Teil 2: Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren
Einleitung
Im zweiten Teil des Jahresberichts 2013 werden die Daten zur Therapie mit implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) aus dem stationären Bereich in Deutschland, sowie der Vergleich mit den Ergebnissen aus den Vorjahren bzw. mit den Registern aus Schweden und der Schweiz vorgestellt [1–3].
Datenbasis
Datenvolumen
Die Zahl der Krankenhäuser, die in Deutschland ICD-Operationen durchführen, nimmt auch in 2013 erneut zu, gleiches gilt für die Eingriffszahlen bis auf die Neuimplantationen, die geringfügig abgenommen haben. Anlass zur Sorge gibt weiterhin die Entwicklung bei den Revisionsoperationen: Die Rate der Revisionen an allen ICD-Eingriffen liegt mit 19,5 % erneut, wenngleich nur um einen kleinen Betrag über den Vorjahreszahlen (19,3 %), aber deutlich höher als bei den Herzschrittmacheroperationen (12,7 %, Tab. 1).
Die Zahl der Institutionen, die kaum ICD-Implantationen oder ICD-Aggregatwechsel durchführen (d. h. < 20 Eingriffe im Berichtsjahr), ist wie in den Vorjahren sehr hoch (n = 234/700 = 33,4 %) und damit deutlich über den vergleichbaren Zahlen bei Herzschrittmacheroperationen. In fast 60 % der Krankenhäuser wurde in 2013 weniger als eine ICD-Operation pro Woche durchgeführt (Tab. 2; Abb. 1 und Anhang, Tab. 32).
Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahre 2013 führten 26,4 % der Einrichtungen zwischen 20 und 49 ICD-Implantationen bzw. -Aggregatwechsel durch, im Jahre 2011 waren dies 25,8 % und im Jahre 2012 28,0 %)
Die in 2011 neu eingeführte Kategorie „0“ in Tab. 2 berücksichtigt die Tatsache, dass es unter den meldenden Einrichtungen Häuser gibt, die ausschließlich Revisionen, Systemwechsel oder Explantationen durchgeführt haben. Ob es sich hier um Institutionen handelt, die ICD explantiert haben, z. B. im Rahmen einer Herztransplantation, ansonsten aber die operative Therapie bei Patienten mit kardialen Rhythmusimplantaten an andere abgegeben haben, bleibt Spekulation.
Die Datenvollständigkeit (Tab. 4) zeigt im Vergleich zum Vorjahr (Tab. 3) weitere Verbesserungen und nähert sich den fast perfekten Zahlen bei den Herzschrittmachern. Wie bei diesen handelt es sich bei den Zahlen > 100 % wahrscheinlich um Kodierprobleme.
Demografische Daten
Die Anzahl der Eingriffe pro Institution liegt sowohl bei den Neuimplantationen als auch den Aggregatwechseln unter den entsprechenden Zahlen für die Herzschrittmacher. Bei den Revisionen sind die Ergebnisse jedoch höher als bei den Herzschrittmacheroperationen. Erneut sind vergleichsweise deutlich mehr Männer vertreten, und die ICD-Patienten sind weiterhin im Durchschnitt 8–11 Jahre jünger als die Schrittmacherpatienten (Tab. 5 und Anhang, Tab. 33).
Implantationen
Indikation zur ICD-Implantation
Die Primärprävention ist weiterhin die häufigste Indikation zur ICD-Implantation (Tab. 6). Die erhebliche Spannweite der Ergebnisse bleibt unverändert (Tab. 7 und Abb. 2). Die Zahl der Häuser, die in < 20 % eine primärprophylaktische ICD-Implantation durchführten, nimmt wieder zu; was aber ohne weitere Informationen rätselhaft bleibt.
Prozentuale Verteilung der Indikation Primärprävention in den einzelnen Krankenhäusern (Beispiel: Bei 3,1 % der Krankenhäuser lag der Anteil der Indikation Primärprävention zwischen 40 % und < 50 % in 2013)
Die häufigsten EKG-Befunde bzw. Symptome, die eine sekundärpräventive ICD-Implantation begründeten, sind in Abb. 3 aufgeführt und zeigen über die Jahre wenig Veränderungen. Weitere Details zu den indikationsbegründenden Ereignissen bzw. Symptomen sind in Anhang, Tab. 34 und 35 zu finden.
Prozentuale Verteilung der indikationsbegründenden klinischen Ereignisse bei Sekundärprävention (Beispiel: Im Jahre 2013 wurde bei 37,2 % aller Implantationen zur Sekundärprävention Kammerflimmern als indikationsbegründendes klinisches Ereignis angegeben)
Der Grad der Leitlinienkonformität ist im Jahre 2013 gleich geblieben (2013 93,6 %, im Vorjahr 92,8 %) und zeigt nur noch bei einzelnen Indikationen Verbesserungsbedarf, wobei unklar bleibt, ob der Verbesserungsbedarf die Indikationsstellung oder deren Erfassung betrifft (Anhang, Tab. 36). Nähere Informationen zur KHK und anderen Ätiologien sowie zur medikamentösen Herzinsuffizienztherapie bei den Patienten, die sich einer ICD-Implantation unterzogen, ist im Anhang zu finden (Tab. 37, 38, 39, 40). Im Vergleich zum Vorjahr haben sich diese Zahlen nur wenig verändert. Eventuelle bradykarde Rhythmusstörungen sind im Anhang (Tab. 41) aufgeführt.
ICD-Systemauswahl
Bei der Auswahl der ICD-Systeme nehmen die am häufigsten implantierten VVI-Systeme weiterhin kontinuierlich ab und CRT-Systeme zu (Abb. 4).
Prozentuale Verteilung der ICD-Systeme bei Implantationen (CRT kardiale Resynchronisationstherapie, VVI Einkammersysteme, DDD Zweikammersysteme, Sonstiges = Sonstige + VDD)
Elektrodenauswahl bei Implantation
Die Verwendung einer Dual-coil-Elektrode als rechtsventrikuläre Defibrillationssonde nimmt weiter rapide ab (Tab. 8), was zumindest z. T. durch die Hinweise auf die fehlende Evidenz für einen Vorteil gegenüber Single-coil-Sonden sowie durch die Erfahrung bedingt sein mag, dass Dual- schlechter als Single-coil-Sonden zu entfernen sind [4]. Allerdings liegt die Häufigkeit der Verwendung einer Dual-coil-Elektrode weiterhin in einem hohen Prozentbereich. Die Verwendung einer Dual-coil-Sonde ist allenfalls bei rechtsseitiger Implantation von vornherein sinnvoll. Bei Implantationen von links stellt die Implantation einer zweiten Defibrillationselektrode, wenn eine Single-coil-Elektrode alleine nicht ausreicht, eine sehr erwägenswerte Alternative dar, von der weiterhin extrem selten und immer seltener (1,5 %) Gebrauch gemacht wird (Tab. 9).
Operationsdaten
Noch mehr als bei den Herzschrittmachern fällt die unverständlich seltene Verwendung der V. cephalica auf, obwohl dies bei der Patientengruppe, die einen ICD benötigen, erfahrungsgemäß häufiger möglich ist als bei Schrittmacherpatienten (Tab. 10). Weiter hat die Zahl der Häuser, in denen die V. cephalica in < 10 % der Fälle verwendet wird, auf 277 (41,2 %) zugenommen, wohingegen die Zahl der Häuser, in denen dies in mindestens 60 % der Fälle gelingt, gleich geblieben ist (n = 209 in 2013 vs. n = 210 in 2012 und in 2011, Abb. 5). Die entsprechenden Vergleichszahlen aus der Herzschrittmachertherapie werden weiterhin deutlich über- bzw. unterboten.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation (Beispiel: Bei 25 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der V. cephalica zwischen 20 % und < 30 % in 2013)
Die Operationszeiten bei der ICD-Implantation bleiben ca. 5–10 min über denen bei den Herzschrittmachereingriffen (Tab. 11). Die Tendenz zu kürzeren Implantationszeiten sowohl bei den einzelnen Eingriffen als auch bei den durchschnittlichen Operationszeiten der Krankenhäuser setzt sich fort (Abb. 6, 7, 8, 9, 10 und 11 sowie Anhang, Tab. 42). Die Durchleuchtungszeiten sind weiterhin fast identisch, sowohl im Vergleich zu den Ergebnissen des Vorjahres als auch im Vergleich zu den Herzschrittmacheroperationen (Tab. 12). Allerdings kam es in 20 Fällen bei der Implantation eines Einkammer-ICD zu Durchleuchtungszeiten von über 1 h, was aus der Sicht des Praktikers ein Ereignis darstellt, das auf gar keinen Fall vorkommen darf und in den einzelnen Krankenhäusern Konsequenzen haben sollte.
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf alle VVI (Beispiel: Bei 62,0 % der implantierten Einkammersysteme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen (Beispiel: Bei 47,0 % der implantierten DDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf alle Implantationen von CRT-Systemen (Beispiel: Bei 8,2 % der implantierten CRT-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und < 60 min)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 4,1 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer VVI-Implantation bei unter 30 min.)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,3 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei unter 30 min)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,0 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer CRT-Implantation bei unter 30 min)
Der Zusammenhang zwischen Operationszeiten und Fallzahlen bestätigt sich ähnlich wie bei den Herzschrittmacherimplantationen in 2013 für alle Fallzahlklassen auch bei den ICD-Implantationen (Tab. 13). Besonders deutlich wird dies bei den CRT-Systemen, wohingegen bei den Ein- und Zweikammersystemen der Unterschied ab einer Implantationszahl von n = 51 marginal ist.
Die Ergebnisse der Reizschwellenbestimmung sowie der Ermittlung der intrakardialen Signalamplituden bleiben im Vergleich zum Vorjahr unverändert und sind weiterhin nahezu identisch mit den Ergebnissen der Herzschrittmachertherapie (Tab. 14).
Details der Positionen und der Ergebnisse der intraoperativen Messungen der üblicherweise für die CRT-Stimulation verwendeten 2. und/oder 3. Ventrikelsonde sind im Anhang (Tab. 43, 44 und 45) zu finden.
Die Häufigkeit der Bestimmung der sog. Defibrillationsschwelle (DFT) nimmt rapide ab (Tab. 15), was nicht zuletzt dadurch begründet ist, dass die Bedeutung der Defibrillationsschwellentestung seit einiger Zeit kontrovers diskutiert wird. Inzwischen mehren sich die Hinweise, dass ein Verzicht darauf vertretbar ist [5, 6], was durch 2 im Jahre 2015 publizierte prospektiv randomisierte Studien untermauert wird [7, 8].
Der Sicherheitsabstand von > 10 Jahre zwischen DFT und maximaler Energie des implantierten ICD-Aggregats wird weiterhin nicht bei allen Patienten erreicht, wobei die prognostische Bedeutung dieses Sicherheitsabstands ebenfalls noch nicht endgültig geklärt ist.
Die Aggregattasche wird zunehmend nicht mehr unter, sondern auf dem M. pectoralis major angelegt, ein Trend, der aus den vergangenen Jahren bekannt ist (Tab. 16). Der bereits in den Vorjahren erfolgte Hinweis, dass dieses Vorgehen im Hinblick auf die nach wie vor nicht kleinen Dimensionen mancher Aggregate nicht bei jedem Patienten unbedenklich erscheint, entspricht offensichtlich in zunehmenden Maße nicht der Einschätzung der deutschen ICD-Implanteure. Damit stehen sie im Übrigen nicht allein, die Schweizer legen in fast 90 % der Fälle die Aggregattasche subfaszial an [2].
Die Häufigkeit perioperativer Komplikationen bleibt erneut im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert (Abb. 12 und Tab. 17).
Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation (Pneu interventionspflichtiger Pneumothorax; Hämatom interventionspflichtiges Taschenhämatom; Sonde A Sondendislokation der Vorhofelektrode; Sonde V Sondendislokation der Ventrikelelektrode; Infektion postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC; Sonstige Fälle mit mind. einer der folgenden perioperativen Komplikationen: kardiopulmonale Reanimation, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendislokation anderer Defibrillationssonden, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation)
Ebenfalls wie in den Vorjahren wurde nur das Hämatom häufiger, alle anderen Komplikationen gleich häufig oder seltener als bei den Schrittmacherimplantationen beobachtet. Daher ist auch die Zahl der Krankenhäuser, in denen die Vorhofsonde in < 1 % disloziert, mit n = 563 von 617 (91,2 %) weiterhin deutlich höher als bei den Schrittmachern (70,6 %). Die Zahl an Krankenhäusern, in denen die Vorhofsonde in mindestens 5 % disloziert, hat mit 3,1 % im Vergleich zu 2012 (3,3 %) erneut abgenommen und liegt weiter deutlich niedriger als bei den Schrittmacherimplantationen (7,3 %, Abb. 13).
Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen (Beispiel: 563 Krankenhäuser wiesen in unter 1 % ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf; Basis der Prozentberechnung sind alle implantierten Systeme mit Vorhofsonde; berücksichtigt wurden alle Krankenhäuser, die Systeme mit Vorhofsonde implantierten)
Wie in den Jahren zuvor ist die Gesamtkomplikationsrate bei einer Sondenimplantation über die V. cephalica signifikant niedriger als bei einer Punktion der V. subclavia für den Sondenvorschub (Tab. 18). Der Unterschied ist zudem ausgeprägter als bei den Schrittmacherimplantationen.
Demgegenüber zeigen die Ergebnisse von Fallzahlen und Komplikationen die aus den Vorjahren bekannten Unterschiede zu den entsprechenden Zahlen bei Schrittmacherimplantation: Der Zusammenhang existiert nur für den Zugang über die V. cephalica und ist dort in diesem Jahr v. a. bedingt durch die niedrigere Rate an Taschenhämatomen (Tab. 19). Demgegenüber ist in der Subclaviagruppe die Komplikationsrate in der Fallzahlklasse > 100 erneut die höchste. Dieses Ergebnis entspricht nicht den Erwartungen, und eine wirkliche Begründung für diese Beobachtung müssen wir schuldig bleiben.
Aggregatwechsel
Die relative Häufigkeit dieser Eingriffe hat mit 17,9 % im Vergleich zum Vorjahr zugenommen und liegt etwas über der Rate bei der Schrittmachertherapie (16,6 %). Die Laufzeiten der Aggregate sind weiterhin erheblich kürzer (Abb. 14). Informationen zu Laufzeitunterschieden je nach Hersteller werden voraussichtlich ab dem Erfassungsjahr 2014 zur Verfügung stehen.
Verteilung der Aggregatlaufzeiten (Beispiel: 2013 lag bei 79,1 % der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 4 und < 8 Jahren)
Einkammer-ICD-Aggregate halten etwas länger als Zweikammer-ICD-Aggregate und beide wiederum deutlich länger als CRT-ICD-Aggregate (Tab. 20).
Nur etwas mehr als ein Drittel der Aggregate hatte zum Zeitpunkt des Austauschs Therapien abgegeben, die überwiegend als adäquat eingestuft wurden (Tab. 21). Die Angabe von lediglich 4,2 % inadäquater Therapieabgaben erscheint nach den Ergebnissen der Literatur weiterhin zu niedrig [9].
DFT-Testungen bei Austauschoperationen werden nur noch selten, bei etwa jedem 5. Patienten durchgeführt, und noch häufiger als bei den Neuimplantationen sind es die „sonstigen“ Gründe, die den Verzicht auf die Testung rechtfertigen sollen (Tab. 22).
Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Die Rate dieser Eingriffe (im Folgenden als Revisionen zusammengefasst) ist bei den ICD mit 19,5 % deutlich höher als bei Herzschrittmachern.
Überweisungen zur Revision aus anderen Häusern nehmen zu, werden aber nach wie vor deutlich seltener durchgeführt als Revisionen bei Patienten, die zuvor am eigenen Hause operiert wurden (Tab. 23). Sondenprobleme stellen weiterhin mit 51,3 % die häufigste Indikation zur Revision dar (Tab. 24). Die im Vergleich zu den Schrittmachern deutlich höhere Infektionsrate bleibt weiterhin auffällig, Hinweise auf die Ursache sind aus den Daten nicht ableitbar. Es liegt allerdings nahe zu vermuten, dass die Dimensionen der Aggregate dabei eine Rolle spielen.
Bei den ICD-Aggregatproblemen und Systemumwandlungen ist jeweils ein geringer Anstieg im Vergleich zum Vorjahr zu verzeichnen (Tab. 25). Bei den Sondenproblemen ist demgegenüber ein leichter Rückgang zu sehen (Tab. 26). Die rechtsventrikulären ICD-Sonden sind weiterhin am häufigsten betroffen, und die Kennzahlen für die relative Häufigkeit einer Dislokation und eines Stimulationsverlustes/Reizschwellenanstiegs sind weiterhin um einiges niedriger als bei den Herzschrittmacherrevisionen. Im Gegensatz dazu sind Sondenbrüche/Isolationsdefekte, Oversensing und Infektionen z. T. deutlich häufiger. Auf die zahlenmäßig weiterhin nur schwer abschätzbare Problematik der konstruktionsbedingten Sondendysfunktionen wie Sondenbrüche und Isolationsdefekte wurde schon in den Vorjahren hingewiesen [10, 11]. Es bleibt festzuhalten, dass solche Probleme nur durch eine Längsschnittbeobachtung sowie eine adäquate Produktverfolgung im Sinne der nach wie vor nicht realisierten sektorübergreifenden Datenerfassung analysiert werden können. Bei den Infektionen bleibt weiterhin unklar, ob es sich um Sondeninfektionen im Zusammenhang mit einer Tascheninfektion oder um eine von den Sonden ausgehende Infektion handelt.
Bei der chirurgischen Korrektur von Sondenproblemen (Abb. 15, 16 und Anhang, Tab. 46) bleibt es wie in den Vorjahren dabei, dass Sonden bei ICD-Patienten sowohl im Vorhof als auch im Ventrikel häufiger explantiert und weniger stillgelegt werden als bei den Revisionen von Schrittmachersonden.
Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision (Bezug: alle postoperativ funktionell aktiven Sonden (1. Sonde), an denen ein Eingriff vorgenommen wurde)
Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden (Bezug: alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden (1. Sonde), bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde)
Die DFT wird wie bei allen anderen Eingriffen auch bei Revisionsoperationen immer seltener ermittelt (Anhang, Tab. 47). Die Begründung, dass eine DFT-Testung nicht bei jeder Revision notwendig erscheint, solange die RV-Elektrode nicht verändert wird und die Aggregatposition unverändert bleibt, erklärt nicht die extrem hohen Raten an nicht durchgeführten DFT-Testungen und die sehr häufige Angabe von „sonstigen“ Gründen, da sich an den Indikationen zur Revision kaum etwas verändert hat.
Die Rate an Komplikationen nach Austauschoperationen oder Revisionsoperationen ist inzwischen mit den Ergebnissen bei entsprechenden Schrittmachereingriffen vergleichbar (Tab. 27).
Bei den Todesfällen im Zusammenhang mit ICD-Operationen (Tab. 28) fällt erneut auf, dass Patienten nach ICD-Neuimplantationen seltener versterben als nach Schrittmacherimplantationen (0,6 vs. 1,4 %). Demgegenüber ist die Sterblichkeit nach Revisionsoperationen bei ICD-Patienten häufiger als bei Schrittmacherpatienten (1,6 vs. 1,2 %). Die Rate bei den Austauschoperationen (0,2 vs. 0,2 %) ist identisch.
Internationaler Vergleich
Datenbasis
Traditionell werden an dieser Stelle die Daten aus Deutschland mit den Berichten aus der Schweiz und Schweden verglichen ([2, 3], Tab. 29). In den USA existiert inzwischen ebenfalls ein ICD-Register („National ICD Registry“), dessen Daten allerdings unvollständig sind, anders aufgearbeitet werden und bislang nur bis zum Erfassungsjahr 2011 publiziert sind, sodass ein umfassender Vergleich (noch) nicht sinnvoll erscheint [12]. Auf die Daten der „European Heart Rhythm Association“ (EHRA, [13]) sowie der britischen Kollegen [14] aus dem Jahre 2013 und die Gründe, warum sie für einen Vergleich mit den deutschen Daten nicht geeignet erscheinen, wurde bereits in Teil 1 dieses Berichts hingewiesen.
Beim Vergleich der Datenbasis zeigt sich weiter das gleiche Bild wie bei den Herzschrittmachern: In Deutschland werden sowohl absolut als auch relativ die meisten ICD implantiert (Tab. 29 und Abb. 17). Man kann also mit einiger Berechtigung davon ausgehen, dass Deutschland europaweit, vermutlich sogar weltweit führend ist [14].
Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich. (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0020; Stand: 31. Dezember 2013)
Auf der Suche nach einer tragfähigen Erklärung für die hohe Implantationsrate betrachten wir traditionell zum einen die Altersverteilung (Abb. 18) und zum anderen die regionalen Unterschiede (Abb. 19 und Anhang, Tab. 48) sowie die Leitlinienkonformität in den einzelnen Bundesländern (Abb. 20).
Anteil älterer Patienten ≥ 80 Jahre an allen Patienten, bei denen ein ICD implantiert wurde, im Vergleich
Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt). (Quelle der Einwohnerzahlen in Deutschland: https://www-genesis.destatis.de/genesis/online/link/tabelleErgebnis/12411-0021; Stand: 31. Dezember 2013)
Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung zur ICD-Implantation in den einzelnen deutschen Bundesländern
Weder die Altersverteilung noch die lokalen Implantationsraten können sinnvolle Erklärungsansätze liefern. Die Leitlinienkonformität liegt inzwischen überall > 90 % und hat in 9 Bundesländern zugenommen.
Damit bleibt es auch in 2013 dabei: Wie bei den Herzschrittmacherimplantationen müssen wir eine schlüssige Erklärung für den deutlichen Unterschied bei der ICD-Implantationsrate im Vergleich zu den Schweizern und Schweden schuldig bleiben. Dies kann zwei Ursachen haben:
-
1.
Die erhobenen Daten sind ungeeignet, um die Unterschiede zu erklären.
-
2.
Die erhobenen Daten bilden die Behandlungswirklichkeit nicht ab.
Für Möglichkeit 1 haben wir nach wie vor keinen Hinweis, und die nachweislich hohe Datenvollständigkeit schließt Möglichkeit 2 aus. Damit bleibt es weiter Spekulation, welches der beiden im Folgenden genannten Szenarien man als Erklärung bevorzugt:
-
1.
Die Implantationsrate in Deutschland entspricht dem tatsächlichen Bedarf, d. h. die Patienten in der Schweiz und in Schweden sind im Bereich der Therapie mit kardialen Rhythmusimplantaten unterversorgt.
-
2.
Die Implantationsrate in Deutschland entspricht einer Überversorgung der Patienten.
Indikationen zur ICD-Therapie
Beim Vergleich der Indikationen zur ICD-Implantation zeigt sich, dass in Schweden und in der Schweiz weniger ICD als in Deutschland primärprophylaktisch implantiert werden, wobei sich die Zahlen in Schweden inzwischen deutlich den deutschen Ergebnissen angenähert haben (Abb. 21).
Indikationen zur ICD-Implantation im internationalen Vergleich
Bei der ICD-Systemauswahl sind die Unterschiede gleich geblieben, die Schweden implantieren deutlich häufiger ein DDD-ICD-System und ein CRT-ICD-System (Abb. 22). Die Implantationsrate an VVI-ICD-Systemen ist dementsprechend deutlich niedriger. Eine Bewertung dieser Unterschiede ist aufgrund fehlender Daten im schwedischen Register schwierig. Damit lässt sich die Frage, welche ICD-Systemauswahl dem aktuellen Wissenstand eher entspricht, aufgrund der jeweils vorhandenen Daten nicht beantworten.
Auswahl des ICD-Systems im Vergleich (CRT kardiale Resynchronisationstherapie, VVI Einkammersysteme, DDD Zweikammersysteme)
Bei der ICD-Sondenauswahl sind die in den Vorjahren beobachteten Unterschiede, als die Schweden mehr Single-coil-ICD-Sonden als die Deutschen verwendeten, nicht mehr nachweisbar (Abb. 23).
Auswahl der ICD-Sonden im Vergleich (Basis der Prozentberechnung sind alle implantierten Systeme mit 1. Ventrikelsonde/Defibrillationssonde)
Operationsdaten
Die Ergebnisse bei den Operationsdaten zeigen in 2013 wieder die seit Jahren bekannten Unterschiede. Zunächst zeigt sich wie in den Jahren zuvor, dass die Schweden wie bei den Schrittmacherimplantationen die V. cephalica häufiger und v. a. die V. subclavia wesentlich seltener zum Sondenvorschub verwenden als die Deutschen. Nach wie vor am seltensten wird die V. cephalica in der Schweiz verwendet (Tab. 30).
Für die Operationszeiten gibt es in 2013 erstmals auch Schweizer Daten. Die Schweden implantieren alle Systeme am schnellsten und die Schweizer (bis auf CRT) am wenigsten schnell (Abb. 24). Die im Vorjahr für uns unerklärbar langen Operationszeiten bei VVI- und CRT-ICD-Implantationen in Schweden dürften daher am ehesten einer Fehlauswertung entsprechen.
Vergleich der mittleren Operationsdauer bei Implantationen für verschiedene Systeme (CRT kardiale Resynchronisationstherapie, VVI Einkammersysteme, DDD Zweikammersysteme)
Bei den perioperativen Komplikationen schneiden die Deutschen in 2013 nur noch bei den Hämatomen besser ab, wohingegen die Pneumothoraces in Schweden inzwischen seltener auftreten als in Deutschland (Abb. 25), was zum gößten Teil mit der selteneren Verwendung der V. subclavia in Schweden zusammenhängen dürfte.
Auftreten von perioperativen Komplikationen bei Implantationen im Vergleich
Zusammenfassung und Ausblick
Die Ergebnisse des ICD-Registerberichts zeigen über die Jahre hinweg eine beachtliche Konstanz: Die Implantationsrate bleibt sehr hoch, die Leitlinienkonformität hat erwartungsgemäß weiter zugenommen, die Implantationsrate an Dual-coil-Sonden zeigt eine abnehmende Tendenz, und die V. cephalica wird weiterhin zu selten als Zugangsweg verwendet.
Die deutlich höhere Komplikationsrate bei der Sondenimplantation mittels Punktion der V. subclavia wird in der Praxis offensichtlich bislang nicht zur Kenntnis genommen, was allein schon bedenklich genug ist, an Brisanz aber dadurch noch gewinnt, dass dieser Zugangsweg sowohl bei der Schrittmacherimplantation als auch und v. a. bei der ICD-Implantation immer mehr an Beliebtheit gewinnt.
Der Zusammenhang zwischen Anzahl der Operationen und Komplikationen ist bei den ICD-Implantationen weniger eindeutig als bei den Schrittmacherimplantationen. Es bleibt zudem unklar, warum die Komplikationsrate nur bei der Verwendung der V. cephalica einen Zusammenhang zwischen Operationsvolumen und Komplikationen zeigt, wohingegen bei der Verwendung der V. subclavia Institutionen mit mehr als 100 Operationen die höchste Komplikationsrate haben. Letzteres kann allerdings auch als weiterer Hinweis auf die Vorteile der V. cephalica als Zugangsweg verstanden werden.
Weiter ist die Rate an Sondenkomplikationen besorgniserregend hoch, nicht zuletzt bedingt durch konstruktionsbedingte Probleme. Hier gibt es noch einigen Diskussionsbedarf auch hinsichtlich der Produktüberwachung, wobei auch hier ein Interesse an einer diesbezüglichen Diskussion außerhalb von Expertenrunden nicht wirklich erkennbar ist.
Wie bei den Schrittmacheroperationen betrachten wir auch bei den ICD-Operationen drei Parameter, die man als Indikatoren für unterschiedliche Aspekte der ICD-Therapie werten kann. Die Ergebnisse sind in Tab. 31 aufgeführt und wurden bis auf den Punkt 3 bereits weiter oben kommentiert. Der Rückgang der Zahlen bei der hohen Implantationsrate von Dual-coil-Sonden ist dabei ebenso erfreulich wie die im Vergleich zu den Schrittmacheroperationen konstant niedrige Rate an Häusern, in denen eine Dislokation einer Ventrikelsonde häufiger als in 5 % der Fälle auftrat.
Abschließend sei allen, die zu diesem Bericht beigetragen haben, insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beim AQUA-Institut herzlich gedankt. In ungebrochenem Optimismus hoffen wir zudem weiter, dass auch die Informationen des Teil 2 des Registerberichts 2013 dem Anwender in der täglichen Praxis hilfreich sein können. Noch mehr würden wir uns darüber freuen, wenn die Resultate kommender Jahre zeigen, dass die im Registerbericht vorgestellten Ergebnisse auch zu Konsequenzen beim operativen Vorgehen führen.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht ausgewerteter Datensätze im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 2: Operationsvolumina (Implantationen und Aggregatwechsel) der meldenden Krankenhäuser
Tabelle 3: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahre 2012 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 4: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahre 2013 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 5: Demografische Daten zu Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen
Tabelle 6: Führende Indikation der ICD-Implantation
Tabelle 7: Verteilung der Indikation Primärprävention bei Implantationen in den einzelnen Krankenhäusern
Tabelle 8: Defibrillationselektroden und Position bei Implantationen der ersten Ventrikelsonde/Defibrillationssonde
Tabelle 9: Weitere Defibrillationssonden
Tabelle 10: Venöser Zugang bei ICD-Implantationen
Tabelle 11: Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2012 und 2013
Tabelle 12: Durchleuchtungszeiten in Minuten bei Implantationen 2012 und 2013
Tabelle 13: Mittlere Operationsdauer der Systeme nach Fallzahlklassen (= Anzahl an ICD-Implantationen pro Krankenhaus in 2013)
Tabelle 14: Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen
Tabelle 15: Durchführung des intraoperativen Defibrillationstests (Implantationen)
Tabelle 16: Position der Aggregattasche
Tabelle 17: Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2012 und 2013 im Vergleich
Tabelle 18: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub
Tabelle 19: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub nach Fallzahlklassen
Tabelle 20: Laufzeit der ICD-Aggregate in Jahren bezogen auf das ICD-System
Tabelle 21: Häufigkeit der Therapieabgabe der ausgetauschten ICD-Aggregate
Tabelle 22: Durchführung des intraoperativen Defibrillationstests (Aggregatwechsel)
Tabelle 23: Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging
Tabelle 24: Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich)
Tabelle 25: Indikation zur Revisionsoperation bei Aggregatproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)
Tabelle 26: Indikation zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen
Tabelle 27: Komplikationen bei Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen 2013
Tabelle 28: Todesfälle im Zusammenhang mit Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/ Explantationen in 2013 im Vergleich zu den Vorjahresdaten
Tabelle 29: Datenbasis im internationalen Vergleich
Tabelle 30: Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich
Tabelle 31: Verhalten der Krankenhäuser bei Implantationen bezüglich des bevorzugten venösen Zugangs, der Auswahl der Defibrillationselektroden sowie der Häufigkeit von Ventrikelsondendislokationen in den einzelnen Krankenhäusern im Vergleich der Jahre 2012 und 2013
Tabellenverzeichnis: Anhang
Tabelle 32: ICD-Operationsvolumen in Deutschland
Tabelle 33: Altersverteilung der Patienten mit Implantation in Deutschland für 2011, 2012 und 2013
Tabelle 34: Indikationsbegründendes klinisches Ereignis bei ICD-Implantationen in 2012 und 2013
Tabelle 35: Führende klinische Symptomatik der Arrhythmie bei Implantationen
Tabelle 36: Prozentuale Häufigkeit einer leitlinienkonformen Indikationsstellung bei Implantationen
Tabelle 37: Details der Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) bei Implantationen
Tabelle 38: Indikationsbegründendes klinisches Ereignis innerhalb von 48 Stunden nach Infarktbeginn
Tabelle 39: Formen der Herzerkrankung bei Implantationen
Tabelle 40: Durchführung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie (zum Zeitpunkt der Diagnosestellung) bei Implantationen
Tabelle 41: EKG-Befunde bei Implantationen
Tabelle 42: Verteilung der mittleren OP- und Durchleuchtungsdauer bei Implantation in den meldenden Institutionen (nur Fälle mit gültigen Angaben über 0 Minuten)
Tabelle 43: Position der zweiten Ventrikelsonde bei Implantationen
Tabelle 44: Position der dritten Ventrikelsonde bei Implantationen
Tabelle 45: Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden für die 2. und 3. Ventrikelsonde bei Implantationen
Tabelle 46: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision
Tabelle 47: Durchführung des intraoperativen Defibrillationstests (Revisionen/Systemwechsel/Explantationen)
Tabelle 48: ICD-Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner aufgeteilt nach Bundesländern und adjustiert nach der Vollständigkeit der Datenerfassung
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser
Abbildung 2: Prozentuale Verteilung der Indikation Primärprävention in den einzelnen Krankenhäusern
Abbildung 3: Prozentuale Verteilung der indikationsbegründenden klinischen Ereignisse bei Sekundärprävention
Abbildung 4: Prozentuale Verteilung der ICD-Systeme bei Implantationen (Sonstiges = Sonstige + VDD)
Abbildung 5: Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der Vena cephalica bei der Implantation
Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen (VVI)
Abbildung 7: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen
Abbildung 8: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf alle Implantationen von CRT-Systemen
Abbildung 9: Prozentuale Verteilung der OP-Dauer bei der Implantation von Einkammersystemen (VVI) bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser
Abbildung 10: Prozentuale Verteilung der OP-Dauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser
Abbildung 11: Prozentuale Verteilung der OP-Dauer bei der Implantation von CRT-Systemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser
Abbildung 12: Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation
Abbildung 13: Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen
Abbildung 14: Verteilung der Aggregatlaufzeiten
Abbildung 15: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision
Abbildung 16: Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden
Abbildung 17: Implantationen pro 1 Million Einwohner im internationalen Vergleich
Abbildung 18: Anteil älterer Patienten ≥ 80 Jahre an allen Patienten, bei denen ein ICD implantiert wurde, im Vergleich
Abbildung 19: Implantationsrate pro 1 Million Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt)
Abbildung 20: Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung zur ICD-Implantation in den einzelnen deutschen Bundesländern
Abbildung 21: Indikationen zur ICD-Implantation im internationalen Vergleich
Abbildung 22: Auswahl des ICD-Systems im Vergleich
Abbildung 23: Auswahl der ICD-Sonden im Vergleich
Abbildung 24: Vergleich der mittleren Operationsdauer bei Implantationen für verschiedene Systeme
Abbildung 25: Auftreten von perioperativen Komplikationen bei Implantationen im Vergleich
Literatur
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Mitglieder der Bundesfachgruppe Herzschrittmacher
Für die Bundesärztekammer:
Prof. Dr. S. Behrens, Berlin, Prof. Dr. C. Kolb, München
Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft:
Prof. Dr. B. Lemke, Lüdenscheid, Prof. Dr. G. Fröhlig, Homburg/Saar
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen und den Verband der Privaten Krankenversicherung:
Dr. S. Knoblich, Recklinghausen, Dr. J. van Essen, Oberursel
Für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung:
Prof. Dr. A. Markewitz, Koblenz
Für die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:
Dr. H. Burger, Bad Nauheim
Für das AQUA-Institut:
Prof. Dr. U. Wiegand, Remscheid
Als Landesvertreter:
Dr. C. Burmeister, Mainz, Dr. S. Macher-Heidrich, Düsseldorf,
Prof. Dr. B. Nowak, Frankfurt a. M.
Als Patientenvertreter:
W.-D. Trenner, Berlin
Projektteam AQUA-Institut
F. Rüppel
Dr. K. Tasche
Prof. Dr. J. Pauletzki
Anhang: Detaillierte Tabellen
Anhang: Detaillierte Tabellen
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Markewitz, A. Jahresbericht 2013 des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters, Teil 2 - Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren. Herzschr Elektrophys 26, 399–423 (2015). https://doi.org/10.1007/s00399-015-0398-y
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