ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel, die Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bezüglich der Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer kontinuierlich zu verbessern, um beste klinische Behandlungsergebnisse unter Beachtung einer Minimierung von Toxizität für den Patienten sowie von Resistenzentwicklung und Kosten zu erreichen [5].

Obwohl die positiven Effekte eines Antibiotic Stewardships (ABS) zwischenzeitlich in vielen Publikationen beschrieben und bestätigt wurden, zeigte eine Umfrage unter 355 deutschen Intensivstationen (ICU), dass grundlegende Maßnahmen wie Beschäftigung eines Infektiologen oder standardisierte Analysen von Antibiotikaverbrauch und bakteriellen Resistenzstatistiken nur selten umgesetzt wurden [4, 6, 12].

Klinische Infektiologie auf der ICU ist stets interdisziplinär. Beteiligt sind neben den Intensivmedizinern und den Vertretern der belegenden Fachrichtungen idealerweise Kollegen mit guten Kenntnissen in den Bereichen Infektiologie, Medizinische Mikrobiologie, Infektionsprävention (Krankenhaushygiene) sowie klinische Pharmakologie. Oberstes Ziel ist die Optimierung der Behandlung von Infektionen und daraus resultierend ein verbessertes Therapieergebnis für den Patienten. So konnten Schuts et al. in ihrer aktuellen Metaanalyse zeigen, dass eine leitlinienkonforme empirische Therapie das relative Sterblichkeitsrisiko signifikant senkt [15]. Weitere Aspekte sind die Eindämmung bakterieller Resistenzentwicklung sowie eine Reduktion des Antibiotikaverbrauchs und dadurch auch positive Einflüsse auf die Kostenentwicklung ([9, 11, 13]; Abb. 1).

Abb. 1
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Zielgrößen des Antibiotic Stewardships auf der Intensivstation

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Infektionsdiagnostik und Wahl des Antibiotikums

Die Ergebnisse einer guten Infektionsdiagnostik sollten dem Intensivmediziner – idealerweise zeitnah, zielgerichtet, mit vertretbarem Aufwand hinsichtlich der Belastung des Patienten (Transporte, Strahlenbelastung) und den entstehenden Kosten – folgende Fragen zum Infektionsherd und Infektionserreger beantworten können:

  • Liegt überhaupt eine Infektion vor?

  • Gibt es einen möglicherweise interventionell sanierbaren Infektionsfokus?

  • Welcher Erreger verursacht die Infektion?

Sowie bei positivem Erregernachweis:

  • Sind die nachgewiesenen Mikroorganismen ursächlich verantwortlich für die vorliegende Infektion (Kolonisation vs. Infektion)?

Es empfiehlt sich daher, festzulegen, welche diagnostischen Schritte bei welcher klinischen Verdachtsdiagnose durchzuführen sind. Neben der klinischen Evaluation, bildgebenden Verfahren und unspezifischen Infektparametern werden zunehmend Biomarker wie z. B. das Procalcitoninin in diagnostische Abläufe integriert. So konnten Hohn et al. zeigen, dass der Antibiotikaverbrauch auf einer chirurgischen Intensivstation durch ein Procalcitonin-gesteuertes ABS-Programm um mehr als 20 % zurückging, insbesondere der Einsatz von Cephalosporinen und Chinolonen [8].

Da der mikrobiologisch/virologischen Diagnostik ein besonderer Stellenwert zukommt, muss gemeinsam mit dem zuständigen Labor festgelegt werden, welche Materialien bei welcher Verdachtsdiagnose in welchen geeigneten Probengefäßen zu entnehmen sind, und wie der Transport erfolgen muss. Zusätzlich sollten Informationen hinterlegt sein, welche Aussagekraft welches Verfahren hat, und wann mit einem Ergebnis gerechnet werden kann.

Behandelnde Ärzte sollten immer auf schriftliche Informationen zur Therapie zugreifen können

Bei der Auswahl eines Antibiotikums wird zwischen gezielter Therapie bei bereits bekanntem Pathogen und empirischer Therapie bei unbekanntem Erreger unterschieden. Für beide Situationen sollte das Vorgehen schriftlich hinterlegt und für jeden ärztlichen Mitarbeiter jederzeit einsehbar sein. Diese Festschreibung kann in Form stationseigener Antiinfektiva-Behandlungspfade, klinikumsinterner Antiinfektiva-Leitlinien wie der Ulmer Gelben Liste oder computergestützter überregionaler Expertensysteme bestehen. Bewährt hat sich eine Aufteilung sowohl nach Erregern als auch nach klinischem Bild.

Die Therapieempfehlungen müssen in einem festgelegten Intervall vom interdisziplinären Behandlungsteam geprüft und ggf. modifiziert werden.

Applikationsart, -dauer und Dosierung von Antibiotika

Applikationsart

Die Applikationsart ist auf Intensivstationen von untergeordneter Bedeutung, da die Voraussetzungen für eine orale Therapie bei den meisten Patienten selten gegeben sind. Zudem wird bei schweren Infektionen immer die intravenöse Gabe – zumindest in den ersten 4–5 Therapietagen – empfohlen, da hier eine adäquate Pharmakokinetik und -dynamik zu erwarten sind und Faktoren wie Resorptions- und Kinetikstörungen des Gastrointestinaltrakts oder fehlende Compliance nicht berücksichtigt werden müssen.

Dauer der Therapie

Die Dauer einer Antibiotikatherapie richtet sich natürlich in erster Linie nach der Art der zu behandelnden Infektion. Dennoch konnten viele Studien zeigen, das kürzere Therapiedauern den konventionellen Therapieansätzen mit teilweise deutlich längerer Applikationsdauer nicht unterlegen sind [3, 7]. Dies trifft auch für Erkrankungen zu, die einer sehr langen Antibiotikatherapie bedürfen, wie z. B. die Spondylodiszitis [2]. Tab. 1 zeigt eine Auswahl relevanter Infektionen auf der Intensivstation, für die Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien vorliegen, die eine kürzere Therapiedauer propagieren.

Tab. 1 Therapiedauer bei ausgewählten Infektionen und Daten für mögliche Therapieverkürzung. (Nach [7])
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Dosierung, kontinuierliche Infusion

Keine Patientengruppe weist so hohe Änderungen im Verteilungsvolumen auf wie kritisch kranke Patienten und Schwerstverbrannte. Diese Änderungen haben direkte Auswirkungen auf die Plasmakonzentrationen der antiinfektiven Substanzen und damit auch auf die Wirkortkonzentration. Zusätzlich sind bei kritisch kranken Patienten die Eliminationsprozesse der Substanzen wie renale Clearance und hepatische Metabolisierung durch Funktionseinschränkungen dieser Organe beeinträchtigt. Außerdem verändern therapeutische Verfahren zum Organersatz wie z. B. die kontinuierliche Nierenersatztherapie die Antibiotikakonzentration. Diesen Zusammenhängen wurde in Therapieempfehlungen und Leitlinien bisher nur wenig Rechnung getragen. Betrachtet man die β‑Laktamantibiotika, so muss das Ziel sein, eine möglichst hohe und lange Verweildauer der Substanzkonzentration oberhalb der minimalen Hemmkonzentration (MHK) des zu behandelnden Keims zu gewährleisten.

Subinhibitorische Konzentrationen lassen sich durch eine kontinuierliche Antibiotikainfusion vermeiden

Höhere Plasmaspiegel lassen sich durch Therapiestrategien erreichen, die aus Erhöhungen der Einzeldosen, Verkürzung der Dosierintervalle, Verlängerung der Infusionsdauer oder aus Kombinationen der einzelnen Maßnahmen bestehen. Eine vielversprechende Therapiestrategie stellt hierbei die kontinuierliche Infusion besonders der β‑Laktamantibiotika dar. Eine kontinuierliche Konzentration weit über der MHK garantiert einerseits eine effiziente Abtötungskinetik und verhindert andererseits das Entstehen von Resistenzen durch das Vermeiden von subinhibitorischen Konzentrationen (Abb. 2).

Abb. 2
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Simulation von Plasmaspiegeln nach unterschiedlichen Infusionsregimen bei gleicher Gesamtdosierung. Die verlängerte Infusion ergibt nur wenig Zuwachs an Zeit über der 4‑fachen MHK, während die kontinuierliche Infusion 100 % der Zeit über der 4‑fachen MHK gewährleistet. MHK minimale Hemmkonzentration. (Daten mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Alexander Brinkmann und Dr. Otto Frey, Klinikum Heidenheim)

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Die kontinuierliche Therapie scheint hier nicht nur theoretische Vorteile zu haben. Neue Studien bei kritisch kranken Patienten belegen die Sicherheit dieser Strategie gegenüber herkömmlichen Applikationsarten [1, 14]. In diesem Zusammenhang muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass für dieses Vorgehen die Kontrolle der erreichten Plasmaspiegel mandatorisch ist. Es sollte die Möglichkeit bestehen, engmaschige Spiegelkontrollen durchzuführen, weil sonst ggf. auch kontinuierlich unterhalb des erforderlichen Zielspiegels oder auch im toxischen Bereich therapiert wird.

Strukturen am Beispiel der anästhesiologischen Intensivstation Ulm

Das ABS-Kern-Team unserer ICU besteht aus Oberärzten der anästhesiologischen Intensivstation sowie Vertretern der Fachdisziplinen Infektiologie, Medizinische Mikrobiologie, Klinikhygiene und Klinische Chemie. Aktuell werden ein infektiologisch interessierter Klinikapotheker sowie eine Toxikologin in das Team integriert. Einmal wöchentlich findet eine interdisziplinäre Visite statt, in deren Verlauf alle Patienten visitiert und die mikrobiologischen Befunde sowie die antiinfektive Therapie detailliert besprochen werden.

Ggf. werden Kollegen anderer Fachabteilungen zur Diskussion direkt am Krankenbett hinzugezogen. Sehr komplexe Verläufe können zudem im Rahmen des ebenfalls einmal wöchentlich stattfindenden interdisziplinären ID-Boards des CIDC (Comprehensive Infectious Diseases Center) des Universitätsklinikums vorgestellt werden.

ABx-Programm

Neben den mittlerweile in der 11. Auflage vorliegenden Antiinfektiva-Leitlinien für Therapie und Prophylaxe des Universitätsklinikums Ulm nutzt die anästhesiologische Intensivstation auch ein von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie (DGAI) und der Universitätsklinik Charité entwickelte webbasiertes ABx-Programm. Dieses stellt in erster Linie evidenzbasierte Empfehlungen unter Berücksichtigung von nationalen und internationalen Leitlinien für die kalkulierte antimikrobielle Therapie zur Verfügung und transferiert diese in ein nutzerfreundliches, elektronisches Format. Das Programm liefert schnell, gezielt und aktuell Informationen zur Diagnose, Diagnoseüberprüfung, zu Therapieoptionen und zur lokalen Resistenzsituation der beteiligten Kliniken. Die eingearbeiteten Empfehlungen sollen die Grundlage für zeitnahe und adäquate Therapieentscheidungen sein, die für jeden Patienten individuell und unter Beachtung der individuellen Risiken getroffen werden müssen. Dieses Programm ist für jeden Mitarbeiter an jedem Arbeitsplatz der Klinik aufrufbar und verwendbar. Ein weiterer Vorteil des Programms liegt darin, dass sowohl regionale als auch hauseigene Leitlinien v. a. in Bezug auf die aktuelle Resistenzstatistik in das Programm implementiert werden (Abb. 3).

Abb. 3
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ABx-Programm. Anhand von klinischen Daten und Untersuchungen kann eine fokussierte leitliniengerechte Initialtherapie vorgeschlagen werden [14] (Quelle: Charité-Universitätsmedizin Berlin, mit freundl. Genehmigung [17])

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Visitenprogramm Kladde Pro®

Um Informationen zu Dauer, Umfang und Art der antiinfektiven Therapie sowie aktuellen mikrobiologischen Befunden bei jeder Visite zur Hand zur haben, wurden diese Informationen in automatisierter Art in das von der Klinik selbst entwickelte elektronische Visitensystem Kladde Pro® integriert. Hierbei handelt es sich um ein tabletgestütztes Informationssystem, welches Daten aus dem Klinikinformationssystem und dem Patient Data Management System der Station erhält und in einem der Visitenstruktur angepassten Workflow darstellt. Dies ermöglicht es, Therapieentscheidungen z. B. aufgrund mikrobiologischer Befunde nachzuvollziehen und bei Verlegung oder Entlassung des Patienten eine detaillierte Auflistung aller eingesetzten Antiinfektiva schnell und unkompliziert dokumentieren und weitergeben zu können (Abb. 4).

Abb. 4
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Ausschnitt aus dem elektronischen Visitenprogramm Kladde Pro® (Copyright: H. Bracht, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinik Ulm). Alle mikrobiologischen Befunde sowie aktuelle und bisherige antiinfektive Therapien sind am Bettplatz auf einen Blick verfügbar. TS Trachealsekret, CAA Candida albicans, iOP intraoperativer Abstrich, ENU Enterococcus faecium, BS Bronchialsekret, CAN Candida species, CANA Candida non-albicans, TD Thoraxdrainage, ZVK zentraler Venenkatheter, BK Blutkultur, UC Uricult

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Schulung der Mitarbeiter

Am Tag der interdisziplinären Visite wird eine etwa 1‑stündige Fortbildung durchgeführt, in der die aktuellsten sowie die noch nicht abgeschlossenen mikrobiologischen Befunde aller visitierten Patienten vorgestellt und die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen nochmals vertieft besprochen werden. Die Teilnahme aller Ausbildungsassistenten und Studenten der Intensivstation an dieser Veranstaltung ist ausdrücklich erwünscht. Zusätzlich wird bei jeder Fortbildung ein Kurzreferat über ein curriculär festgelegtes Thema gehalten und ggf. aktuelle Literatur angeboten. Neben Infektionskrankheiten und Antiinfektiva werden in diesem Rahmen auch die Themen antiinfektive Diagnostik, Screeninguntersuchungen, multiresistente Erreger und krankenhaushygienische Präventionsmaßnahmen wie etwa Isolierung und persönliche Schutzausrüstung behandelt.

Qualifizierte Weiterbildung und kontinuierliche Fortbildung des ABS-Teams sollten gefördert werden

Unbedingt förderungswürdig ist die Teilnahme von Kollegen unterschiedlicher Fachdisziplinen an den externen, strukturierten nationalen Weiterbildungsprogrammen zum Antibiotic Stewardship. Mehrere Fachgesellschaften bieten Weiterbildungsprogramme an. Auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin wird ab 2016 einen Kurs für Infektionsmanagement auf Intensivstationen (IMI) organisieren. Ziel dieses Kurses ist die Weiterbildung in rationaler Antiinfektivatherapie speziell in der Intensivmedizin.

Zwei exemplarische Weiterbildungsprogramme zum Antibiotic Stewardship im Internet sind zu finden unter:

http://www.antibiotic-stewardship.de/

http://www.krankenhaushygiene.de/abs/

Outcome-Parameter und Erfolgskontrolle

Neben übergreifenden Informationen wie der Sterblichkeit auf Station und der mittleren Liegedauer sollten unter anderem folgende Parameter bei der Beurteilung, wie erfolgreich das klinische Infektionsmanagement ist, berücksichtigt werden:

  • Resistenzstatistik der Station im hausinternen und nationalen Vergleich, um stationsspezifische Problemkeime und Erregerhäufungen erkennen zu können

  • Antiinfektivaverbrauch der Station im Vergleich zu den Vorjahren und die Bewertung von signifikanten Veränderungen bei relevanten Antiinfektiva. Dies umfasst den Verbrauch von Reserveantibiotika wie z. B. Carbapenemen und Oxazolidinonen ebenso wie den Einsatz von Antimykotika und Virustatika. Der Verbrauch muss analysiert und bewertet werden, ggf. muss die Indikationsstellung in Einzelfällen geprüft werden.

  • Korrekte Dosierung von Antibiotika z. B. durch Zusammenstellung und Bewertung der Vancomycinspiegel

  • Erfassung und Bewertung der Anzahl von Patienten mit nosokomialer Clostridium-difficile-Enteritis

  • Erfassung und Analyse spezifischer nosokomialer Infektionen und deren Management z. B. venenkatheterassoziierte Bakteriämien im Hinblick auf Anwendungsraten, Katheterliegedauer und therapeutischem Vorgehen oder ventilatorassoziierte Pneumonien in Bezug auf Beatmungstage, Erregerspektrum und Dauer der antiinfektiven Therapie

Wichtig ist es, die Ergebnisse dieser Analysen regelmäßig an das ärztliche und pflegerische Stationsteam weiterzugeben, um Verständnis und Unterstützung für die Modifikation oder Neueinführung bestimmter Maßnahmen und Therapiestrategien zu erreichen.

Perspektive

Die Vermittlung von infektiologischen Kenntnissen muss ein substantieller Teil der Ausbildung zum Intensivmediziner sein. Kadri et al. plädierten angesichts der großen Zahl von Infektionen und Antibiotikaresistenzen auf der Intensivstation, dem wachsenden Anteil immunsupprimierter Patienten und den häufigeren internationalen Krisen wie dem jüngsten Ebola-Ausbruch für ein duales Ausbildungskonzept in Intensivmedizin und Infektiologie [10].

Auch in Deutschland steigen Interesse und Teilnehmerzahlen an den Antibiotic-Stewardship-Programmen: Mehrere Hunderte Teilnehmer haben bereits komplette Weiterbildungsprogramme absolviert.

Fazit für die Praxis

  • Antibiotic Stewardship ist ein wesentlicher Bestandteil im klinischen Management von Intensivpatienten und kann den Behandlungserfolg des individuellen Patienten verbessern, Resistenzentwicklungen entgegenwirken und den Antibiotikaverbrauch senken.

  • Strukturen, Abläufe und Erfolgskontrollen des Programms müssen an die Gegebenheiten der eigenen Intensivstation angepasst, fortlaufend geprüft und bedarfsweise modifiziert werden.

  • Besondere Bedeutung haben die qualifizierte Weiterbildung der Mitglieder des ABS-Teams, sowie die kontinuierliche Fortbildung und das Feedback von Ergebnissen an die pflegerischen und ärztlichen Mitarbeiter der Station.

  • ABS ist immer interdisziplinär.