Hintergrund

Der seit Jahrzehnten zu beobachtende Rückgang von Obduktionen nicht nur in Deutschland wird allgemein beklagt [1, 2, 3, 4]. Insbesondere wird kritisiert, dass mit diesem Rückgang ein wichtiges Element der Qualitätssicherung wegfallen würde [5, 6, 7, 8]. Zahlreiche Ursachen sind für den „Niedergang“ der Zahl der Obduktionen angeführt worden, u. a. niedrige Zustimmungsraten der Angehörigen (Abb. 1), mangelndes Interesse der Kliniker, Angst vor juristischer Verfolgung im Falle von Fehlern in der Diagnostik und Therapie, aber auch ein nachlassendes Interesse der Pathologie selbst [3, 9]. Dieses Desinteresse der Pathologen spiegle sich wider in „lustlos“ angefertigten Obduktionsberichten, die mitunter von unerfahrenen Ärzten erstellt worden seien.

Abb. 1
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Anschreiben an die Angehörigen/Einholung des Einverständnisses

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In Zusammenhang mit der Kritik an der Qualität der Obduktionsprotokolle wurde von klinischer Seite aus immer wieder beklagt, dass die Obduktionsprotokolle von Institut zu Institut, aber auch innerhalb der Institute sehr unterschiedlich wären, sowohl hinsichtlich des Layouts als auch der diagnostischen Aussagekraft. Deswegen wurde von verschiedenen Seiten angeregt, die Obduktionsprotokolle in der Pathologie zumindest ansatzweise zu standardisieren. Damit sollte eine bessere Vermittelbarkeit, aber auch eine bessere Kontrollierbarkeit hinsichtlich der Berichte erreicht werden.

In der Pathologie gibt es seit Längerem Bemühungen, die Bearbeitung von entnommenem Gewebe zu standardisieren und entsprechend die Pathologieberichte zu gestalten. Vorreiter war hier das College of American Pathologists (CAP), das seit Langem Anleitungen und Checklisten für eine standardisierte Bearbeitung und Berichterstattung herausgibt. Solche Vorgaben wurden auch für den Umgang mit Obduktionen publiziert [10]. Mit der Vorstellung von standardisierten Obduktionsprotokollen und mit den Anleitungen zur Durchführung von Obduktionen wurden von den deutschen Pathologen bereits erste Hinweise auf eine Standardisierung des Vorgehens gegeben [10]. Versuche, eine einheitlichere Gestaltung der Obduktionsberichte zu erreichen, waren bisher nicht erfolgreich.

Eine zusätzlich häufig geäußerte Kritik ist, dass die Ergebnisse einer Obduktion nicht zeitgerecht kommuniziert würden.

Im Folgenden soll der Versuch gemacht werden, Vorschläge für die Standardisierung von Obduktionsprotokollen zu machen. Dabei soll die Verwendung von Modulen, aus denen ein Obduktionsbericht aufgebaut ist, dazu beitragen, Obduktionsprotokolle vergleichbarer und damit letztlich aussagekräftiger zu machen.

Neben der Darstellung und Ausgestaltung der Module sollen andere Aspekte der Obduktionsprotokolle angesprochen werden. Dazu gehören notwendige und fakultative histologische Untersuchungen, Zeitspannen bis zum Abschluss der Fälle, Rückkopplung mit den Klinikern hinsichtlich Verständlichkeit und Vollständigkeit des Berichts, also Fragen der Qualität und die Kommunikation betreffend sowie weitere, z. T. institutsspezifische Aspekte.

Aufbau der Module und Kommentare zu den Modulen

Es wird kaum realisierbar sein, Obduktionsberichte von verschiedenen Instituten in Deutschland in Zukunft schlagartig in dieselbe Form (Layout) zu versetzen. Um die Standardisierung zu erleichtern, wird die Verwendung von Modulen vorgeschlagen, die in sich einheitlich gestaltet sind, aber eine unterschiedliche Anordnung im Aufbau des Protokolls zulassen. Die Reihenfolge dieser Module kann durchaus geändert werden. So mag es in manchen Institutionen sinnvoll und auch Tradition sein, unmittelbar nach Modul 1 (Patientendaten und Informationen zur Obduktion) das Modul 7 mit den Tumorklassifikationen zu stellen. Das Modul 8 mit den Angaben zu den histologischen Untersuchungen ist eher nicht zur Weitergabe an die Kliniker gedacht.

  • Modul 1: Patientendaten, Informationen zur Obduktion

  • Modul 2: Klinische Todesursache, klinische Informationen

  • Modul 3: Pathologische Todesursachen und Epikrise der Pathologie

  • Modul 4: Hauptdiagnosen der Obduktion in pathogenetischer Reihenfolge

  • Modul 5: Nebendiagnosen

  • Modul 6: Gewichte

  • Modul 7: Tumorklassifikationen

  • Modul 8: Angabe der histologischen Untersuchungen

  • Modul 9: Angaben der mikrobiologischen Untersuchungen (sofern durchgeführt)

Modul 1

Modul 1 entspricht etwa einem Aufbau, wie er in vielen Instituten verwendet wird (Tab. 1). Diese Vorgabe kann modifiziert werden. Sie sollte aber insgesamt übersichtlich sein und mit einem Blick die notwendigen Daten erkennen lassen.

Tab. 1 Modul 1: Patientendaten, Informationen zur Obduktion
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Modul 2

Modul 2 umfasst Informationen zur klinischen Todesursache und weitere klinischen Informationen (Tab. 2). Hier werden die klinischen Todesursachen nach dem üblichen Aufbau mit Ia, Ib und Ic dargestellt sowie die ICD-10-Codes angegeben. Sofern der klinische Verlauf angegeben ist, kann es nützlich sein (auch aus juristischen Gründen), den klinischen Verlauf wortwörtlich darzustellen, selbst wenn er in der Nomenklatur vielleicht nicht ganz der modernen Diktion entspricht und die klinische Nomenklatur nicht immer mit der Pathologienomenklatur übereinstimmen muss.

Tab. 2 Modul 2: Klinische Todesursache, klinische Informationen
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Modul 3

Das nächste Modul zeigt die bewährte Methode – insbesondere aus Sicht der Kliniker – die Todesursachen bei der Obduktion und Obduktionsepikrise den pathologisch-anatomischen Diagnosen voranzustellen (Tab. 3), sodass sich der Kliniker durch die Obduktionsepikrise einen schnellen Überblick verschaffen kann.

Tab. 3 Modul 3: Pathologische Todesursachen und Epikrise der Pathologie
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Modul 4

In Modul 4 sind die Hauptdiagnosen der Obduktion in pathogenetischer Reihenfolge dargestellt (Tab. 4). Es hat sich der Übersichtlichkeit halber bewährt, schlagwortartige Überschriften zu formulieren. In diesem Modul sollten tatsächlich nur pathologisch-anatomische Diagnosen verwendet werden und keine deskriptiven Befundbeschreibungen. Negativdiagnosen sind so wenig wie möglich zu verwenden.

Tab. 4 Modul 4: Hauptdiagnosen der Obduktion in pathogenetischer Reihenfolge
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Modul 5

Als gesondertes Modul 5 werden die Nebendiagnosen (Nebenbefunde) aufgelistet (Tab. 5). In der Listung zwischen Haupt- und Nebendiagnosen wird es immer wieder subjektive Unterschiede geben.

Tab. 5 Modul 5: Nebendiagnosen
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Module 6 und 7

Im Modul 6 sollen die Gewichte (Tab. 6 und Tab. 7) und in Modul 7 die Tumorklassifikationen (Tab. 8) angegeben werden. Abgeschlossen wird letzteres Modul mit dem Obduktionsdatum der Bearbeitung (geschrieben am) im Institut und dem Postausgang, sodass der Kliniker schnell die Bearbeitungsdauer entnehmen kann.

Tab. 6 Modul 6: Gewichte
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Tab. 7 Modul 6: Organgewichte
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Tab. 8 Modul 7: Tumorklassifikationen und Daten zur Obduktion
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Modul 8

Das Modul 8 enthält Angaben der histologischen Untersuchungen (Tab. 9). Dieses Modul sollte nicht an den Kliniker weitergegeben werden.

Tab. 9 Modul 8: Angabe der histologischen Untersuchungen
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Modul 9

Modul 9 enthält Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen (Tab. 10), die meistens durch ein Institut für Mikrobiologie übermittelt werden.

Tab. 10 Modul 9: Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchungen
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In Abb. 2 ist ein Begleitschein für Obduktionsberichte dargestellt, der institutsintern verwendet werden kann und das zeitliche Durchlaufen eines Obduktionsberichts durch das Institut festhält.

Abb. 2
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Begleitschein für Obduktionsberichte

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Die Verwendung eines Informations- und Fragebogens Obduktion hat sich sehr bewährt, insbesondere mit den Fragen an die Klinik und der Frage, ob die Obduktion zusätzliche Erkenntnisse gebracht hat. Von 408 Obduktionen, die im Jahr 2011 im Institut für Pathologie des Universitätsklinikums durchgeführt worden waren, wurden 262 (64,2 %) der Fragebögen zurückgeschickt und ausgewertet. In 145 Fällen (55,3 %) ergaben sich zusätzliche Erkenntnisse, von denen 64,8 % vom Kliniker als relevant angesehen worden waren.

Eigene Erfahrungen

Im Institut für Pathologie des UKL werden die Obduktionsprotokolle mit dem Aufbau in der beschriebenen Modultechnik seit Jahren verwendet und von den Kollegen aus der Klinik sehr gut angenommen. Die Rücklaufquote für die „Informations- und Fragebögen“ zur klinischen Bewertung der Obduktion lag 2012 bei knapp 70 %. Im Zentrum für Histopathologie Chemnitz wurden die Obduktionsprotokolle nach vorhergehender Absprache mit den beteiligten Chefärzten auf die Modultechnik umgestellt. Die Fragebögen wurden ohne kritische Resonanz zurückgeschickt.

Histologische Untersuchungen

Neben einer sorgfältigen makroskopischen Präparation der Organe sind v. a. die histologischen Untersuchungen für gute und plausible Ergebnisse einer Obduktion wichtig. Als Basis für die histologischen Untersuchungen dienen qualitativ hochwertige Entnahmen von Gewebeproben aus definierten Organen anhand eines standardisierten Entnahmeprotokolls. Dabei lassen sich neben „normalen“ Obduktionen 2 besondere Fragestellungen unterscheiden:

  • Obduktionen mit hämatologischen Fragestellungen (oder dem Verdacht auf eine hämatologische Grunderkrankung). Bei hämatologischen Fragestellungen zusätzlich Entnahme von Knochenmark (Femurschaft und Beckenkamm), ggf. vergrößerte Lymphknoten (mehrere Stationen) und Thymus (bis ca. zum 30. Lebensjahr). Bei Autopsien innerhalb von 2 Tagen nach Todeseintritt ggf. Anfertigung von Ausstrichpräparaten (dünnes Ausstreichen des Knochenmarks auf einem Objektträger, Lufttrocknen, Pappenheim-Färbung, überzählige Ausstriche asservieren).

  • Obduktionen von Verstorbenen nach peripherer Blutstammzelltransplantation oder Knochenmarktransplantation. Zusätzliche Gewebeentnahmen zur Untersuchung auf mögliche Graft-versus-host-Krankheit: Haut (auffällige Areale mit Übergang zu unauffälliger Haut), Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum, Jejunum, Ileum, Kolon, Rektum, speziell die befallenen Regionen), Leber (bei Verdacht auf Venenverschlusskrankheit ggf. mehrere Proben).

  • Obduktionen von Verstorbenen nach Organtransplantationen.

  • Eventuelle zusätzliche besondere Obduktionssituationen.

Dabei hat es sich bewährt, neben obligatorischen Standardfärbungen auch besondere fakultative Färbungen zu definieren:

  • Obligatorische Färbungen

    • alle Gewebe: HE (Hämatoxylin-Eosin),

    • Lunge (einmal): Eisen (Berlinerblaureaktion),

    • Leber: EvG (Elastica-van-Gieson), Eisen (Berlinerblaureaktion),

    • Niere: PAS (Perjodsäure-Schiff-Reaktion);

  • fakultative Färbungen bei entsprechender Fragestellung

    • EvG: Gefäßveränderungen, Organfibrosen,

    • Giemsa: Systemerkrankungen mit Manifestation am Knochenmark oder an den Lymphknoten,

    • Kongorot: Amyloidverdacht,

    • PAS: Pilzinfektionen,

    • Alzian: Erkrankungen mit vermehrtem Auftreten von Mukopolysacchariden.

Neben einer Auflistung der zu entnehmenden Gewebeproben als Feuchtmaterial (Tab. 11) sollte eine Liste von Färbungen im Obduktionsprotokoll festgehalten werden (Tab. 9).

Tab. 11 Gewebeproben, die neben makroskopisch auffälligen Befunden bei jeder Obduktion als Feuchtmaterial entnommen werden müssen
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Neben den Festlegungen für Färbungen kann die Verwendung eines Begleitscheins bei der „Wanderung“ des Falls durch eine Institution hilfreich sein (Abb. 2).

Bilddokumentationen

Für die Institutionen (Institute) sehr hilfreich und von den Klinikern immer wieder abgefragt sind Bilddokumentationen der (meistens) makroskopischen Obduktionsbefunde. Hier können standardisierte Angaben zu Art und Umfang der anzufertigenden Fotos sehr nützlich sein. Eine weitere, in den jeweiligen Klinika zu klärende Frage betrifft den Zugang zu den Bilddatenbanken.

Zeit zum Abschluss der Fälle

Eine prompte und effiziente Methode, die Ergebnisse einer Obduktion den Klinikern mitzuteilen, wird sicher helfen, das Interesse an der Durchführung von Obduktionen aufrecht zu erhalten oder neu zu wecken und die Rolle der Obduktion für das Qualitätsmanagement deutlich zu machen.

Dabei gibt es verschiedene Methoden, die Ergebnisse der Obduktion zu kommunizieren. Idealerweise sollten der eine Obduktion anfordernde Kliniker und die Ärzte in Weiterbildung der Station unmittelbar nach der Obduktion die Ergebnisse mit dem Pathologen diskutieren. Dieses Vorhaben lässt sich aufgrund starker zeitlicher Beanspruchung nur sehr selten realisieren, eigenen Erfahrungen zufolge bei weniger als 5 % der Obduktionsfälle. Alternativ kann ein Anruf des Pathologen mit Mitteilung der vorläufigen Ergebnisse sehr nützlich sein, eventuell auch, um noch zusätzliche klinische Informationen zu erhalten, die zum Zeitpunkt der Obduktion nicht vorlagen oder sich nach der Leichenöffnung ergaben. Dabei sollte spätestens im Obduktionsbericht an den Kliniker auf klinische Fragen, die vor der Obduktion bestanden haben, speziell eingegangen werden.

Bei manchen Fällen kann es hilfreich sein, vor der endgültigen Fertigstellung beim Auftreten ungewöhnlicher makroskopischer und mikroskopischer Ergebnisse telefonische Rücksprache mit den klinischen Kollegen zu halten.

Verschiedene Möglichkeiten wurden vorgeschlagen, um die Ergebnisse einer Obduktion besser zu kommunizieren:

  • Einstellung des Obduktionsberichts in ein klinisches Informationssystem (KIS). Die Modultechnik eignet sich unseres Erachtens besonders gut, in einem KIS verwendet zu werden. Zudem bietet die Verwendung von Modulen die Möglichkeit, in Absprache mit den Kollegen aus der Klinik Module an die Kliniken weiter zu geben. Dabei gibt die Freitextkommentierung die Möglichkeit, für jede Obduktion (mit Protokoll) auf besonders kritische Punkte hinzuweisen.

  • Ein solches System kann auch helfen, einen Obduktionsbericht anderen an dem Fall beteiligten Krankenhäusern zugänglich zu machen, natürlich neben den Möglichkeiten, die E-Mail und Fax bieten.

  • Auch die schnelle Information der Kliniker vor einem geplanten Gespräch mit den Angehörigen kann durch ein solches System unterstützt werden.

  • Weiter können die Ergebnisse der Obduktion in ein Qualitätsmanagement- oder in ein Weiterbildungsprogramm integriert werden.

  • Gemeinsame klinisch-pathologische Demonstrationen mit Darstellung der klinischen Verläufe und der pathologisch-anatomischen Befunde.

Auf die Möglichkeiten der systematischen internen Qualitätssicherung in der Pathologie auf der Basis standardisierter Obduktionsprotokolle soll hier nicht eingegangen werden.

Eine Möglichkeit der unmittelbaren Rückmeldung zum Fall ist die Versendung eines Informations- und Fragebogens Obduktion (Abb. 3), der im Falle einer Rücksendung und eventuell offenen Fragen die Möglichkeit gibt, Probleme mit dem Kliniker direkt zu besprechen und Fragen zu beantworten.

Abb. 3
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Informations- und Fragebogen Obduktion

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Ein vorläufiger Obduktionsbericht sollte – sofern dieser überhaupt vorgesehen ist – innerhalb von 2 Tagen beim Kliniker vorliegen, der endgültige sollte innerhalb von 2, spätestens aber von 4 Wochen in der Klinik eingegangen sein.

Fazit für die Praxis

Die klinische Obduktion hat vielfältige Aufgaben; sie kann diesen Aufgaben dann besonders gut nachkommen, wenn die Ergebnisse der Obduktion in standardisierter Form in den Obduktionsberichten mitgeteilt werden. Dazu eignet sich eine Modultechnik, die in sich standardisierte Aufbauelemente enthält. Neben einer durch Standardisierung verbesserten Qualität dient auch die schnelle Übermittlung der Obduktionsergebnisse den Interessen der Angehörigen und der behandelnden Ärzte. Eine gute Qualität und Schnelligkeit können eine intensive Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Pathologen zusätzlich fördern.