Der Gastroenterologe

, Volume 7, Issue 4, pp 314–319

PEG im Alter

Authors

    • Medizinische KlinikRotes Kreuz Krankenhaus Kassel
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s11377-012-0661-2

Cite this article as:
Löser, C. Gastroenterologe (2012) 7: 314. doi:10.1007/s11377-012-0661-2
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Zusammenfassung

Mangelernährung im Alter ist häufig und als hochrelevanter, unabhängiger Risikofaktor mit vielen signifikanten klinischen Folgen assoziiert. Für eine effektive Behandlung steht das klinisch etablierte Stufentherapieschema zur Verfügung, bei dem die künstliche Ernährung über eine PEG-Sonde erst am Ende der Therapiekaskade steht. Die Durchführung einer PEG-Sondenernährung im Alter bedarf immer einer medizinischen wie ethischen Indikation und erfolgt nach individuell kritischer Abwägung. Nach unserem heutigen Schlüsselverständnis ist die Ernährung über eine PEG-Sonde vom Charakter her supportiv, frühzeitig, präventiv und passager. Ältere, multimorbide Patienten mit fortgeschrittener Demenz sind mit sehr seltenen Ausnahmen keine Indikation für die Durchführung einer künstlichen Ernährung. Die Anlage einer PEG-Sonde ist keine terminale oder gar symbolische Maßnahme bei Patienten am Ende des Lebens oder einer infausten Grunderkrankung.

Schlüsselwörter

GeriatrieDemenzMangelernährungEnterale ErnährungPerkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

PEG in elderly patients

Abstract

Malnutrition is a frequent and highly relevant independent risk factor in elderly people with significant clinical consequences. Individual adequate nutritional intervention is based on the established step-wise treatment algorithm where artificial nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes stands at the end of the therapeutic options. Placement of PEG tubes requires a clear medical indication as well as ethical justification within a critical, individual decision-making process. To our present knowledge, nutrition via PEG is from its character supportive, early, preventive and mainly transient but should not be placed in very old, multimorbid and demented patients. Artificial nutrition with a PEG tube is not a terminal or even a symbolic treatment at the end of human life or in patients with progressive stages of incurable diseases.

Keywords

GeriatricsDementiaMalnutritionEnteral nutritionPercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)

Mangelernährung ist im höheren Alter ein zunehmend häufiges Problem, für das es vielschichtige, wissenschaftlich etablierte ernährungsmedizinische Therapieoptionen gibt. Dies kann nach Ausschöpfung der nichtinvasiven Maßnahmen auch die Anlage einer PEG-Sonde beinhalten. Das Legen einer PEG-Sonde bedarf aber gerade bei geriatrischen Patienten immer einer medizinischen und ethisch begründbaren Indikation und erfolgt nicht im Rahmen eines algorithmisch geprägten Denkens, sondern nach kritischer individueller Abwägung.

Mangelernährung im Alter

Alter per se ist ein hochrelevanter, unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Unter- und Mangelernährung: Während die Inzidenz bei gesunden, im häuslichen Bereich lebenden Senioren bei wenigen Prozent liegt, steigt das Risiko für eine Mangelernährung bei Patienten in Altenpflegeheimen auf 40–70% an [1, 2]. Die in vielen wissenschaftlichen Studien belegten klinischen Folgen einer progredienten Mangelernährung im Alter sind evident und haben im fortschreitenden Verlauf einen signifikanten Einfluss auf die Immunkompetenz, die Infektions- und Komplikationsrate, Wundheilungsstörungen, Immobilität und Sturzgefahr, Allgemeinbefindlichkeit, Morbidität, Mortalität, Lebensqualität und damit die Prognose der betroffenen Patienten [3, 4, 5].

Die frühzeitige Erfassung einer sich entwickelnden Mangelernährung sowie die individuell adäquate Behandlung des jeweiligen Patienten ist eine zentrale Aufgabe des behandelnden Arztes.

Therapeutisch hat sich das in Abb. 1 dargestellte Stufenschema in der Praxis etabliert, so wie es auch von den führenden Fachgesellschaften empfohlen wird [6, 7]. In der klinischen Praxis sind dabei eine Vielzahl von hocheffektiven Maßnahmen, wie Verabreichung individueller Wunschkost, energetische Anreicherung der Speise mit z. B. hochwertigen Eiweißkonzentraten, Essen in Gemeinschaft oder gezielter Einsatz von abwechslungsreichen, energiehaltigen Zwischenmahlzeiten etabliert [3, 4, 8]. Besonders überzeugend ist die Effizienz von Trink- und Zusatznahrung belegt: Aktuelle Meta- und Cochrane-Analysen zeigen, dass bei älteren Menschen mit Mangelernährung die supportive Gabe von oraler Trinknahrung sowohl die Energie-/Nährstoffaufnahme als auch den Ernährungszustand signifikant verbessern und darüber hinaus alle harten klinischen Outcome-Parameter, wie Morbidität, Mortalität und Lebensqualität, signifikant beeinflussen kann [9, 10, 11, 12].

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Abb. 1

Therapeutisches Stufenschema: Etablierte ernährungsmedizinische Behandlungsstrategien von Patienten mit Unter-/Mangelernährung, modifiziert nach den gültigen Leitlinien der Fachgesellschaften. (Adaptiert nach [8])

„To PEG or not to PEG?“

Die Tatsache, dass ältere Menschen z. B. im Rahmen von Krankheitsprozessen nicht normal wie bisher essen können, bedeutet nicht, dass gleich über eine künstliche Ernährung nachgedacht werden muss. Die PEG-Sonde steht erst am Ende eines therapeutischen Stufenschemas und sollte dann erwogen werden, wenn alle in Abb. 1 dargestellten, in der Praxis gut etablierten Ernährungsinterventionen nicht erfolgreich waren. Während die Eskalation der Therapiestufen 1–4 rein medizinischen Gründen folgt, müssen vor Anlage einer PEG-Sonde neben ernährungsmedizinischen insbesondere auch ethische und juristische Aspekte individuell kritisch bedacht werden (Abb. 2). Die zentrale Frage ist, ob bei dem betroffenen Patienten eine supportive künstliche Ernährung nachhaltig zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität des Patienten beitragen kann.

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Abb. 2

Künstliche Ernährung – Einflussfaktoren für eine individuelle Indikationsstellung. (Adaptiert nach [14])

Klinische Effizienz

In erfahrener Hand ist die Anlage einer PEG-Sonde komplikationsarm und sicher und hat sich seit ihrer Ersteinführung durch Gauderer und Ponsky 1980 sehr schnell weltweit als die Methode der Wahl für die mittel- und langfristige supportive enterale Ernährung etabliert [13]. Unter Beachtung der in Leitlinien [14, 15] dokumentierten Indikationen und etablierten Kontraindikationen kann die Ernährung über eine PEG-Sonde bei rechtzeitiger Indikationsstellung hocheffektiv den Ernährungszustand sowie die Morbidität, den klinischen Verlauf und die Prognose des Patienten verbessern. Darüber hinaus belegen klinisch wissenschaftliche Studien, dass bei adäquater Indikationsstellung insbesondere bei älteren Menschen auch die funktionellen und kognitiven Funktionen sowie vor allen Dingen die Lebensqualität signifikant verbessert werden kann [16, 17, 18, 19]. Auch die hohe subjektive Akzeptanz durch die betroffenen Patienten mit deutlicher Verbesserung des Allgemeinbefindens ist studienmäßig belegt [16, 17].

Während Methodik, Technik, Nachsorge und Pflege von PEG-Sonden seit Jahren in Leitlinien und Standards etabliert sind, gilt die zentrale Frage heute der individuell sinnvollen medizinischen Indikation und den ethischen Grenzen. Insbesondere bei betagten Patienten ist unter Würdigung der vorliegenden Komorbidität und der speziellen Situation am Lebensende der jeweilige individuelle Nutzen für den Patienten oft auch vom engagierten und erfahrenen Arzt schwer absehbar und muss ganz individuell beurteilt werden.

Ethische Grenzen

Ernährungsmedizinische Intervention ist aus unserer heutigen Sicht Teil der medizinischen Therapie und Prävention und bedarf somit immer einer medizinisch begründbaren Indikationsstellung. Älter werden und weniger essen können sind per se keine Erkrankung und damit keine Indikation für eine künstliche Ernährung.

Das Legen einer PEG bedarf einer medizinischen Indikation

Vom Charakter her ist die Ernährung über eine PEG-Sonde nach unserem heutigen medizinischen Verständnis supportiv, frühzeitig, präventiv und in vielen Fällen vorübergehend passager [13, 14, 20]. (Abb. 3). So effektiv eine frühzeitige supportive Ernährung über eine PEG-Sonde nach Ausschöpfung etablierter oraler Ernährungsmaßnahmen in den Frühphasen von Erkrankungen sein kann, so kritisch muss ihr Nutzen mit deutlich fortschreitender Erkrankung gesehen werden. Besonders bei geriatrischen Patienten ist die künstliche Ernährung über eine PEG-Sonde primär eine supportive Maßnahme, d. h., der Patient sollte tagsüber normalerweise so viel essen und trinken, wie ihm beschwerdefrei möglich ist. Nur die Kalorienmenge, die für die Erreichung des notwendigen täglichen Energiebedarfs dann noch erforderlich ist, muss zusätzlich über die PEG-Sonde, z. B. nachts, zugeführt werden. Eine alleinige Ernährung über eine PEG-Sonde ist bei alten Menschen aus ethischen, psychologischen und physiologischen Gesichtspunkten zu vermeiden und nur bei einer schweren Dysphagie oder wiederholter Aspiration unter oraler Nahrungskarrenz indiziert.

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Abb. 3

Modernes Schlüsselverständnis für die Indikationsstellung zur Anlage einer PEG-Sonde. (Adaptiert nach [13])

Essen reichen per Hand bedeutet mitmenschliche Solidarität, Zuwendung und Fürsorge, zu der die Anlage einer PEG-Sonde keine Alternative sein kann. PEG-Sondenernährung darf nicht Ausgrenzung bedeuten und mit dem Verlust pflegerischer und mitmenschlicher Zuwendung einhergehen. Mit wenigen klinischen Ausnahmefällen müssen immer dann, wenn eine Ernährung ausschließlich über eine PEG-Sonde erfolgt, besonders kritisch die medizinische Indikation und die ethische Rechtfertigung bedacht werden. Selbstverständlich darf eine PEG niemals aus Gründen der Zeit-, Personal- und Kostenersparnis gelegt werden [13].

Am Lebensende und in fortgeschrittenen palliativmedizinischen Situationen ist Ernährung keine Basismaßnahme, die der Arzt als Grundpflege unbedingt aufrecht zu erhalten hat, sondern sie ist integraler Bestandteil der ärztlichen Therapie und bedarf einer individuellen medizinischen Indikation. Daher ist die Ernährung über eine PEG-Sonde auch keine terminale Basismaßnahme bei Patienten am Lebensende oder mit fortgeschritten infausten Erkrankungen. Künstliche Ernährung ist keine symbolische Behandlung am Ende des Lebens oder bei Patienten mit einer infausten Erkrankung.

Künstliche Ernährung ist keine symbolische Behandlung am Ende des Lebens

Nach unseren heutigen Überzeugungen ist eine gute Indikation für die supportive, passagere Anlage einer PEG-Sonde bei älteren Patienten dann gegeben, wenn schwere prolongiert akute Erkrankungen auftreten, in der Frühphase einer chronischen Erkrankung mit noch guter Lebensqualität des Betroffenen oder unter einer aggressiven Therapie, wie z. B. einer Radio- oder Chemotherapie. Nach Wiedererreichen einer normalen Nahrungsaufnahme kann eine PEG-Sonde jederzeit unkompliziert gezogen werden.

Demente Patienten

Das kritischste und insgesamt schwierigste Indikationsgebiet für den Einsatz einer künstlichen Ernährungsintervention stellen ältere, fortschreitend demente Patienten dar. Aus nachvollziehbaren Gründen gibt es zu dieser Fragestellung keine wissenschaftlichen Studien und wenig evidenzbasierte Daten. Trotzdem gibt es eine Vielzahl von systematischen Untersuchungen, die weitgehend übereinstimmend zeigen, dass ältere, fortschreitend demente Patienten nicht von einer künstlichen Ernährung profitieren und hierfür außerhalb der seltenen Fälle von nachweislicher Symptomenlinderung in der Regel keine Indikation besteht [13, 21, 22, 23, 24, 25, 26]. Demgegenüber kann ein Patient mit beginnender Demenz, der für sich noch eine ausreichende Lebensqualität hat und der trotz engagierter Betreuung nicht adäquat oral ernährt werden kann, im Einzelfall durchaus auch nach den aktuellen Leitlinien von einer supportiven Ernährung über eine PEG-Sonde profitieren [6, 7, 13].

Aus ärztlicher Sicht wünschenswert wäre, wenn durch den behandelnden Arzt, aber auch im familiären Umfeld bei absehbaren Krankheitsverläufen früher mit den Patienten über seine individuellen Wünsche und Vorstellungen in den verschiedenen absehbaren Krankheitsstadien gesprochen und entschieden würde.

Individuell einfühlsame Kommunikation und Antizipation sind zentrale Aufgaben für verantwortliche Ärzte und betreuende Angehörige.

Multimorbide, ältere und zunehmend demente Patienten sowie Patienten in der Terminalphase stellen mit Ausnahme der seltenen Fälle von nachweislicher Symptomenlinderung keine Indikation für die Durchführung einer invasiven künstlichen Ernährung dar.

Juristische Sichtweise

Da die Anlage einer PEG-Sonde keine Notfallmaßnahme ist und juristisch eine Körperverletzung darstellt, bedarf sie einer adäquaten Aufklärung und Zustimmung durch den Patienten oder seinem eingesetzten Betreuer. Für das Zustandekommen eines Arzt-Patienten-Vertrages und die Durchführung einer invasiven Maßnahme muss eine medizinisch begründbare Indikation vorliegen. Selbstverständlich ist es ärztliche Pflicht, Hunger und Durst adäquat zu stillen, nicht aber unter allen Umständen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten. Weder medizinisch noch ethisch noch juristisch ist das Älterwerden – und in diesem Rahmen weniger essen – oder das Erreichen der Endphase einer chronischen infausten Erkrankung allein ein Grund, eine aktive Ernährungsintervention im Sinne einer künstlichen Ernährung zu inaugurieren – wenn dies nicht die einzige Möglichkeit ist, vorliegenden Hunger und Durst zu behandeln. Systematische jahrelange Erfahrung aus der Palliativmedizin und Geriatrie belegen aber, dass Letzteres nur in sehr seltenen Fällen notwendig ist.

Im juristischen Sinn braucht der behandelnde Arzt für die Anlage einer PEG-Sonde eine medizinische Indikation und ein schriftliches Einverständnis nach ausführlicher Aufklärung [27]. Der den Patienten behandelnde Arzt trägt hier im juristischen Sinn die volle Verantwortung und ist neben dem Wunsch bzw. vermeintlichen Wunsch seines ihm anvertrauten Patienten nur noch seinem eigenen Gewissen gegenüber verantwortlich. Das heißt auch, dass ein Arzt im Einzelfall z. B. bei einem von ihm betreuten Patienten mit fortgeschrittener Demenz nicht gezwungen werden kann, gegen seine innere Überzeugung, die er begründet darlegen kann, eine PEG-Sonde anzulegen.

Auch im juristischen Sinn muss der Arzt im Verlauf eines Krankheitsgeschehens immer wieder seine medizinischen Indikationsstellungen überprüfen. Wenn also nachweislich eine einmal begonnene PEG-Sondenernährung im weiteren Verlauf der Erkrankung nicht mehr dem Wohl des Patienten dient und damit die medizinische Indikation wegfällt, ist auch von juristischer Seite die künstliche Ernährung in Bezug auf den medizinischen Nutzen zu überprüfen und zu beenden [27]. Die Verantwortung liegt unteilbar beim betreuenden Arzt, der in schwierigen Fällen ein Ethikkomitee einschalten oder bei diskrepanten Einschätzungen bei nichteinwilligungsfähigen Patienten großzügig das zuständige Betreuungsgericht involvieren sollte.

Das PEG-Dilemma

Die supportive Therapie über eine PEG-Sonde ist eine hocheffiziente, gut etablierte Maßnahme für die mittel- und längerfristige Ernährung von Patienten, die im Rahmen von Krankheitsprozessen nicht ausreichend adäquat oral Nahrung zu sich führen können. Die hohe klinische Effizienz der Methode bei medizinisch und ethisch begründeter Indikationsstellung ist in einer Vielzahl von Studien und Metaanalysen gut belegt [13].

Dennoch kann bei unkritischem, nicht den etablierten Empfehlungen folgendem Einsatz die Versorgung über eine PEG-Sonde physische wie psychische Leiden verschlimmern und prolongieren. Neben dem etablierten Nutzen ergibt sich wie bei vielen Methoden bei unsachgemäßer Indikation ein erhebliches Missbrauchspotenzial. Außerdem liegen einige Besonderheiten vor, die hohe Ansprüche an den verantwortlichen Arzt stellen:
  • So ist in der Regel der Arzt, der die Indikation für eine PEG-Sonde stellt, nicht derjenige, der die PEG-Sonde selbst legt;

  • die PEG-Anlage darf nicht zur Auftragsarbeit verkommen, sondern setzt eine adäquate medizinische wie ethische Indikationsstellung durch den die PEG-Sonde anlegenden Arzt voraus.

Darüber hinaus liegen zu vielen schwierigen und kritischen Indikationsgebieten, wie dementen und geriatrischen Patienten aus ethisch nachvollziehbaren Gründen keine systematischen klinischen Studien im Sinne der evidenzbasierten Medizin vor, aus denen wie sonst in der modernen Medizin klare Behandlungsindikationen abgeleitet werden können. Hier ist der Arzt in der ganzen Verantwortlichkeit seiner ärztlichen Kunst gefragt.

Wir legen immer noch zu viele PEG-Sonden bei den falschen Patienten und zu wenige bei den richtigen

In der Öffentlichkeit und z. T. auch in Fachkreisen hat das PEG-Dilemma zu einer oft nicht auf Fakten basierenden und damit nicht evidenzbasierten, sondern mehr emotional geführten Diskussion geführt, in der die PEG-Sonde mitunter unkritisch zum Symbol übertriebenen, nicht ethisch begründbaren medizinischen Handelns wird. Die Diskussion über die PEG reduziert sich vor diesem Hintergrund oft einseitig auf die Probleme bei betagten, multimorbiden und/oder dementen Patienten, bei denen in der Tat nachweislich in vielen Fällen zu unkritisch enterale Sondensysteme appliziert werden. Wir legen auch heute immer noch zu viele PEG-Sonden bei den falschen Patienten.

Demgegenüber wird bei den Patienten, die nach unserem heutigen Wissen von einer supportiven, oft auch passageren PEG-Ernährung profitieren können, diese Maßnahme zu selten und meist viel zu spät erwogen. Hier wird die nach evidenzbasierten Kriterien sinnvolle Ernährungsintervention nicht konsequent umgesetzt, und meist wird zu lange gezögert, bis der Ernährungszustand und die Lebensqualität des Betroffenen sich unnötigerweise weiter deutlich reduzieren. Unter evidenzbasierten Kriterien legen wir zu wenig und meist viel zu spät PEG-Sonden bei den richtigen Patienten.

Wie soll man sich verhalten?

  • Als Betroffener: Als selbstbestimmter, mündiger Bürger sollte rechtzeitig im Rahmen des physiologischen Alterungsprozesses eine kritische eigene Auseinandersetzung mit dem Thema „Künstliche Ernährung in welcher möglichen Lebens- und Krankheitssituation“ stattfinden. Bewusst sollten Gespräche mit dem Ehepartner, den Kindern oder vertrauten Personen zu dieser Thematik geführt werden. Idealerweise wird die eigene Einstellung zur künstlichen Ernährung in den verschiedenen möglichen Situationen im Rahmen einer Patientenverfügung differenziert schriftlich niedergelegt.

  • Als engagierter Angehöriger: Verantwortung tragen innerhalb eines intakten Familien- oder Freundschaftsverhältnisses bedeutet auch – insbesondere bei absehbaren gesundheitlichen Entwicklungen – mit den Betroffenen rechtzeitig über deren Einstellung zu möglichen medizinischen Maßnahmen zu sprechen. Die Erfahrung lehrt, dass betroffene Angehörige meist gegen alle Erwartungen erleichtert sind, wenn solche potenziell belastenden und schwerwiegenden Probleme mit gebotener Sensibilität rechtzeitig adäquat thematisiert werden.

  • Als betreuender Arzt: Im Rahmen der medizinischen Betreuung von älteren Menschen gehört die Frage nach dem Gewichtsverlauf und Problemen bei der Ernährung unabdingbar zu jedem Arzt-Patienten-Kontakt. Bei schweren akuten und beginnend chronischen Erkrankungen, unter palliativmedizinischen Aspekten oder grundsätzlich auch bei der Auseinandersetzung mit den Fragen ärztlichen Handelns am Lebensende gehört die rechtzeitige Thematisierung der künstlichen Ernährung zu den wichtigen Aufgaben des Arztes. Bei konkreten Krankheitsentwicklungen und absehbaren Alterungsprozessen sollte er darüber möglichst rechtzeitig mit dem Patienten sprechen, um zukünftig in Übereinstimmung mit dessen Vorstellungen und Überzeugungen verantwortliche Entscheidungen treffen zu können. Am Ende des Lebens muss der Arzt ethische vor medizinische Grundsätze stellen und zum Wohle seines ihm anvertrauten Patienten die ethischen Grenzen ärztlich-medizinischen Handelns respektieren.

„Die Patienten sterben nicht, weil sie nicht essen; sondern sie essen nicht, weil sie sterben.“ (Cicely Saunders)

Fazit für die Praxis

  • Mangelernährung im Alter ist häufig und hat signifikante klinische Folgen. Daher sollte Mangelernährung bei geriatrischen Patienten frühzeitig erkannt und nach dem etablierten Stufentherapieschema individuell adäquat behandelt werden. Die PEG-Sonde steht hier erst am Ende einer etablierten ernährungsmedizinischen Behandlungskaskade.

  • Die Durchführung einer künstlichen Ernährung bedarf immer einer medizinischen wie ethischen Indikation und erfolgt nach kritischer individueller Abwägung.

  • Die Anlage einer PEG-Sonde ist keine terminale oder gar symbolische Maßnahme bei Patienten am Ende des Lebens oder einer infausten Grunderkrankung.

  • Rechtzeitige Thematisierung, ausführliche Aufklärung und einfühlsame Kommunikation über die medizinischen Möglichkeiten und ethischen Grenzen der verschiedenen möglichen Ernährungsinterventionen sind der Schlüssel für ein reflektiertes Verständnis und den individuell adäquaten Einsatz der künstlichen Ernährung.

  • Vom Charakter her ist die Ernährung über eine PEG-Sonde nach unserem heutigen medizinischen Verständnis supportiv, frühzeitig, präventiv und vorübergehend passager.

  • Bei älteren, multimorbiden, fortgeschritten dementen Patienten sowie Patienten in der Terminalphase einer Erkrankung besteht mit Ausnahme der seltenen Fälle von nachweislicher Symptomenlinderung (Hunger, Durst) keine Indikation zur Durchführung einer künstlichen Ernährung.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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