Posttraumatische Arthrosen am Fuß

Zusammenfassung

Nach intraartikulären Verletzungen kann es auch bei optimaler operativer oder konservativer Versorgung zu posttraumatischen Arthrosen kommen. Im Bereich des Vor-, Mittel- und Rückfußes ist die Arthrodese meist die einzige Möglichkeit der schmerzbefreienden Rekonstruktion. Die Arthrodesen müssen in funktionsgerechter Stellung durchgeführt werden. In-situ-Arthrodesen sind häufig ausreichend. Interpositionsarthrodesen und Spongiosaplastiken dienen der Kompensation von Substanzverlusten oder nicht akzeptablen Verkürzungen.

Abstract

Intra-articular injuries may lead to posttraumatic arthritic conditions even after perfect surgical anatomical reconstruction or conservative treatment. In the regions of the forefoot, midfoot and hindfoot arthrodesis of the affected joints is frequently the only possibility to alleviate the pain. The position of the fusion should follow the functional requirements. In situ fusion is sufficient in most cases. Interpositional tricortical bone grafts or cancellous bone grafts may be necessary to compensate for loss of substance or unacceptable reduction in length.

Grundgelenke der Zehen

Großzehengrundgelenk

Ständige axiale Stöße oder immer wiederkehrende Translationsbewegungen wie bei Fußballspielern oder auch Balletttänzern führen zum Verschleiß des Knorpels der gelenkbildenden Anteile des Großzehengrundgelenkes (Abb. 1).

Abb. 1

Zerstörter Gelenkknorpel bei einem Fußballspieler

In Frühstadien der Arthrose ist oft ein Gelenkerhalt möglich. Es bieten sich dann Operationsverfahren nach Valenti ([1]; Abb. 2a und b) oder aber Osteotomien zur Verkürzung und Plantarisierung nach Youngswick [2] oder Waterman-Green [2] an.

Abb. 2

a Die breite Linie markiert die Resektionslinie zwischen der Untergrenze des Knorpeldefektes (blau) und den Sesambeinfurchen. b Postoperatives Röntgenbild

Wegen der meist schon fortgeschrittenen Arthrose ist eine Arthrodese des Grundgelenkes oft sinnvoller (Abb. 3).

Abb. 3

Großzehengrundgelenkarthrodese mit Beckenkammspaninterposition

Die Einstellung der Arthrodese in allen Ebenen entscheidet über den Erfolg der Operation. In der Transversalebene ist eine Valgusposition von 10° anzustreben, in der Sagittalebene sollte die Zehenbeere den Boden leicht berühren, was etwa einer Dorsalextension von 10° entspricht. Die Stellung ist intraoperativ auf einer festen Unterlage zu prüfen.

In Fehlstellung eingestellte Arthrodesen bedürfen der Achskorrektur (Abb. 4a und b). Die in der Regel zu weit in Dorsalextension eingestellte Arthrodese wird durch eine öffnende Keilosteotomie mit Apex im Bereich der ehemaligen Gelenklinie korrigiert.

Abb. 4

a In zu starker Dorsalextension eingestellte Arthrodese des Großzehengrundgelenkes. b Klinisches Bild der funktionslosen Großzehe

Grundgelenk der 2. Zehe

Das Grundgelenk der 2. Zehe unterliegt hohen Belastungen insbesondere bei Sprintern und Springern. Kompressions- und Translationskräfte führen zu Knorpelschäden, die von einem Morbus Köhler-Freiberg abzugrenzen sind. Das Anbohren des meist zentral gelegenen Knorpeldefektes führt die Sportler nach einer Rekonvaleszenz von bis zu 6 Monaten zurück zur sportlichen Leistung (Abb. 5 und 6).

Abb. 5

Zentraler Knorpeldefekt Metatarsale (MT) 2 bei einem Weitspringer

Abb. 6

Nach Anbohren des Defektes

Die Fallzahlen sind allerdings gering, und ein Vergleich zu Umstellungsosteotomien fehlt. Eine Versteifung dieses Gelenkes wird nicht empfohlen. Als Lösung bei Versagern bietet sich die Operation nach Stainsby an ([3]; Abb. 7), die allerdings bei Sportlern wegen der dann fehlenden Abstoßkraft nicht zu empfehlen ist.

Abb. 7

Operation nach Stainsby. Basisresektion des Grundgliedes mit Interposition der langen Strecksehne

Lisfranc-Gelenkreihe (Tarso-metatarsal [TMT]-1- bis -5-Gelenke)

Die Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe sind in Diagnostik und Therapie immer wieder eine Herausforderung. Schwere Verletzungen werden in der Regel nicht übersehen und nach den geltenden Prinzipien versorgt. Probleme bereiten die Niedrigrasanzverletzungen, die oft als Mittelfußdistorsion beschrieben werden, aber ein pathognomonisches Hämatom aufweisen (Abb. 8).

Abb. 8

Pathognomonisches Hämatom der Verletzung des Lisfranc-Gelenkes

Nicht übersehen werden dürfen der knöcherne Bandausriss des Lisfranc-Ligamentes (Abb. 9) und die begleitende „Nussknackerverletzung“ des Os cuboideum (Abb. 10), weil sich hieraus Behandlungskonsequenzen ableiten.

Abb. 9

Knöcherner Ausriss des Lisfranc-Ligamentes (Fleck-Zeichen – Pfeilmarkierung)

Abb. 10

„Nussknackerverletzung“ des Os cuboideum

Sowohl unbehandelte als auch korrekt osteosynthetisch versorgte Verletzungen haben ein hohes Potenzial an posttraumatischen Arthrosen.

In der Primärversorgung der Verletzung kann gelenkerhaltend operiert werden. Hierzu eignen sich temporäre Arthrodese und Distanzarthrodesen (Abb. 11 und 12).

Abb. 11

Homolaterale Lisfranc-Luxation

Abb. 12

Distanzarthrodese des Lisfranc-Gelenkes

In übersehenen Verletzungen und auch bei neuropathischen Füßen ist die primäre endgültige Arthrodese das sinnvollste Verfahren. Die Versteifung der durch Computertomographie (CT) verifizierten befallenen Gelenke bietet die einzige Behandlungsmöglichkeit der medialen und zentralen Gelenke. Die lateral gelegenen Gelenke sollten möglichst nicht versteift werden, um die Mobilität der lateralen Säule zu erhalten.

Die Versteifung eines einzelnen Gelenkes der Reihe erfordert die Interposition eines trikortikalen Beckenkammspans. Das TMT 2 hat die geringste sagittale Beweglichkeit und einen großen Hebelarm und neigt deshalb gehäuft zur isolierten – auch nichttraumatischen – Arthrose [4]. Die Fixation kann unter Sicht erfolgen, sodass die Positionierung der Zugschraube erleichtert wird (Abb. 13).

Abb. 13

Einbringen des Führungsdrahtes für die Schraube unter Sicht auf die Zielregion im Cuneiforme

Alternativ bieten sich verschiedene Plattensysteme oder Staples zur stabilen Fixation der Arthrodesen an.

Naviculocuneiforme Gelenkreihe (NC-1- bis -3-Gelenke)

Die Verletzung und damit auch die posttraumatische Arthrose dieser Gelenke sind selten. Operativ bietet sich hier die Versteifung an. Zur Differenzierung der Schmerzen sollte wegen der anatomischen Nähe verschiedener Gelenke eine Probeinfiltration mit einem Lokalanästhetikum erfolgen. Werden NC 1 und 2 versteift, ist die Arthrodese NC 3 nicht erforderlich (Abb. 14).

Abb. 14

Versteifung des naviculocuneiformen Gelenkes

Chopart-Gelenk

Die Verletzung des Chopart-Gelenkes stellt eine schwerwiegende Verletzung einer wichtigen Gelenkreihe dar [5]. Frühzeitig erkannte Verletzungen können meist gelenkerhaltend operiert werden. Übersehene Verletzungen oder aber spät erkannte Verletzungen bedürfen der Arthrodese.

Talonavikulares Gelenk

Dieses biomechanisch wichtige Gelenk kann bei einer symptomatischen Arthrose nur versteift werden (Abb. 15).

Abb. 15

Symptomatische Arthrose des talonavikularen Gelenkes

Arthrosen entstehen gehäuft durch Avaskuläre Nekrose (AVN) des Os naviculare und durch Talusfrakturen in dessen Kopfbereich.

Über einen dorsomedialen Zugang zwischen der Sehne des Extensor Hallucis longus (EHL) und Tibialis anterior (TA) wird das gesamte talonavikulare (TN) Gelenk übersichtlich dargestellt. Die Vorbereitung der Arthrodese umfasst neben der Entknorpelung auch die Entfernung der subchondralen Lamelle, um eine möglichst primäre Arthrodese zu erreichen (Abb. 16).

Abb. 16

Darstellung des talonavikularen Gelenkes über einen dorsomedialen Zugang

Die plantigrade Einstellung der Arthrodese ist wichtig und sollte in allen Ebenen erfolgen. Die Fixation kann unter Sicht erfolgen und vorzugsweise mit 2 bis 3 kanülierten Doppelgewindeschrauben und ggf. in Kombination mit einer Platte durchgeführt werden.

Eine postoperative Entlastung ist meist für 6 bis 8 Wochen erforderlich.

Kalkaneokuboidgelenk

Die Arthrose des Kalkaneokuboid (CC)-Gelenkes ist meist folge einer Fraktur des Processus anterior calcanei, des Os cuboideum oder einer Instabilität des Gelenkes durch Verletzung des Lig. calcaneocuboidale und/oder des Lig. bifurcatum. Die Arthrodese kann direkt oder mit Interposition eines trikortikalen Beckenkammspans erfolgen. Die Stabilisierung erfolgt vorzugsweise durch Staples, aber auch durch eine Schrauben- oder Plattenosteosynthese (Abb. 17 und 18).

Abb. 17

Arthrose im Kalkaneokuboidgelenk – Kalkaneus rechts

Abb. 18

Kalkaneokuboidarthrodese mit Fixation durch Staples

Talonavikular- und Kalkaneokuboidarthrodese

In Ausnahmefällen ist die Arthrodese des Chopart-Gelenkes erforderlich. Diese sollte erfolgen, wenn auf der medialen Seite ein größerer Substanzverlust vorliegt. Die Anschlussarthrose des CC-Gelenkes ist dann vermeidbar [5].

Subtalargelenk

Die posttraumatische Arthrose des Subtalargelenkes (STG) ist eine häufig beobachtete Komplikation nach intraartikulären Talusfrakturen oder Fersenbeinbrüchen. Neben den Talushalsfrakturen, die je nach Verletzungstyp in einem hohen Prozentsatz zu posttraumatischen Arthrosen neigen, können auch periphere Talusfrakturen zu einem Kollaps des STG führen.

Bei entsprechender Beschwerdesymptomatik ist die Arthrodese des STG erforderlich. Die Arthrodese kann als In-situ-Arthrodese oder aber als achskorrigierende Arthrodese durchgeführt werden. Die Distraktionsarthrodese mit einem von posterior eingebrachten Beckenkammspan ist nur bei anteriorem Impingement indiziert und bringt sonst keine besseren Ergebnisse als die In-situ-Arthrodese ([6]; Abb. 19, 20 und 21).

Abb. 19

Posteriorer Zugang zur subtalaren Arthrodese

Abb. 20

Aufspreizen des subtalaren Gelenkes

Abb. 21

Implantierter Beckenkammspan

Fazit für die Praxis

• Auch bei perfektem operativem oder konservativem Management von intraartikulären Verletzungen sind posttraumatische Arthrosen nicht sicher zu vermeiden.

• Die Arthrodese der befallenen Gelenke bietet eine operative Maßnahme mit gut reproduzierbaren Ergebnissen und guter Aussicht auf Schmerzfreiheit bei erhaltener Funktion des Fußes.

• Entscheidend für ein gutes Ergebnis einer Arthrodese ist deren Positionierung in Funktionsstellung des jeweiligen Gelenkes.

• Jedes Gelenk des Fußes kann verletzt werden und folgerichtig eine posttraumatische Arthrose entwickeln.