Der Onkologe

, Volume 13, Issue 12, pp 1131–1140

Pulmonale Lymphangiosis carcinomatosa

Authors

    • Klinik für Innere MedizinKlinikum Duisburg
  • J. Kirchner
    • Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Klinikum Niederberg Velbert
  • S. Petrasch
    • Klinik für Innere MedizinKlinikum Duisburg
CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00761-007-1285-x

Cite this article as:
Kirchner, E., Kirchner, J. & Petrasch, S. Onkologe (2007) 13: 1131. doi:10.1007/s00761-007-1285-x

Zusammenfassung

Lymphangiosis carcinomatosa bezeichnet eine diffuse Durchsetzung des pulmonalen Lymphgefäßsystems durch Tumorzellen, am häufigsten ist sie beim Mammakarzinom. Differenzialdiagnostisch ist sie abzugrenzen von u. a. einem „capillary-leak-syndrome“, einer pulmonalen Stauung nach Antracyclin-Therapie, einer radiogenen Pneumonitis, einer durch Immunsuppression bedingten atypischen Pneumonie und einer kardial bedingten Stauung. Trotz der sehr schlechten Spontanprognose ist ein therapeutischer Nihilismus keinesfalls gerechtfertigt. Neben der supportiven Therapie (Diuretika, Steroide, Theophyllin, Heparin, Analgetika) sollte eine tumorspezifische Behandlung nicht vernachlässigt werden, beispielsweise durch 5-FU (i.v., z. B. bei Mamma-, Magenkarzinom), Anthrazykline (nicht vorbehandeltes Mammakarzinom), Taxane und neue Zytostatika (Vinorelbin, Taxotere, Gemcitabin), Immuntherapeutika bzw. -modulatoren (Herceptin, Erlotinib). Im Falle sensibler Tumoren kommt der spezifischen hormonellen Therapie besondere Bedeutung zu.

Schlüsselwörter

LungenmetastasierungPleuritis carcinomatosa Kerley-Linien TheophyllinAlveolokapillärer Block

Pulmonary lymphangiosis carcinomatosis

Abstract

Pulmonary lymphangitis carcinomatosis is a diffuse infiltration of the pulmonary lymph vessel system by tumor cells and is most commonly associated with breast cancer. The main factors for differential diagnosis are capillary leak syndrome, pulmonary hypertension after anthracycline therapy, radiogenic pneumonitis, immunosuppression-linked atypical pneumonia and cardiac-linked hypertension. Despite the poor prognosis a therapeutic nihilism is totally unjustified. In addition to supportive therapy (diuretics, steroids, theophylline, heparin and analgesics) a tumor-specific treatment should not be neglected, for example with 5-FU (iv. for breast and stomach cancer), anthracycline (non-pretreated breast cancer), taxanes and new cytostatic drugs (vinorelbin, Taxotere, gemcitabin), immunotherapeutic agents or immunomodulators (Herceptin, erlotinib). In the case of sensitive tumors, a specific hormonal therapy is also extremely useful.

Keywords

Pulmonary metastasesPleuritis carcinomatosisKerley linesTheophyllineAlveolar capillary block

Als spezielle Form der pulmonalen Metastasierung tritt die Lymphangiosis carcinomatosa (LC) bevorzugt bei Karzinomen der Mamma, der Prostata, der Bronchien, des Pankreas, Magens und des Endometriums auf. Die relative Häufigkeit unter den Metastasierungsformen sowie die hohe Bedeutung im onkologischen Alltag stehen im deutlichen Kontrast zu den spärlichen Mitteilungen über Diagnostik und Therapie des Krankheitsbildes.

Anhand einer Auswertung der Literatur und eigener Beobachtungen werden Anhaltspunkte für eine suffiziente Diagnostik und Therapie dieser bislang vielfach als infaust eingeschätzten und mit therapeutischem Nihilismus bedachten Tumormanifestation gegeben.

1 Definition

Die als Lymphangiosis carcinomatosa bezeichnete diffuse Durchsetzung des Lymphgefäßsystems der Lunge durch Tumorzellen ist neben den häufigeren Formen mit knotigem Muster, der miliar-nodulären Lungenkarzinose oder dem seltenen disseminiert-pneumonieartigen Erscheinungsbild eine spezielle Form der Lungenmetastasierung [21]. Der entsprechend prozentuale Anteil unter den Formen der Lungenmetastasen wird sehr unterschiedlich angegeben; von den oben aufgeführten Tumorentitäten neigt eindeutig das Mammakarzinom am stärksten zur Ausbildung einer LC ([4]; Abb. 1).
Insbesondere das Mammakarzinom neigt zur Ausbildung einer LC
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Abb. 1

Pulmonale Lymphangiosis carcinomatosa: Verteilung der zugrundeliegenden Primärtumoren. (Mod. nach [4])

Während nach Literaturmitteilungen [4, 21] die LC klinisch eher als eine akute Beschwerdesymptomatik beschrieben wird, zeigen nach eigenen Erfahrungen Patienten vielfach auch einen schleichenden Beginn mit trockenem (Reiz-)Husten und langsam progredienter Dyspnoe. Die Luftnot kann asthmoiden Charakter annehmen und sich bis zu Erstickungszuständen steigern. Da die Patienten meistens chemotherapeutisch vorbehandelt sind, und die LC selten als Erstmanifestation einer Metastasierung in Erscheinung tritt, muss sie differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden gegenüber
  • einem „capillary-leak-syndrome“ bei Taxotere-Therapie (Prostata-, Bronchial-, Mammakarzinom),

  • einer pulmonalen Stauung nach Antracyclin-Therapie (Prostata-, Mammakarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom),

  • einer radiogenen Pneumonitis (Bronchial-, Mammakarzinom) und

  • interkurrenten atypischen Pneumonien im Rahmen der Immunsuppression.

Eine LC ist selten die erste Manifestation einer Metastasierung

2 Diagnostik

Bereits makroskopisch zeigt die LC, die sich auf umschriebene Areale beschränkt oder generalisiert beide Lungenflügel betreffen kann, ein auf der Lungenoberfläche erkennbares weißliches Netzwerk, das den durch die Pleura visceralis durchschimmernden, mit Tumorzellen angefüllten Lymphgefäßen des subpleuralen Plexus entspricht. Auf der Schnittfläche zeigen sich die tumorös infiltrierten Lymphwege entlang des bronchiovaskulären Bündels als helle Stränge mit einem die Lappengrenzen markierenden Netz, das an den Kreuzungspunkten stippchenartige Knötchen aufweist (Abb. 2). Histologisch zeigt sich der Nachweis von einzelnen Tumorzellkomplexen in den regionären Lymphbahnen, wobei typischerweise kein zusammenhängender Tumorzellverband besteht. Unklar ist, ob der Mechanismus der Besiedlung des Lymphgefäßsystems auf einer retrograden Tumorzellwanderung aus hilär befallenen Lymphknoten oder einer vaskulären Embolisierung mit Übertritt der Tumorzellen aus benachbarten Gefäßen beruht.
Auf der Lungenoberfläche erkennbar ist ein weißliches Netzwerk, das den mit Tumorzellen angefüllten Lymphgefäßen des subpleuralen Plexus entspricht
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Abb. 2

Makroskopisches Bild einer LC: Insbesondere in der unteren linken Bildhälfte findet sich eine diffuse Verdickung der lymphatischen Septen, die mit teilweise feinknotigem Aspekt wie nachgezeichnet wirken

Die LC weist Übergänge zur Pleuritis carcinomatosa auf: Die periphere pleuranahe Tumorinfiltration zeigt häufig ein Übergreifen auf die Serosadecke in Form feinfleckig-disseminierter oder beetartig konfluierender Tumorplaques mit resultierenden serofibrinösen oder auch hämorrhagischen Ergüssen.

Laborchemisch tritt die LC kaum in Erscheinung, allenfalls ist ein Tumormarkeranstieg zu beobachten. Abgesehen von diesem sowie Entzündungsparametern als Hinweis auf eine interkurrente Pneumonie existieren keine spezifischen laborchemischen Veränderungen, die zu einer Klärung der oben aufgeführten differenzialdiagnostischen Überlegungen beitragen könnten. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine deutliche restriktive Ventilationsstörung. Diese ist allerdings unspezifisch. Demgegenüber hierzu kommt der Röntgendiagnostik eine entscheidende differenzialdiagnostische Bedeutung zu. Am Anfangsstadium der Beschwerden ist die konventionelle Übersichtsaufnahme wenig auffällig bzw. durch ähnliche Veränderungen (z. B. bronchitische Zeichnungsvermehrung) maskiert. Schulze [21] bezeichnete in diesem Zusammenhang die Diskrepanz zwischen geringen Röntgenbefunden und bereits ausgeprägter Klinik (Dyspnoe) als ominöses Verdachtsmoment bezüglich des Vorliegens einer LC. Als erste Röntgenzeichen einer Infiltration subpleuraler Lymphbahnen sind zarte, horizontal verlaufende Strichschatten in den marginalen Lungenabschnitten analog zu den sogenannten Kerley-B-Linien zu erkennen. Während Letztere Ausdruck des Flüssigkeitsstaus im Bereich des überlasteten Lymphdrainagesystems, z. B. infolge einer kardialen Stauung, sind und somit eine rasche Rückbildung unter Therapie aufweisen, zeigt das tumorbedingte Auftreten dieser Strukturen verständlicherweise eine im Verlauf geringere Dynamik. Darüber hinaus ist bemerkenswert, dass die durch eine LC verursachten Strichschatten teilweise netzartig miteinander verbunden sind. Im weiteren Verlauf wird dieses Netzwerk kräftiger gezeichnet und engmaschiger. Zusätzlich tritt meistens eine feinfleckige noduläre Komponente hinzu, welche das netzartige Muster in zunehmendem Maße durchsetzt (Abb. 3). Diese nodulären Strukturen werden zum Teil durch orthograd getroffene Kreuzungspunkte tumorinfiltrierter Lymphgefäße gebildet, sind aber auch durch ein zunehmend zu beobachtendes alveoläres Tumorwachstum bedingt. Bei Progress alveolärer Verdichtungen werden die Knötchen zunehmend unscharf; sie können zu flächigen Transparenzminderungen konfluieren und schließlich das Bild eines Schmetterlingsödems imitieren. Die bereits erwähnte Beteiligung der Pleura führt in diesem Stadium regelhaft zum Nachweis teils ausgeprägter Pleuraergüsse. Das resultierende Bild ist – insbesondere falls gleichzeitig eine Kardiomegalie vorliegt – kaum von dem eines kardialen oder nephrogenen Lungenödems abgrenzbar.
Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine deutliche restriktive Ventilationsstörung.
Entscheidende differenzialdiagnostische Bedeutung hat die Röntgendiagnostik
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Abb. 3

Konventionelle Thoraxübersichtsaufnahme (Ausschnittsvergrößerung rechter Oberlappen) bei Lymphangiosis carcinomatosa (68-jährige Patientin mit metastasiertem Mammakarzinom, beginnende Luftnot): diffuse retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung mit Sichtbarwerden lymphatischer Septen (analog Kerley-A-Linien, schwarzer Pfeil) sowie kleinen Knoten (weißer Pfeil)

Differenzialdiagnostisch entscheidend ist das schlechte Ansprechen der radiologischen Veränderungen auf eine diuretische Therapie, was bereits Implikationen bzgl. der Insuffizienz einer rein symptomatischen Behandlung nach sich zieht. Gegenüber anderen mit nodulärer Zeichnungsvermehrung einhergehenden Erkrankungen (schwere chronische Emphysembronchitis, chronische Stauungsinduration, idiopathische Lungenhämosiderose, pulmonale Sarkoidose, Speicherkrankheiten) ist die spontan rasche Progredienz ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium. Gegenüber einer ausgeprägten disseminierten Viruspneumonie und insbesondere auch der durch Pneumocystis carini verursachten Pneumonie kann die Differenzialdiagnose allein an Hand des konventionellen Röntgenbildes sehr schwierig sein.
Differenzialdiagnostisch entscheidend ist das schlechte Ansprechen der radiologischen Veränderungen auf Diuretika

Hier ermöglicht die computertomographische Bildgebung (Abb. 4; [11, 22, 24]): Diese zeigt eine Verdickung und Vermehrung interstitieller Septen mit Ausbildung typisch polygonaler Strukturen mit 1–2 cm Durchmesser, welche überwiegend den wie nachgezeichnet erscheinenden sekundären Lobuli, die physiologisch nur indirekt abgrenzbar sind, entsprechen. Die lineare Zeichnungsvermehrung wird oft von kleinknotigen Veränderungen, vorzugsweise an den Kreuzungsstellen linearer Schatten, begleitet [24].

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Abb. 4

CT bei Lymphangiosis carcinomatosa (72-jährige Patientin mit Mammakarzinom, schwere Ruhedyspnoe): Neben großen bilateralen Pleuraergüssen und mediastinalen Lymphomen zeigt sich eine deutliche, teils noduläre Zeichnungsvermehrung peribronchiovaskulär (weiße Pfeile), weniger deutlich ausgeprägte septale Zeichnungsvermehrung (schwarzer Pfeil). Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber einer Stauung sollte man beachten, dass die Veränderungen nicht lageabhängig sind! Anmerkung: Exitus letalis nach 7 Tagen trotz massiver diuretischer Therapie (sic!)

Durch den computertomographisch übersichtlich zu erbringenden Nachweis einer fehlenden Lageabhängigkeit ist die kardiale Genese der interstitiellen Zeichnungsvermehrung auszuschließen.
Durch die fehlende Lageabhängigkeit im der CT-Darstellung ist die kardiale Genese der interstitiellen Zeichnungsvermehrung auszuschließen

Seltener werden in diesem fortgeschrittenen Krankheitsstadium invasive diagnostische Maßnahmen wie transbronchiale oder offene Lungenbiopsie eingesetzt. Die Lage der pathologischen Veränderungen im bronchiovaskulären Bündel ließe die transbronchiale Biopsie zur definitiven Diagnosefindung allerdings als besonders geeignet erscheinen [13]; auch der BAL wird eine hohe Trefferwahrscheinlichkeit durch Nachweis von Tumorzellen bescheinigt [23].

3 Therapie

Gemeinsam ist der LC die schlechte Spontanprognose, die die Diagnosestellung vielfach als Endpunkt des tumorösen Krankheitsverlaufs definieren ließ. Die Analyse der im Vergleich zur klinischen Bedeutsamkeit auffallend geringen Literaturangaben scheint dies mit einem mittleren Überleben von 3–12 Monaten nach Vorstellung und einer Absterberate von mehr als 50% innerhalb von 3 Monaten zu bestätigen [4]. Eigene Erfahrungen und die Analyse der jüngeren Literatur zeigen jedoch, dass dies zwar für die LC im Allgemeinen gilt, dass das Krankheitsbild aber gemäß der zugrundeliegenden Tumoridentität differenziert betrachtet werden muss. So werden in der Literatur Überlebenszeiten von 6–27 Monaten für die durch ein Prostatakarzinom verursachte Lymphangiosis genannt [15, 22]. Nach Literaturangaben soll generell die Prognose hormonrezeptorpositiver Tumoren (Mamma-, Prostata-, Endometriumkarzinom) besser sein [4]. Bislang wurde dies jedoch weder durch eine Theorie untermauert, noch durch valide Studien belegt. Überhaupt bestehen für alle Formen der Behandlung einer LC keine pathophysiologischen Konzepte bzgl. der überwiegend empirisch gewonnen Therapieempfehlungen. Auch fehlt ein einheitliches therapeutisches Vorgehen mit entsprechenden Leitlinien.
Die LC muss nach der zugrundeliegenden Tumoridentität differenziert betrachtet werden
Als notwendige Voraussetzung einer rationalen Therapie sind zunächst Überlegungen zur Ätiopathogenese anzustellen. Die positiven Erfahrungen eigener sowie berichteter (Einzel-) Fälle zeigen auf, dass die den wichtigsten Krankheitssymptomen (Husten, Dyspnoe) zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen Ansatzpunkte einer suffizienten Therapie sein müssen. Ursächlich für die ausgeprägten Beschwerden bei pulmonaler LC erscheinen uns:
  • (a) eine Behinderung des Gasaustausches bedingt durch
    • (aa) einen alveolokapillären Block infolge eines intraalveolären Wachstums metastatischer Krebszellen,

    • (ab) den lymphatischen Flüssigkeitsstau und

    • (ac) eine infiltrative Gerüsterstarrung mit sekundärer Störung der Lungenzirkulation,

  • (b) eine organische oder dynamische Stenosierung der Bronchialperipherie (asthmoide Komponente) sowie

  • (c) eine reflektorische Atemhemmung durch schmerzhafte Pleurabeteiligung.

Die den wichtigsten Symptomen zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen müssen Ansatzpunkte einer suffizienten Therapie sein

Demzufolge muss Grundlage einer suffizienten Therapie die Kombination einer spezifischen Tumortherapie mit einer für alle LC-Formen gültigen internistischen Allgemeinbehandlung sein. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass leider häufig dieser zwingend notwendige duale Therapieansatz zugunsten einer alleinigen supportiven und damit insuffizienten Therapie vernachlässigt wird. Andererseits greift auch ein allein chemotherapeutischer Zugang zu kurz.

3.1 Basistherapie

Ergänzend zu den spezifischen Therapiemaßnahmen, die insbesondere auf die im einleitenden Modell des Pathomechanismus unter (aa) aufgeführten Ursachen (alveolokapillärer Block durch Tumorwachstum) zielen, sind als Basistherapie allgemeine Maßnahmen bei allen Formen der LC zu ergreifen.

So erfordert die unter (ab) aufgeführte Behinderung des Gasaustauschs durch den lymphatischen Flüssigkeitsstau eine hochdosierte (i.v.-)Diuretikagabe, die bevorzugterweise initial dreimal täglich erfolgen sollte (z. B. 3×80 mg Furosemid – unter Beachtung der Kreatinin- und Elektrolytwerte; bei gutem Ansprechen kann die Dosis rasch auf 3×40 mg reduziert und im weiteren Verlauf auch oralisiert werden). Die Gabe des Schleifendiuretikums Furosemid ist dabei anderen Diuretika eindeutig vorzuziehen. Es sollte auf eine ausreichend lange Behandlung sowie eine begleitende s.c. Heparinisierung geachtet werden. Die Beeinflussung der infiltrativen Gerüststarre (ac) ist durch eine hochdosierte Steroidmedikation möglich. Hier sollten initial Decortin-H-Gaben von 100 mg intravenös morgens und abends bei gleichzeitiger Magenprotektion erfolgen. Bei Ansprechen kann auch hier eine Dosisreduktion durchgeführt werden; eine Basismedikation von mindestens 25 mg/Tag Decortin H sollte jedoch nicht unterschritten werden.
Furosemid ist anderen Diuretika eindeutig vorzuziehen
Die Beeinflussung der infiltrativen Gerüststarre ist durch eine hochdosierte Steroidmedikation möglich
Die spastische Komponente der LC (b) ist gut durch Theophylline beeinflussbar; diese führen einerseits zu einer Erweiterung des Bronchialsystems und zu einer zentralen Atemstimulation, andererseits ist ein additiver diuretischer Effekt zu beobachten. Einen auffallend geringeren Einfluss haben inhalative Bronchiolytika, die auf den Pathomechanismus bei LC ungenügend einwirken.
Einen auffallend geringeren Einfluss haben inhalative Bronchiolytika, die auf den Pathomechanismus ungenügend einwirken

Grundsätzlich ist bei Schmerzen (c) für eine ausreichende analgetische Therapie Sorge zu tragen.

3.2 Spezielle Therapie

3.2.1 Mammakarzinom

Das Mammakarzinom zeigt von den primär extrapulmonalen Malignomen den höchsten Anteil einer LC [3, 4, 8, 14]. Für das Endstadium wurden in verschiedenen Veröffentlichungen Werte von bis zu 20% [8, 13] angegeben. Green et al. [7] geben in einer größeren Analyse von 269 Patienten 8% mit LC zum Zeitpunkt des Todes an. In dieser 1977 vorgestellten Analyse beträgt die Spontanprognose ohne Chemotherapie nur einen Monat. Auch Monotherapie und Hormonablation seien von geringem Wert. In älteren Veröffentlichungen werden erstaunlich positive Erfahrungen von einer Ganzlungenbestrahlung berichtet, die heute gänzlich verlassen ist.

Neuere Einzelberichte sind optimistischer. So berichten Niromiya et al. [18] von einer 18-monatigen Remission unter einer vierzehntägigen TaxotereTherapie von 45 mg/m2 bei geringen Nebenwirkungen. Kokufu et al. [12] berichten von einer Komplettremission unter Taxol nach vorangegangener wenig erfolgreicher Therapie mit Cyclophosphamid und Adriamycin. Damit bestätigt sich eine deutliche Therapieoptimierung durch die neue Generation der Zytostatika. Immer wieder aber war nach unseren eigenen Erfahrungen bei primär metastasierten Mammakarzinom mit auch Erstmanifestation einer LC eine EC-Therapie beim zuvor unbehandelten Mammakarzinom sehr effektiv.
Bestätigt ist eine deutliche Therapieoptimierung durch die neue Zytostatikageneration
Auch in der neueren Literatur fand bislang erstaunlicherweise die Hochdosistherapie mit 5-FU keine Erwähnung; diese konnte je nach HER2neu-Expression mit oder ohne Herceptingabe bei mehreren eigenen Patienten zu einer anhaltenden Remission mit einem maximalen Überleben von über 24 Monaten führen (2000 mg/m2 über 24 Std./Woche fortlaufend gegeben über 6 Wochen; eine Woche Pause, dann Therapiefortsetzung). Während in der Literatur ein äquivalenter Einsatz von Capecitabine (orales Fluoropyrimidin) und 5-Fluorouracil beim Kolonkarzinom beschrieben wird, ist dieses bei der durch das Mammakarzinom verursachten LC unseres Erachtens definitiv nicht der Fall. Studien wurden allerdings bislang nicht durchgeführt. Zusammenfassend sollte auch in schweren Fällen einer LC bei Mammakarzinom ein chemotherapeutischer Behandlungsversuch unternommen werden, da ein therapeutischer Nihilismus nicht angebracht erscheint [9]. Ergänzend zur chemotherapeutischen Option sollte bei positivem Homonrezeptorstatus eine Therapie mit Aromatasehemmern begonnen werden.
Auch in schweren Fällen einer LC bei Mammakarzinom scheint therapeutischer Nihilismus nicht angebracht

3.2.2 Magenkarzinom

In der 1996 von Bruce et al. [4] vorgelegten Übersicht über 374 in der Literatur vorgestellten Fälle einer LC sind 110 Fälle durch ein Magenkarzinom bedingt, einen höheren prozentualen Anteil besitzt somit nur noch das Mammakarzinom (125 Fälle). Die Autoren postulieren, dass die LC besonders häufig durch Adenokarzinome verursacht wird. Die in der Literatur mitgeteilten Einzelberichte (Tab. 1) demonstrieren, dass die besten Überlebenszeiten durch eine Kombinationspolychemotherapie mit 5-FU erreicht werden können.
Einzelberichte demonstrieren, dass die besten Überlebenszeiten durch eine Kombinationspolychemotherapie mit 5-FU erreicht werden
Tab. 1

Übersicht der in der Literatur mitgeteilten Einzelfälle einer LC bei Magenkarzinom

Akesaka et al. [1]

2004

TS-1 80 mg/d 1–28 4 Zyklen

10 Monate

Mizuiri et al. [17]

2004

TXL 70 mg/m2 wöchentlich

Remission

Watanabe et al. [26]

2003

(a) 5-FU + Cis

(b) Paclitaxel (6 mg/m2/d Tag 1 und 8) TS-1 (60 mg/m2/d 1–14)

Remission

Takahasi et al. [25]

2003

TS-1 (120 mg/m2 1–21), CDDP (100 mg/m2 Tag 8)

Remission 7 Monate

Oyama et al. [19]

1999

CDDP, MMC, 5-FU, ETP

PR 2 Monate

Im Gegensatz zur durch das Mammakarzinom verursachten LC erscheinen beim gastrointestinalen Primarius (Magen) die oralen Fluoropyrimidine dem 5-FU gleichwertig.

3.2.3 Bronchialkarzinom

In der von Bruce et al. [4] vorgelegten Übersicht rangiert die durch ein Bronchialkarzinom verursachte LC mit 17% von 374 Fällen mit deutlichem Abstand hinter Mammakarzinom und Magenkarzinom an dritter Stelle. Entsprechend spärlicher sind auch die vorliegenden Mitteilungen über entsprechende Therapieansätze.

Eine Komplettremission erreichten Fujita et al. [6] unter CDDP und Etoposid, Hojo et al. [10] unter Carboplatin, Etoposid und Ifosfamid. Akiyama et al. [2] konnten mit CDDP und VDS ein Überleben von nur 3 Monaten erreichen. Unter Berücksichtigung der Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Zytostatikatherapie in neuerer Zeit (wobei keinerlei entsprechende Literaturberichte bezüglich einer spezifischen Behandlung der LC bei Bronchialkarzinom vorliegen) dürfte sich entsprechend der Tumorentität die Situation etwas verbessert haben. Gute Erfahrungen haben wir in der Therapie des nichtkleinzelligen BC mit einer Kombinationstherapie mit Cisplatin und Vinorelbin, Taxotere/Gemcitabin oder auch in der Erhaltungsphase mit Erlotinib (Tarceva®) gemacht. Erlotinib (Tarceva®) wurde erfolgreich nach gutem Ansprechen einer primären Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbin eingesetzt; in einem eigenen Fall haben wir hierbei eine sehr gute partielle Remission einer LC bei Bronchialkarzinom mit „steady state“ über bislang 20 Monate beobachten können.
Erlotinib wurde erfolgreich nach gutem Ansprechen einer primären Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbin eingesetzt

3.2.4 Prostatakarzinom

Bruce et al. [4] berichten über positive Erfahrungen anhand einer Metaanalyse von 10 zwischen 1969 und 1989 veröffentlichten Fallberichten einer alleinigen Hormontherapie der durch ein Prostatakarzinom verursachten LC. Hier zeigten sich Remission zwischen 6 und 27 Monaten mit einem Median von 12 Monaten unter bilateraler Orchidektomie und Diethylstilbestrolgabe. Miseria et al. [16] bestätigten in einem 1991 veröffentlichten Fallbericht die positiven Erfahrungen, jetzt unter Therapie mit LH-RH-Analoga und Antiandrogenen. Dies bestätigt die Erfahrungen, dass nach wie vor die besten therapeutischen Ergebnisse beim hormonrezeptorpositiven Prostatakarzinom durch eine hormonelle Therapie erreicht werden können [5].
Nach wie vor werden die besten Ergebnisse beim hormonrezeptorpositiven Prostatakarzinom durch eine hormonelle Therapie erreicht

3.2.5 Endometriumkarzinom

Bezüglich der Therapie einer durch das Endometriumkarzinom verursachten pulmonalen LC liegen uns keine zitierfähigen Veröffentlichungen vor. Eigenen Erfahrungen zufolge ist eine Chemotherapie mit Adriamycin und Endoxan in einer Dosierung 50/500 mg/m2 KO vielversprechend. Hier reichen bereits 2 Therapiezyklen aus, um ein mögliches Ansprechen zu verifizieren; insgesamt würden wir 6 Therapiezyklen empfehlen. Bei positivem Hormonrezeptorstatus sollte eine Erhaltungstherapie mit Tamoxifen unbedingt angestrebt werden.
Bei positivem Hormonrezeptorstatus sollte eine Erhaltungstherapie mit Tamoxifen unbedingt angestrebt werden

4 Fazit für die Praxis

Die LC muss zusätzlich zu einer dringend erforderlichen Basistherapie entsprechend der jeweilig zugrundeliegenden Tumorentität spezifisch behandelt werden. Hierbei kommt beim Mammakarzinom und Magenkarzinom vor allem dem intravenös gegebenen 5-FU ein hoher Stellenwert zu. Auch der Stellenwert der Anthrazykline bei nicht vorbehandeltem Mammakarzinom ist nicht zu vernachlässigen. Darüber hinaus besitzen neben dem 5-FU die neuen Zytostatika, hier vor allen die Taxane, sowie das Immuntherapeutikum Herceptin beim Mammakarzinom einen hohen Stellenwert.

Immunmodulatoren wie Tarceva® sind neben der Akuttherapie mit den neuen Zytostatika wie Vinorelbin, Taxotere und Gemcitabin beim NSCLC vor allem in der Erhaltungstherapie vielversprechend.

Hormonsensible Tumoren wie Prostata-, Mamma- und Endometriumkarzinome reagieren auch bezüglich der LC sehr positiv auf eine spezifisch hormonelle Therapie.

5 CME-Fragebogen

Histopathologisch zeichnet sich die Lymphangiosis carcinomatosa aus durch...

eine überwiegende Infiltration der mediastinalen und hilären Lymphknoten durch Tumorzellen.

eine Durchsetzung des regionären Lymphgefäßsystems ohne Nachweis zusammenhängender Tumorzellverbände.

reaktive Vermehrung lymphatischer Zellen im Tumorabflussgebiet.

den Nachweis zusammenhängender Tumorzellverbände in regionären Lymphbahnen.

eine überwiegend knotige Tumorinfiltration des Subpleuralraumes.

Eine Lymphangiosis carcinomatosa wird am häufigsten verursacht (Primärtumor) durch ein...

Bronchialkarzinom.

Mammakarzinom.

Prostatakarzinom.

Blasenkarzinom.

Magenkarzinom.

Welche Aussage trifft zu? Das wichtigste klinische Symptom der Lymphangiosis carcinomatosa ist/sind...

Dyspnoe.

thorakale Schmerzen.

Stenokardie.

Anämie.

Gewichtszunahme.

Welche Aussage trifft nicht zu? Die engere Differenzialdiagnose der Lymphangiosis carcinomatosa beim metastasierten Tumorpatienten umfasst...

die disseminierte pulmonale Metastasierung.

das „capillary leak syndrome“ nach Taxotere.

die pulmonale Stauung nach Antracyclin-Therapie.

eine opportunistische interstitielle Pneumonie.

die radiogene Pneumonitis.

Welche Aussage trifft zu? Als wichtigste Zeichen der Thoraxübersichtsaufnahme beim frühen Erkrankungsstadium der Lymphangiosis carcinomatosa gelten...

große, meist unilaterale Pleuraergüsse.

horizontale Strichschatten der marginalen Lungenabschnitte (analog Kerley-Linien).

knotig-noduläre Infiltrationen der zentralen Lungenabschnitte.

Ausgeprägte Verbreitung des Mediastinums durch Lymphknotenvergrößerung.

Diffuse, milchglasartige Verschattungsmuster.

Welche Aussage trifft nicht zu? Ursächlich für die wichtigsten Krankheitssymptome der Lymphangiosis carcinomatosa ist...

eine Stenosierung der Bronchialperipherie.

eine Gasaustauschstörung infolge intraalveolärem Tumorzellwachstums.

eine Gerüsterstarrung.

ein lymphatischer Flüssigkeitsstau.

Linksherzinsuffizienz durch Gefügestörung infolge Tumorzellinfiltation des Myokards.

Welche Aussage zur Basistherapie der Lymphangiosis carcinomatosa trifft zu?

Die Lymphangiosis carcinomatosa bei hormonsensiblen Tumoren besitzt grundsätzlich eine schlechtere Prognose.

Die Hauptsymptome der Lymphangiosis carcinomatosa sind in der Regel bereits durch supportive Maßnahmen deutlich zu lindern.

Einen hohen Stellenwert in der supportiven Therapie der Dyspnoe bei Lymphangiosis carcinomatosa besitzen inhalative Broncholytika.

Die infiltrative Gerüststarre ist durch eine kurzfristige Steroidmedikation (10 mg Decortin H/Tag) genügend zu beherrschen.

Die Behinderung des Gasaustausches durch lymphatischen Flüssigkeitsstau erfordert eine hochdosierte Applikation von Diuretika.

Welche Aussage bezüglich einer durch ein Mammakarzinom verursachten pulmonalen Lymphangiosis carcinomatosa trifft nicht zu?

Das Mammakarzinom stellt den höchsten Anteil der einer Lymphangiosis carcinomatosa zugrunde liegenden Primärtumoren.

Die Hormonablation scheint bei einer durch ein Mammakarzinom verursachten pulmonalen LC von geringem Wert.

Aufgrund der schlechten Spontanprognose sollte sich die Therapie auf supportive Maßnahmen beschränken.

Die Therapie des durch Mammakarzinom verursachten Lymphangiosis carcinomatosa sollte neben einer Basistherapie eine spezifische Tumortherapie (z. B. Taxane, Herceptin) umfassen.

Ergänzend zur chemotherapeutischen Option sollte bei Hormonrezeptorsensibilität eine Therapie mit Aromathasehemmern erfolgen.

Welche Aussage zur Therapie der durch ein Prostatakarzinom hervorgerufenen Lymphangiosis carcinomatosa trifft zu?

Die durch ein Prostatakarzinom bedingte Lymphangiosis carcinomatosa besitzt eine besonders schlechte Spontanprognose.

Die Symptomatik der durch ein Prostatakarzinom verursachten Lymphangiosis carcinomatosa muss besonders gegenüber einer durch eine Radiatio verursachten Pneumonitis abgegrenzt werden.

Nach wie vor sind die besten therapeutischen Ergebnisse bei hormonrezeptorpositiven Prostatakarzinom durch eine hormonelle Therapie zu erreichen.

Eine alleinige Hormontherapie ist einer Kombinationstherapie mit Diuretika und Steroiden vorzuziehen.

Eine Therapie mit Endoxan und Taxan ist der Hormontherapie vorzuziehen.

Eine 64-jährige Patientin mit bekannt metastasiertem Mammakarzinom wird mit schwerer Dyspnoe notfallmäßig aufgenommen. Die notfallmäßig angefertigte Thoraxübersichtsaufnahme zeigt ausgeprägte Kerley-Linien sowie einen rechtsseitigen Randwinkelerguss bei diffuser interstitieller Zeichnungsvermehrung mit nur mäßig hypertoniekonfigurierter Herzschatten. Welche Maßnahmen sind indiziert?

Vorstellung der chirurgischen Abteilung zur Durchführung einer diagnostischen Thorakoskopie.

Nach Pleurapunktion Einleitung einer antidiuretischen Therapie mittels Schleifendiuretika. Digitalis-Medikation.

Hochdosierte Gabe von Steroiden (1 g Prednisolonäquivalent/Tag) unter Einleitung einer Antibiotikatherapie.

Computertomographie zur Erhärtung der Diagnose, Applikation von Diuretika, Steroiden und Einleitung eines spezifischen antitumoralen Therapie.

Bei Verdachtsdiagnose einer Lymphangiosis carcinomatosa Einleitung einer psychosomatischen Gesprächstherapie und Palliativtherapie.

Interessenkonflikt

Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2007