Zusammenfassung
Die diabetische Makulopathie ist Folge der multifaktoriellen Veränderungen im Bereich der retinalen Kapillaren, die mit der diabetischen Stoffwechsellage einhergehen können. Man unterscheidet die ischämische Makulopathie und das diabetische Makulaödem. Das diabetische Makulaödem ist die häufigste Erblindungsursache bei Patienten im erwerbsfähigen Alter. Prospektive, randomisierte Studien konnten zeigen, das in der Behandlung des diabetischen Makulaödems mit fovealer Beteiligung durch neue zugelassene intravitreal injizierte VEGF („vascular endothelial growth factor“)-Hemmer wie Ranibizumab und Aflibercept sehr gute funktionelle und morphologische Ergebnisse erreicht werden, die der fokalen/„grid“ Lasertherapie überlegen sind. Neben den VEGF-Inhibitoren sind auch Steroide in Form von mit Dexamethason und Fluozinolon beladenen Implantaten verfügbar, wobei Fluozinolon als Second-line-Option bei chronischen, therapierefraktären Ödemen angesehen wird. Die VEGF-Inhibitoren können je nach Präparat in unterschiedlichen Therapieschemata, als PRN (Pro-Re-Nata) oder Treat-and-extent-Schema, angewendet werden. Die Laserbehandlung behält jedoch ihren hohen Stellenwert bei der Therapie des Makulaödems ohne direkte foveale Beteiligung und damit noch meist gutem Visus. Sie ist weiterhin auch indiziert als panretinale Koagulation zur Behandlung ischämischer Areale in der peripheren Netzhaut zur Prävention neovaskulärer Komplikationen. Es wird sich zeigen, ob die panretinale Laserkoagulation evtl. auch Einfluss auf die Therapiefrequenz im Rahmen der intravitrealen Injektionsbehandlung hat. Chirurgische Verfahren wie die Vitrektomie sind heute im Wesentlichen Fällen mit zusätzlichen pathologischen traktiven Veränderungen der vitreoretinalen Grenzfläche vorbehalten.
Abstract
Diabetic maculopathy is the result of multifactorial and complex alterations of the retinal capillaries in association with diabetes mellitus and is divided into two forms, ischemic maculopathy and diabetic macular edema. Diabetic macular edema is the leading cause of blindness among people of working age. The functional and morphological results of intravitreal pharmacotherapy in cases of fovea-involving macular edema using vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors such as ranibizumab and aflibercept obtained in large randomized clinical trials are excellent and are superior to results obtained with focal or grid laser coagulation alone. Steroids including dexamethasone and fluocinolone implants represent approved alternatives, although flucinolone is considered a second-line therapy in refractory and chronic cases. VEGF inhibitors can be used in different treatment strategies such as PRN and treat and extend strategies. Focal laser photocoagulation remains the gold standard for macular edema not involving the fovea (and therefore usually good visual acuity). Laser is also still indicated as a panretinal photocoagulation of peripheral retinal ischemic areas in order to prevent neovascular complications. It remains to be proven whether panretinal photocoagulation can have an effect on the treatment intervals of intravitreal pharmacotherapy, too. Surgical treatments such as vitrectomy are today limited to cases of macular edema with concomitant obvious tractional pathologies at the vitreoretinal interface.
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Interessenkonflikt
C. Haritoglou, M. Kernt und A. Wolf geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Die diabetische Retinopathie …
ist die häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter.
ist weitgehend unabhängig von der Dauer des Diabetes.
führt zu ca. 2000 Neuerblindungen pro Jahr in Deutschland.
erhöht das Erblindungsrisiko um das 5-Fache.
kann kaum durch die Blutzuckereinstellung, sondern mehr durch die Blutdruckkontrolle beeinflusst werden.
Die OCT-Angiographie …
ist eine invasive Untersuchungstechnik.
zeigt wegen ihrer hohen Auflösung besonders gut fokale Leckagen.
ermöglicht eine schichtweise Untersuchung der retinalen Kapillaren.
eignet sich nicht zur Darstellung der Aderhaut.
ist technisch bisher noch nicht möglich.
Die ischämische Makulopathie …
ist eine absolute Kontraindikation für eine Anti-VEGF-Behandlung.
kann durch eine fokale Laserkoagulation verbessert werden.
ist nie mit einem Makulaödem verbunden.
ist eine fluoreszeinangiographische Diagnose.
ist stets mit einem guten Visus verbunden.
Die Laserkoagulation bei diabetischem Makulaödem …
ist in Zeiten der Anti-VEGF-Therapie nicht mehr indiziert.
bleibt bei Ödemen ohne direkte foveale Beteiligung Goldstandard.
hat keinen Einfluss auf die Frequenz der intravitrealen Pharmakotherapie.
sollte auch bei ischämischer Makulopathie versucht werden.
macht in Kombination mit einer pharmakologischen Therapie keinen Sinn.
Ein 45-jähriger phaker Typ-I-Diabetiker stellt sich mit einer einseitigen Visusminderung auf 0,5 vor (anderes Auge 1,0). In der FLA diagnostizieren Sie ein diffuses DMÖ mit fovealer Beteiligung.
Wie ist Ihr Vorgehen?
Es sollte zunächst mit VEGF-Hemmern behandelt werden.
Es sollte erst eine Kontroll-FLA in 3 Monaten erfolgen.
Es sollte vor der VEGF-Hemmer-Therapie fokal gelasert werden.
Die fokale Laserbehandlung ist hier Therapie der Wahl.
Bei einem Visus von 0,5 muss zunächst nicht therapiert werden.
Der VEGF-Hemmer Ranibizumab …
hemmt selektiv die VEGF-Subgruppe 165.
erzielt in Kombination mit einer verzögerten Laserbehandlung des DMÖ signifikant bessere Visusergebnisse als die sofortige Laserbehandlung.
sollte erst ab einer Ödemdauer von mindesten 3 Monaten eingesetzt werden.
kann aktuell in einem relativ freien Therapieschema angewandt werden.
führt neben einer Abnahme der Gefäßleckage auch zu einer Kapillarbildung und damit Reperfusion in ischämischen Netzhautarealen (Neoangiogenese).
Der VEGF-Hemmer Aflibercept …
ist nur bei chronischen Makulaödemen zugelassen.
soll nach der aktuellen Fachinformation zur Behandlung des DMÖ von Beginn an nur alle 2 Monate injiziert werden.
soll nach der aktuellen Fachinformation zur Behandlung des DMÖ im ersten Jahr zunächst 5-mal in monatlichem Abstand injiziert werden, gefolgt von weiteren Injektionen alle 2 Monate.
wurde bisher nur in kleineren Fallserien untersucht.
ist bei schlechtem Ausgangsvisus anderen VEGF-Hemmern unterlegen.
Die Behandlung des DMÖ …
mit einem Fluozinolon-Implantat ist bei unbehandelten Augen zugelassen.
mit einem Dexamethason-Implantat ist ausschließlich bei pseudophaken Augen erlaubt.
mit VEGF-Hemmern ist auch bei kleinen Kindern Erfolg versprechend.
mit VEGF-Hemmern wird hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vor allem anhand des Visus gemonitort.
mit einer Vitrektomie und „membrane peeling“ macht bei traktiven Veränderungen der vitreomakulären Grenzfläche Sinn.
Welche Aussage zum DMÖ trifft nicht zu?
Bei Patienten mit DMÖ besteht oft eine hintere Glaskörperabhebung.
Das DMÖ betrifft vor allem Typ-II-Diabetiker.
Es ist die Hauptursache für einen Visusverlust bei Diabetikern.
Es handelt sich um ein multifaktorielles Geschehen.
Die diffuse Form ist häufiger als die fokale.
Sie diagnostizieren ein diffuses diabetisches Makulaödem bei einem 67-jährigen pseudophaken Patienten. Was spricht am ehesten gegen eine Therapie mit einem intravitrealen Steroidimplantat?
Zustand nach Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation
Positive Glaukomanamnese
Vorausgegangene frustrane Therapie mit VEGF-Hemmern
Alter über 60 Jahre
Zustand nach vitreochirurgischer Voroperation
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Haritoglou, C., Kernt, M. & Wolf, A. Diabetische Makulopathie. Ophthalmologe 112, 871–886 (2015). https://doi.org/10.1007/s00347-015-0127-2
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00347-015-0127-2