio, se si esclude la periodica valutazione della funzione renale. Hanno una breve emivita, con inizio e termine d’azione rapidi. D’altro canto, potenziali svantaggi riguardanti l’uso di questi farmaci sono rappresentati dalla mancanza di antidoti in caso di sovradosaggio o emorragie e dalla difficoltà di controllare l’aderenza del paziente. Da un punto di vista laboratoristico lo svantaggio è dato dalla difficoltà di monitorare il loro effetto con gli attuali test, perché i test standard non risultano adeguati a fornire un’accurata risposta, per la loro scarsa o eccessiva sensibilità. Ogni Laboratorio dovrà pertanto organizzarsi per poter determinare, in presenza di eventi emorragici maggiori e/o per eseguire interventi chirurgici in urgenza, il livello di anticoagulazione del sangue del paziente. Il miglior modo per rispondere al quesito clinico sarà dare il valore del farmaco presente in quel momento nel plasma del paziente. Lo scopo di questo lavoro è la messa a punto del dosaggio di questi farmaci nel coagulometro disponibile nel nostro Laboratorio, in modo da poter fornire in futuro, anche in regime di urgenza, una risposta veloce al clinico.

Metodi

I metodi per il dosaggio dei nuovi anticoagulanti orali diretti sono stati applicati sullo strumento BCS XP (Siemens Healthcare, Erlangen, Deutschland). Il kit utilizzato per la determinazione quantitativa di dabigatran è il BC Thrombin (Siemens Healthcare), reagente usato per valutare il tempo di trombina nel plasma umano citrato. Il metodo è stato opportunamente modificato in modo da fornire un tempo di trombina definito diluito. Il kit utilizzato per la determinazione quantitativa di rivaroxaban è Berichrom Heparin (Siemens Healthcare) specifico per il dosaggio cromogenico del fattore Xa. È stato possibile costruire le adeguate curve di taratura grazie ai plasma calibratori e verificate con i plasma controllo, entrambi forniti dalla Hyphen BioMed (Neuville-sur-Oise, France).

Risultati

I metodi utilizzati sono attendibili e riproducibili in un range compreso tra 24 e 497 ng/ml. Al di sotto dei 24 ng/ml non sarà possibile dare un valore esatto e per valori superiori a 497 ng/ml, se richiesto, sarà necessario diluire il campione. I coefficienti di variazione percentuale intra-day e inter-day sono tutti al di sotto del 10% e la curve di taratura presentano un $r^{2} = 0{,}96$.

Conclusioni

Il nostro studio dimostra che i metodi scelti e applicati sul coagulometro BCS XP in uso nel nostro Laboratorio sono eseguibili con procedura completamente automatizzata, in regime di urgenza, in un tempo di circa 30 minuti. L’incremento dell’uso di questi farmaci nella pratica clinica aiuterà i medici a valutare come la quantità plasmatica del farmaco possa essere collegata con la capacità anticoagulante del paziente.

Summary

Background

For over a year, even in Italy, are in use the new oral anticoagulants direct: dabigatran, a direct thrombin antagonist, and rivaroxaban, direct inhibitor of factor Xa. The advantage of these new drugs, with the same efficacy and safety compared to anticoagulants vitamin K antagonists, is due to their fixed-dose administration, the fewer drug interactions and no with the food, but most do not require monitoring of laboratory, if we exclude the periodic assessment of renal function. They have a short half-life, beginning and end of action fast. On the other hand, potential drawbacks regarding the use of these drugs are represented by the lack of antidotes in case of overdose or bleeding and the difficulty of controlling patient adherence. From a laboratory point of view the disadvantage is given by the difficulty of monitoring their effect with the current test, because the standard tests are not sufficient to provide an accurate answer, because of their poor or excessive sensitivity. Each Laboratory must therefore be organized in order to determine, in the presence of major bleeding events and/or to perform emergency surgery, the level of anticoagulation patient’s blood. The best way to answer the clinical question will therefore give the value of the drug present in that moment in the patient plasma. The purpose of this work is the development of the dosage of these drugs in the coagulometer available in our laboratory, in order to provide in the future, even in the regime of urgency, a quick response to the clinician.

Methods

The methods for the assay of new oral anticoagulants direct were applied on the instrument BCS XP (Siemens Healthcare, Erlangen, Deutschland). The kit used for the quantitative determination of dabigatran is the BC Thrombin (Siemens Healthcare), the reagent used to assess the thrombin time in citrated human plasma. The method was suitably modified to provide a thrombin time defined diluted. The kit used for the quantitative determination of rivaroxaban is Berichrom Heparin (Siemens Healthcare) chromogenic assay specific for factor Xa. It was possible to build the appropriate calibration curves thanks to plasma calibrators and verificate with control plasma supplied by Hyphen BioMed (Neuville-sur-Oise, France).

Results

The methods used are reliable and reproducible in a range between 24 and 497 ng/ml. Below 24 ng/ml will not be possible to give an exact value and values greater than 497 ng/ml, if required, will be necessary to dilute the sample. The coefficients of variation percentage intra-day and inter-day are all below 10% and the calibration curves have an $r^{2} = 0.96$.

Conclusions

Our study shows that the methods selected and applied on coagulometer BCS XP in use in our laboratory are performed with the automatic procedure, in regime of urgency, in a time of about 30 minutes. The increase in the use of these drugs in clinical practice will help doctors to assess how the amount of the drug in plasma can be linked with the ability of the patient anticoagulant.