Zusammenfassung
Herzschrittmacher und Implantierbare-Kardioverter-Defibrillator(ICD)-Systeme werden weltweit nicht nur von Herzchirurgen, sondern zunehmend auch von Kardiologen implantiert. Neben den theoretischen Grundlagen bezüglich Indikation und Systemauswahl sind fundierte Kenntnisse der Anatomie und der spezifischen Operationstechnik gleichermaßen unverzichtbar. Für die OP-Technik werden die wichtigen Aspekte der Patientenvorbereitung, der perioperativen Überwachung und der Betäubungsverfahren ebenso wie die Zugangswege zum Venensystem, die Elektrodenauswahl und alternative intrakardiale Implantationsorte beschrieben. Darüber hinaus soll die Diskussion verschiedener intra- und postoperativer Komplikationen helfen, in der Praxis situationsgerecht zu reagieren.
Abstract
Cardiac pacemakers and implantable cardioverter defibrillators (ICDs) are implanted not only by cardiac surgeons but also increasingly more by cardiologists worldwide. Apart from the basic expertise on the indications for implantation and system selection, it is of utmost importance to have profound knowledge of the underlying anatomy and the surgical techniques involved in device implantation. The surgical technique and the most important aspects of patient preparation, perioperative surveillance, anesthesia, surgical access to the venous system, choice of electrodes and alternative intracardiac sites for electrode placement are described. Moreover, the discussion of various intraoperative and postoperative complications is aimed at helping to find adequate measures for commonly observed situations in the clinical practice.
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Literatur
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Interessenkonflikt
B. Hansky gibt an, dass er Honorare aus Beraterverträgen, Reisekostenunterstützung für Kongressteilnahme und klinische Studien: Biotronik, Medtronic, St. Jude Medical erhalten hat. C. Stellbrink gibt an, dass er Vortragshonorare, Reisekostenunterstützung für Kongressteilnahme und gesponserte Studien durch: Biotronik, Medtronic, Sorin, St. Jude Medical erhalten hat.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
P. Stawowy, Berlin
Erstveröffentlichung in der Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2016, 30:21-36, doi:10.1007/s00398-015-0055-0. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Wann sollte eine Antibiotikaprophylaxe bei CIED-Eingriffen erfolgen?
Regelhaft nach Ausschluss entsprechender Allergien
Nur nach alloprothetischem Klappenersatz oder bei kongenitalen Vitien
Nur bei erhöhtem Infektionsrisiko (z. B. Diabetes mellitus)
Sie ist in der Regel nicht notwendig
Nur nach vorheriger Explantation infizierter Systeme oder bei floriden Entzündungen
Wie sollte mit einer notwendigen und effektiven oralen Antikoagulation mit Cumarinderivaten im Rahmen von CIED-Eingriffen umgegangen werden?
Es sollte eine präoperative Umstellung auf unfraktioniertes Heparin erfolgen.
In der Regel sollte sie fortgeführt werden, ohne Umstellung auf Heparin.
Sie sollte pausiert werden und eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erfolgen.
Sie sollte unterbrochen werden, bis der Quick-Wert bei mindestens 50 % liegt.
Sie sollte unterbrochen werden, bis die Gerinnungswerte normalisiert sind.
Welche Elektroden werden für transvenöse Implantationen empfohlen?
Bipolare Elektroden im RA und unipolare RV-Elektroden
Bipolare Schraubelektroden in RA und RV
Unipolare Ankerelektroden in RA und RV
Bipolare Ankerelektroden in RA und RV
Unipolare Schraubelektroden in RA und RV
Was gilt bei der Entscheidung zwischen Single- und Dual-coil-ICD-Elektroden?
Zu bevorzugen sind Single-coil-Schraubelektroden und nur bei rechtsseitiger Implantation Dual-coil-Schraubelektroden.
Moderne Dual-coil-Schraubelektroden sind die Elektroden der Wahl, da sie mehr Programmierungsoptionen bieten und sich auch nach Jahren noch gut explantieren lassen.
Elektroden der Wahl sind Single-coil-Ankerelektroden, da sie das geringste Risiko für Perforationen im RV-Apex und venöse Thrombosen aufweisen.
Elektroden der Wahl sind Dual-coil-Ankerelektroden, da sie neben dem geringen Perforationsrisiko im RV-Apex mehr Optionen für die ICD-Programmierung bieten.
Falls nach Implantation einer Single-coil-Elektrode bei der ICD-Testung keine ausreichende Defibrillationsschwelle besteht, sollte diese durch eine Dual-coil-Elektrode ersetzt werden.
Welche Prinzipien sollten beim Hautschnitt für transvenöse CIED-Implantationen beachtet werden?
Der Schnitt sollte ohne zusätzliche Inzisionen die Präparation der Aggregattasche sowie den Zugang zu V. cephalica und V. subclavia ermöglichen.
Der Schnitt im Bereich der Mohrenheim-Grube ist in der Regel nicht gut geeignet.
Der Schnitt sollte kosmetisch wenig störend sein, auch wenn dadurch der venöse Zugang anspruchsvoller wird.
Der Schnitt sollte erst nach erfolgreicher transkutaner Punktion der V. subclavia erfolgen.
Der Schnitt zur Präparation der Aggregattasche sollte, wenn möglich, submammär erfolgen.
Der Ort der Wahl bei der Implantation transvenöser Vorhofelektroden ist das rechte Herzohr. Was gilt zu alternativen Positionen?
Es gibt keine alternativen Optionen, da die zu bevorzugenden Ankerelektroden eine Trabekularisierung erfordern.
Bei unzureichenden elektrischen Parametern im rechten Herzohr kann nach mehrfachen Positionswechseln auf die Vorhofelektrode verzichtet werden, da langfristig eine Effektivität der Vorhofelektrode nicht zu erwarten ist.
Die Lateralwand des RA ist die optimale Alternative, um eine Fehlwahrnehmung („farfield sensing“) von RV-Aktionen sicher zu verhindern.
Das interatriale Septum oder das Vorhofdach ist geeignet, da bei hohem atrialen Stimulationsanteil und vergrößerten Vorhöfen eine synchrone Kontraktion beider Vorhöfe erreicht wird.
Wenn das rechte Herzohr nicht zur Verfügung steht, sollte eine epikardiale Elektrode implantiert werden.
Was gilt für die septale Implantation der RV-Elektrode?
Sie ist wegen des hohen Dislokationsrisikos abzulehnen und führt bei ICD-Elektroden zum Anstieg der Defibrillationsschwelle.
Sie lässt sich nur mit aktiv fixierten Schrittmacher-, nicht aber mit ICD-Elektroden erreichen.
Sie verringert das Risiko einer stimulationsbedingten Herzinsuffizienz, reduziert das Risiko einer Ventrikelperforation und führt auch bei ICD-Elektroden nicht zum Anstieg der Defibrillationsschwelle.
Sie kann zu Zwerchfellstimulationen führen, sodass als Alternative zur apikalen Implantation die freie RWand zu empfehlen ist.
Sie führt zu einer Asynchronie des LV, sodass die Elektrode besser in der freien Wand zu implantieren ist.
Wie sind die Komplexität und das Infektionsrisiko bei Aggregatwechseln von CIED-Geräten einzuschätzen?
Es sind typische Anfängeroperationen, da keine Elektrodenimplantation erforderlich ist und die Schnittführung durch die alte Narbe erfolgt.
Sie können bei entsprechender Erfahrung auch außerhalb des üblichen Operationsbereiches erfolgen, da keine Röntgendurchleuchtung benötigt wird.
Sie weisen das höchste Komplikations- und Infektionsrisiko aller CIED-Eingriffe auf, da die Komplexität dieser Eingriffe vielfach unterschätzt wird.
Sie erfordern bei kurzen Eingriffszeiten keine perioperative Antibiotikaprophylaxe.
Bestehende Verwachsungen verhindern die gleichmäßige Verteilung des Lokalanästhetikums, sodass diese Eingriffe in Narkose erfolgen sollten.
Nach erfolgreicher Gefäßpunktion verläuft der Punktionsdraht bei linksseitiger Implantation in der AP-Durchleuchtung links der Wirbelsäule nach kaudal. Wie ist dies zu erklären, und was ist zu tun?
Es handelt sich um eine arterielle Punktion! Draht und Punktionskanüle sind rasch zu entfernen und nach entsprechender Kompression ein erneuter Punktionsversuch vorzunehmen.
Es handelt sich um eine arterielle Punktion! Nach entsprechender Kompression und dem Wundverschluss links muss die Elektrodenimplantation von rechts erfolgen.
Falls durch die Radiologen im präoperativen Röntgenbild keine LSVC beschrieben wurde, muss eine Blutgasanalyse zum Ausschluss einer arteriellen Punktion erfolgen.
Kreuzt der Punktionsdraht bei weiterem Vorschieben die Wirbelsäule und verläuft aufwärts in den RA, besteht eine LSVC, und die Implantation kann fortgesetzt werden.
Der Draht befindet sich nicht mehr im Venenlumen und verläuft im Mediastinum. Eine neue Punktion ist unumgänglich.
Wenn nach erfolgreicher Implantation eines ICD-Systems mit Punktion der V. subclavia eine ICD-Testung erfolgen soll, ist folgende Aussage zutreffend:
Die Testung kann erfolgen, wenn über Patch-Elektroden am Thorax eine externe Defibrillationsmöglichkeit besteht.
Bei Verdacht auf einen Pneumothorax (z. B. Luftaspiration bei Punktion) darf die Testung nicht erfolgen.
Trotz der Luftaspiration bei Punktion darf die Testung erfolgen, wenn unter der Durchleuchtung ein Pneumothorax nicht sicher erkennbar ist.
Eine Testung darf nur bei Verwendung von Dual-coil-Elektroden erfolgen, da durch die proximale Coil eine bessere Defibrillierbarkeit (geringere DFT) besteht.
Es sollte bei ineffektiver erster interner Schockabgabe immer eine simultane interne und externe Defibrillation erfolgen.
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Hansky, B., Stellbrink, C. Kardiale implantierbare elektronische Systeme. Kardiologe 10, 379–394 (2016). https://doi.org/10.1007/s12181-016-0093-1
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