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Clostridium-difficile-Infektion

Clostridium difficile infection

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Der Gastroenterologe Aims and scope

Zusammenfassung

Die Clostridium-difficile-Infektion (CDI) ist ein zunehmendes Problem und Ursache gastrointestinaler Morbidität. Während die fulminante lebensbedrohliche CDI selten geworden ist, wurde ein Trend zu rezidivierenden CDI beobachtet. Eine CDI bei ambulanten Patienten muss frühzeitig erkannt werden, um eine signifikante Morbidität und ein Rückfallrisiko zu vermeiden. Bei hospitalisierten Patienten wurde eine verlängerte Verweildauer bis hin zur erhöhten Mortalität klar gezeigt. In den letzten Jahren ist die Zunahme von CDI-Fällen bei jüngeren Patienten ohne wesentliche Komorbiditäten auffällig, bei denen die üblichen prädisponierenden Faktoren oft fehlen. Neben neuen Antibiotika zur Therapie der CDI werden in den letzten Jahren auch monoklonale Antikörper gegen bakterielles Toxin entwickelt. Die Transplantation der fäkalen Mikrobiota (FMT) hat auch gegenüber diesen neueren Optionen eine deutlich höhere Erfolgsrate (um 90 %) gezeigt, auch oder besonders bei der rezidivierenden CDI.

Abstract

Clostridium difficile infection (CDI) is an increasing problem and is the cause of gastrointestinal morbidity. While fulminant life-threatening CDI has become rare, a trend towards recurrent CDI has been observed. In patients with CDI in the outpatient setting, detection must be made at an early stage to avoid significant morbidity and a risk of relapse. In hospitalized patients, longer hospital stays, and increased mortality have been clearly shown. In recent years, there has been an increasing number of CDI cases in younger patients without significant comorbidities in which the usual predisposing factors are often lacking. In addition to new antibiotics for the treatment of CDI, monoclonal antibodies against bacterial toxins have also been developed in recent years. Fecal microbiota transplantation (FMT) has also shown a significantly higher success rate (around 90%) compared to these newer options, especially in recurrent CDI.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, UniversitätsSpital Zürich, Raemistrasse 100, 8091, Zürich, Schweiz

    L. Biedermann &  G. Rogler

Authors
  1. L. Biedermann
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  2. G. Rogler
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Corresponding author

Correspondence to G. Rogler.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

L. Biedermann nimmt an Advisory Boards der Firma MSD SHARP & DOHME GMBH (Bezlotoxumab) teil. G. Rogler gibt an, dass er Miteigentümer der Firma (Startup) PharmaBiome ist, die definierte Pordukte für die FMT herstellen will.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

G. Gerken, Essen

M. Müller-Schilling, Regensburg

R. M. Schmid, München

H.-J. Schulz, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Antwort trifft in Bezug auf die CDI nicht zu?

Die CDI kommt gehäuft bei polymorbiden Patienten vor.

Die CDI ist mit einer Hospitalisierung und Antibiotikatherapie assoziiert.

Die CDI kommt häufiger bei älteren Menschen vor.

Die CDI findet sich in den letzten Jahren seltener bei ambulanten jungen Menschen ohne Antibiotikatherapie.

Die CDI ist für deutlich mehr Todesfälle in den Industrienationen verantwortlich als alle anderweitigen Enteropathogene zusammen.

Welche Antwort bezüglich des Rezidivrisikos einer CDI ist richtig?

Durch eine rechtzeitig begonnene Prophylaxe mit PPI kann das Rezidivrisiko etwas reduziert werden.

Das Rezidivrisiko wird durch eine konsequente Händehygiene und Desinfektion der Toilette des Patienten gesenkt.

Das Rezidivrisiko steigt in etwa linear mit jedem Rezidiv weiter an.

Auch durch eine Zugabe eines Antibiotikums, wie Metronidazol bzw. Vancomycin, kann im Fall einer erneuten Indikation zu einer Antibiotikatherapie das CDI-Rezidivrisiko nicht gesenkt werden.

Das Rezidivrisiko ist geringer, wenn das erste Antibiotikum ein relativ breites Spektrum von Darmbakterien abgedeckt hat.

Ein 76-jähriger Patient musste wegen einer Pneumonie ins Krankenhaus aufgenommen werden. Es wird eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure begonnen. Der Patient hat am 3. Tag noch immer intermittierende Fieberspitzen bis 38,5 °C mit persistierendem Husten oder Auswurf. Welche Antwort bezüglich einer diagnostischen Testung auf C. difficile trifft zu?

Glutamatdehydrogenase (GDH; clostridienspezifische Form) und Toxin-A-/-B-Immunoassay.

Glutamatdehydrogenase (GDH; clostridienspezifische Form), bei positivem Resultat Toxin-A/-B-Immunoassay, bei negativem Resultat keine weitere Testung.

Glutamatdehydrogenase (GDH; clostridienspezifische Form) und PCR-Nachweis (für Toxin-A- und/oder -B-exprimierendes Gen).

Glutamatdehydrogenase (GDH; clostridienspezifische Form), bei positivem Resultat PCR-Nachweis (für Toxin-A- und/oder -B-exprimierendes Gen), bei negativem Resultat keine weitere Testung.

Es liegen keine klinischen Symptome einer CDI vor, daher sollte keine Testung auf C. difficile erfolgen.

Welche Aussage zur Diagnostik der CDI ist korrekt?

Bei entsprechendem Verdacht sollte auch bei asymptomatischen Patienten im Krankenhaus nach CDI gefahndet werden, um eine Ausbreitung des Keims verhindern zu können.

Der Glutamatdehydrogenasetest hat eine hohe Sensitivität mit jedoch begrenzter Spefizifität, sodass er sich ideal für einen ersten Test im Rahmen einer sequenziellen Testung mit einem spezifischeren Test eignet.

Der Glutamatdehydrogenasetest ist trotz seiner hohen Sensitivität im klinischen Alltag leider nur von begrenztem Nutzen wegen seines nach wie vor hohen Preises.

Der Toxin‑A/‑B-ELISA ist ein ausgezeichneter Test zum Ausschluss einer CDI aufgrund seiner hohen Sensitivität.

Bei negativem Glutamatdehydrogenasetest sollte als nächster Schritt eine PCR bzw. toxinogene Kultur zum sicheren Ausschluss einer CDI erfolgen, was als sequenzielles Testen bezeichnet wird.

Welche Aussage zur Initialtherapie einer CDI ist richtig?

Im ambulanten Setting hat das Vancomycin in den letzten Jahren das Metronidazol weitestgehend verdrängt.

Vancomycin peroral sollte nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden, da das Auftreten einer Niereninsuffizienz eine gefürchtete und häufige Nebenwirkung ist.

Vancomycin sollte bei einem Patienten mit Leukozytose und Niereninsuffizienz als Initialtherapie angewendet werden.

Bei Hinweisen für einen schweren Verlauf (wie etwa älterer, multimorbider Patient mit schwerer Leukozytose, Hypalbuminämie und Niereninsuffizienz) sollte angesichts der Überlegenheit bezüglich Therapieansprechen initial das Fidaxomicin dem Vancomycin vorgezogen werden.

Bei stationären Patienten, insbesondere wenn sie eine i. v.-Flüssigkeitssubstitution benötigen, sollte das Vancomycin generell i. v. anstatt peroral gegeben werden.

Ein stationärer 52-jähriger Patient entwickelt im Anschluss an eine antibiotische Therapie nach Protheseninfekt eine wässrige Diarrhö. In der Testung zeigen sich GDH und Toxin A/B positiv. Im Labor finden sich keine wegweisenden Auffälligkeiten (CRP, Leukozyten normal; ebenso Leber- und Nierenfunktion). Welche Aussage trifft am besten zu?

Eine vorangehende gleichzeitige Gabe von Probiotika zur initialen antibiotischen Therapie hätte das Risiko für das Auftreten einer CDI nicht reduziert.

Die orale Gabe von Metronidazol entspricht in diesem Setting einer adäquaten Therapieoption.

Die zumindest orale Therapie mit Vancomycin ist in diesem Fall zwingend, evtl. sollte sie sogar mit Metronidazol i. v. kombiniert werden.

Bei der Wahl der Initialtherapie spielt die vorangehende Dauer der antibiotischen Therapie für die Protheseninfektion eine wichtige Rolle.

Falls der Patient eine langwierige antibiotische Therapie durchlaufen hat, muss davon ausgegangen werden, dass die intestinale Mikrobiota derart in ihrer Zusammensetzung beeinträchtigt wurde, dass in dieser Situation eine primäre FMT die Therapie der Wahl darstellt.

Ein Patient mit CDI wird primär erfolgreich mit Metronidazol behandelt. Es kommt nach Absetzen der Therapie jedoch innerhalb von 4 Wochen zu einem klinischen Rezidiv, das sich mikrobiologisch bestätigt. Welche Antwort ist am ehesten korrekt?

Eine nochmalige Therapie von Metronidazol sollte klar vermieden werden.

Bei einem Rezidiv und Anwendung von Vancomycin muss aufgrund der Datenlage klar ein Tapering-Schema nach dem Therapiezyklus in voller Dosis angeschlossen werden.

Fidaxomicin ist in dieser Situation eindeutig dem Vancomycin vorzuziehen.

Für die Zweitlinientherapie mit Metronidazol oder Vancomycin ist eine Erhöhung der Erfolgsrate durch eine gleichzeitige Anwendung von Probiotika und einen Stopp von etwaig verabreichten peroralen PPI anzunehmen.

Eine FMT ist in dieser Situation klar indiziert und gegenüber einer antibiotischen Therapie zu bevorzugen.

Welche Antwort ist am ehesten richtig? Die Therapie mit neueren monokolonalen Antiköpern gegen C.-difficile-Toxin A und/oder B …

hat sich in Studien vor allem bei sehr schweren Verlaufsformen der CDI (Intensivstation, drohende Kolektomie) bewährt.

wird die Therapie der rezidivierenden CDI revolutionieren, da in den aktuellen Phase-III-Studien ein Durchbruch in der Reduktion von Rezidiven erreicht werden konnte mit einer „number needed to treat“ von nur etwa 2 Patienten, um ein Rezidiv zu verhindern.

zeigte sich effektiv auch ohne begleitende antibiotische Therapie.

ist nicht effektiver, wenn neben Toxin B auch Toxin A durch monoklonale Antikörper gebunden werden kann.

zeigte in einem direkten Vergleich mit der FMT annähernd gleich hohe Effektivitätsraten zur Verhinderung eines Rezidivs.

Welche Antwort bezüglich der FMT ist falsch?

Die FMT kann sowohl via Duodenalsonde („upper GI route“), Einlauf als auch Koloskopie erfolgen.

Die FMT funktioniert nur mit frischem Stuhl. Eingefrorene Präparationen – als Voraussetzung für eine Spenderbank – zeigten sich leider nicht effektiv.

Eine anonyme Spende kann für eine Donor-Präparation prinzipiell in Betracht gezogen werden und ist ähnlich effektiv.

Im Bedarfsfall (d. h. fehlender Erfolg) kann die FMT problemlos wiederholt werden.

Die FMT kann nach ersten Studiendaten sogar bei schwerkranken Patienten mit CDI ohne adäquates Ansprechen auf eine antibiotische Therapie eine adäquate Therapieoption darstellen.

Die FMT wird neben CDI von verschiedenen Ärzten und „health care professionals“ für diverse andere Indikationen ins Spiel gebracht. Für welche Indikation existieren zurzeit am meisten kontrollierte und unkontrollierte medizinische Studien?

Autismus

Adipositas

M. Crohn

Colitis ulcerosa

Reizdarmsyndrom (IBS)

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Biedermann, L., Rogler, G. Clostridium-difficile-Infektion. Gastroenterologe 12, 237–252 (2017). https://doi.org/10.1007/s11377-017-0164-2

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