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Polymorphism-screening: genetic testing for predisposition—guidance for technology assessment

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Poiesis & Praxis

Abstract

Health policy is increasingly confronted with the demand for financing genetic testing on inherited susceptibility to disease. Tests on polymorphism/SNP associated with multicausal and chronic conditions are already offered in private commercial institutions or in academic hospitals. The increasing pressure on public health services to offer SNP testing leads to first methodological approaches for a generally valid regulatory framework applicable for inclusion or refusal of genetic tests into the public health services. Systematic search in Medline, Embase and the Web for methodological papers or guidelines for the assessment of polymorphism-screening. Since genetic testing has not only clinical and economic effects on health care, but also primarily ethical consequences by profiling our understanding of “health” and “disease”, this paper gives an overview of relevant aspects and background information to consider in the assessment of genetic tests. Although 2–3 million SNPs are identified and the journals are full of reported “significant” associations between disease and mutation, only a few can be replicated unequivocally. The ACCE (Analytic and Clinical Validity, Clinical utility; Ethical, legal and social implications)-framework was developed by the Center of Disease Control for the assessment of genetic testing. This standardised appraisal approach proposes collecting and evaluating: (a) Prevalence, genotype-/phenotype-relation. (b) Clinical presentation: natural history; the different expressions of disease. (c) Performance of the genetic test. (d) Implications for therapy and prevention. (e) Conclusion for clinical applications of risk-profiling of health on their susceptibility to disease and/or for clarification of disease for therapy planning. Since genetic testing is urging its way into the health care system, the actual danger is, that population screening starts before valid evidence from big prospective studies have been carried out and delivered proofs of direct causal associations. Before diffusing into the health care system we are suggesting to take a cautious and standardised approach.

Zusammenfassung

Gesundheitspolitische Entscheidungsträger sind zunehmend mit der Frage der Finanzierung genetischer Tests auf vererbte Erkrankungswahrscheinlichkeiten konfrontiert. Diese Polymorphismus-Tests/SNPs zu multikausalen und chronischen Erkrankungen werden bereits in privaten Instituten und akademischen Spitälern durchgeführt. Der zunehmende Druck auf das öffentliche Gesundheitswesen, ebenfalls SNP-Tests anzubieten, hat zu ersten methodologischen Überlegungen geführt, ein allgemein-gültiges regulatives Bezugssystem zu erarbeiten, das bei Entscheidungen über die Aufnahme oder Ablehnung von genetischen Tests unterstützt. Systematische Suche in Medline, Embase und dem Web zu methodologischen Publikationen oder „Guidelines” für das Assessment von Polymorphismus Tests. Die zunehmende Nachfrage nach genetischen Tests hat nicht nur klinische und ökonomische Konsequenzen, sondern vornehmlich ethische Konsequenzen in unserem Verständnis von „gesund” und „krank”. Der Artikel gibt einen Überblick über relevante Aspekte und Hintergrundinformationen zur umfassenden Beurteilung genetischer Tests. Trotzdem zwei bis drei Millionen SNPs identifiziert sind und in wissenschaftlichen Journalen zahllose Artikel zu „signifikanten” Assoziationen zwischen Erkrankung und Mutation veröffentlicht werden, können nur wenige dieser Assoziationen in größeren Studien eindeutig repliziert werden. Das „ACCE (Analytic and Clinical Validity, Clinical utility; Ethical, legal and social implications)-Framework” wurde vom US-amerikanischen „Center of Disease Control” für das Assessment genetischer Tests entwickelt. Diese standardisierte Methode der Technikfolgen-Abschätzung schlägt die Sammlung und Evaluierung von folgendem Wissen und Daten vor: A. Prävalenz der Erkrankung sowie Genotyp-/Phenotyp-Relation B. Klinische Ausdrucksform der Erkrankung sowie deren C. Performanz des genetischen Tests D. Implikationen der Testergebnisse für Therapie und/oder Prävention E. Schlussfolgerungen für die klinische Anwendung und die Profilerstellung von Risikogruppen: von Gesunden mit Erkrankungswahrscheinlichkeiten und von Erkrankten zur Abklärung der Therapieplanung. Nachdem genetische Tests intensiv ins öffentliche Gesundheitssystem drängen, besteht die Gefahr, dass ausschließlich kurzfristige klinische und ökonomische Auswirkungen bedacht werden, ohne dass valide Evidenz aus großen prospektiven Studien einen tatsächlichen kausalen Zusammenhang zwischen Erkrankungen und genetischer Disposition ausreichend belegen. Es wird ein vorsichtiger und jedenfalls standardisierter Evaluationsprozess vor einer großen Verbreitung genetischer Tests vorgeschlagen.

Résumé

Pour les autorités de la politique sanitaire le financement de tests génétiques sur des probabilités de maladies héréditaires devient un problème de plus en plus important. Ces tests de polymorphisme/SNPs concernant des maladies multicausales et chroniques sont déjà pratiqués par des instituts privés et des hôpitaux académiques. Les premières pensées méthodologiques, concernant la construction d’un système de référence établi pour soutenir la décision sur l’admission ou le rejet d’un tel test, résultent d’une pression croissante sur le système sanitaire publique du côté de la demande. Une recherche systématique dans Medline, Embase et Internet visant des publications méthodologiques ou «directives» concernant des évaluations de tests de polymorphisme a été faite. La demande croissante de tests génétiques a non seulement des conséquences cliniques et économiques, mais surtout des conséquences éthiques en tant qu’elle influence nos notions et conceptions de «sain» et «malade». L’article donne une vue d’ensemble sur des aspects relevantes et des informations détaillées et essentielles pour un jugement amplectif de tests génétiques. Même s’ils existent entre 2 et 3 millions de SNPs identifiés, et de nombreuses études au sujet d’associations «signifiquantes» entre maladie et mutation ont été publiés dans des journaux scientifiques, très peu de ces associations pouvaient être confirmées dans des études grand-échelle. Le «référentiel ACCE (Analytic and Clinical Validity, Clinical utility; Ethical, legal and social implications)» a été développé aux Etats-Unis par le «Center of Disease Control» pour estimer et évaluer des tests génétiques. Cette méthode standardisée d’Évaluation des Technologies de la Santé (ETS) propose la collection et l’évaluation du savoir suivant: A. prévalence de la maladie et relation génotype/phénotype; B. forme d’expression clinique de la maladie ainsi que la; C. performance du test génétique; D. implications des résultats de test pour thérapie et/ou prévention; E. conclusions pour l’application clinique et l’élaboration d’un profil de groupe à risques: des personnes saines avec leurs probabilités de maladie, et des personnes malades pour l’adaptation de la thérapie. Vu que des tests génétiques poussent de plus en plus dans le système sanitaire public, on cours le risque à focaliser uniquement sur les conséquences à court terme, cliniques et économiques, sans vérifier s’il existe une évidence valide d’études grand-échelle prospectives qui prouve une relation causale entre la maladie et la disposition génétique. Un procès d’évaluation standardisé et prudent est recommandé avant que des tests génétiques soient diffusés.

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Wild, C. Polymorphism-screening: genetic testing for predisposition—guidance for technology assessment. Poiesis Prax 5, 1–14 (2008). https://doi.org/10.1007/s10202-007-0033-z

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