Der Orthopäde

, Volume 38, Issue 4, pp 365–380

Aktuelle Diagnostik und Therapie der Osteoporose auf der Basis der „European Guidance 2008“

Authors

    • Bayerisches Osteoporosezentrum Universität München-Großhadern
  • R. Gradinger
    • Klinik und Poliklinik für Orthopädie und UnfallchirurgieTechnische Universität München
CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00132-008-1404-4

Cite this article as:
Bartl, R. & Gradinger, R. Orthopäde (2009) 38: 365. doi:10.1007/s00132-008-1404-4

Zusammenfassung

Die Osteoporose wird heute zu den 10 wichtigsten Volkskrankheiten gezählt und verursacht allein in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe. In den letzten 15 Jahren haben Fortschritte in der Diagnostik und in der Entwicklung neuer Medikamente dazu geführt, dass die Osteoporose als ernst zu nehmende, aber vermeidbare bzw. behandelbare Volkskrankheit wahrgenommen wird. Trotz dieser enormen Fortschritte ist die Osteoporose aber immer noch in Europa und insbesondere in Deutschland eine unterdiagnostizierte und untertherapierte Krankheit. So werden in Deutschland nur etwa 10–15% der Patienten mit manifester Osteoporose sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich leitliniengerecht behandelt. In Ergänzung zu den nationalen Leitlinien liegt jetzt ein europäisches Positionspapier zu Diagnostik und Management der Osteoporose in Neuauflage vor, das den behandelnden Ärzten weitere Sicherheit und Informationen zur Behandlung von Osteoporosepatienten gibt.

Schlüsselwörter

„European Guidance“OsteoporoseRisikofaktorenDiagnostikMedikamente

Current diagnosis and therapy of osteoporosis on the basis of “European guidance 2008”

Abstract

Osteoporosis is one of the 10 most important and widespread global diseases. In Germany alone the cost of osteoporosis runs into many billions of Euros. However, it should be noted that in the past 15 years great progress has been made both in diagnosis and in the development of new medications, and this has changed the general perception of and attitude to osteoporosis. It is now taken very seriously and recognised as a national and global disorder which is both preventable and treatable. In spite of this progress, in Europe and especially in Germany, osteoporosis remains an underdiagnosed and undertreated disease. In Germany, only about 10%–15% of patients with manifest osteoporosis are properly treated. However, in addition to national guidelines, there is now a new edition of the “European Position Paper for the Diagnosis and Management of Osteoporosis”. This provides physicians treating osteoporosis patients with additional information and therefore more confidence.

KeyWords

European guidanceOsteoporosisRisk factorsDiagnosisDrugs
1997 publizierte die „European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease“ Leitlinien („guidelines“) zu Diagnostik und Management der Osteoporose [23]. Seitdem haben sich auf diesem Gebiet bedeutende Fortschritte, wie z. B. neue Techniken zur Messung der Knochendichte und effektivere Medikamente zur Reduzierung des Frakturrisikos, ergeben. Es war also überfällig, dass das „Scientific Advisory Board“ der „European Society for Clinical and Economic Evaluation of Osteoporosis and Osteoarthritis“ (ESCEO) in Zusammenarbeit mit der „International Osteoporosis Foundation“ (IOF) die alten Leitlinien aus dem Jahre 1997 in Neuauflage vorstellt. Der damalige Begriff „guideline“ wurde durch „guidance“ ersetzt, um nicht mit den bereits existierenden nationalen und regional spezifischen Leitlinien zu konkurrieren. Das Positionspapier soll vielmehr als eine wertvolle Anleitung („guidance“) bei der Überarbeitung regionaler Leitlinien verstanden werden.
Das neue Positionspapier wird als eine wertvolle Anleitung bei der Überarbeitung regionaler Leitlinien verstanden

Epidemiologie und „health economics“

Osteoporose wurde 1993 in der „Consensus Development Conference“ definiert als eine

„systemische Skeletterkrankung mit niedriger Knochenmasse und insuffizienter Mikroarchitektur des Knochengewebes, verbunden mit Knochenbrüchigkeit und erhöhter Frakturneigung“ [23].

Obwohl die Diagnose einer Osteoporose in der Regel mittels Nachweis einer erniedrigten Knochendichte (BMD) gestellt wird, so liegt doch ihre klinische Bedeutung im Auftreten von „Low-trauma-Frakturen“ als Komplikation.

Nach einer Zusammenstellung der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1994) ist weltweit etwa ein Drittel aller postmenopausalen Frauen von Osteoporose betroffen. In Schweden leiden etwa 6% der Männer und 21% der Frauen im Alter von 50 bis 84 Jahren an Osteoporose [37]. Jede dritte Frau über 50 Jahre erleidet eine Osteoporose-assoziierte Fraktur. In Europa verursacht die Osteoporose jährlich 2,7 Mio. Frakturen mit geschätzten direkten Kosten von 36 Mrd. EUR [19, 39]. Etwa 1% aller Todesfälle wird durch Hüftfrakturen verursacht, vergleichbar mit der Anzahl von Todesfällen durch das Mammakarzinom. In Deutschland leiden von den insgesamt 5 Mio. postmenopausalen Patientinnen 2 Mio. unter den Folgen von Wirbelkörperfrakturen [36]. 90% aller Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen und 70% aller distalen Radiusfrakturen sind auf Osteoporose zurückzuführen [4]. Schenkelhalsfrakturen werden bei der postmenopausalen Frau auf etwa 100.000 pro Jahr geschätzt. Diese allein verursachen in Deutschland jährliche Folgekosten in Höhe von über 3 Mrd. EUR [36]. Low-trauma-Frakturen sind auch verantwortlich für Schmerzen, langdauernde Morbidität, Verlust an Mobilität bis hin zu permanenter Hospitalisierung. Die manifeste Osteoporose ist auch mit erhöhter Mortalität verbunden [24]. An einer Hüftfraktur sterben immer noch 20–30% der Patienten, bevorzugt in den ersten 3 bis 6 Monaten nach dem Frakturereignis [44].
Weltweit ist etwa ein Drittel aller postmenopausalen Frauen von Osteoporose betroffen
Low-trauma-Frakturen sind verantwortlich für Schmerzen, langdauernde Morbidität, Verlust an Mobilität bis hin zu permanenter Hospitalisierung
Die Einführung des Begriffs DALYs („disability and life-year lost“) wird von der WHO unterstützt und ermöglicht erstmals einen messbaren Vergleich der klinischen Relevanz der Osteoporose mit anderen chronischen Volkskrankheiten [50]. Dabei liegt die Osteoporose noch vor der rheumatoiden Arthritis und vor fast allen Tumorkrankheiten (mit Ausnahme des Lungenkrebses; [38]). Die extrem hohen Versorgungskosten Osteoporose-assoziierter Komplikationen sind daher eine zunehmende Herausforderung für Ärzteschaft und Gesellschaft. Mit einer leitliniengerechten Therapie könnte man in Deutschland die Hälfte der Frakturen vermeiden und damit etwa 3 Mrd. EUR einsparen. Demgegenüber stehen medikamentöse Jahreskosten von etwa 500 EUR pro Patientin.
Mit einer leitliniengerechten Therapie könnte man in Deutschland die Hälfte der Frakturen vermeiden und damit etwa 3 Mrd. EUR einsparen

Diagnostik

Eine frühe Diagnosestellung ist entscheidend für die Prävention von Frakturen. Das diagnostische „work-up“ der Osteoporose umfasst folgende Schritte [2, 3, 5, 8, 63, 65]:
  • Erfassung der wichtigsten Risikofaktoren für Osteoporose und Frakturen,

  • messtechnische Diagnosestellung mittels der DXA-Methode,

  • Nachweis oder Ausschluss abgelaufener Frakturen,

  • Festlegung des Schweregrades der Osteoporose,

  • Ausschluss einer sekundären Osteoporose,

  • Stellung der Therapieindikation und Festlegung der Therapiestrategie,

  • Überwachung der Adhärenz und Monitoring.

Als wichtigste Risikofaktoren für Osteoporose wurden errechnet: Knochendichte, Alter und Geschlecht, niedriger „Body Mass Index“ (BMI), vorausgegangene Low-trauma-Fraktur, bekannte Oberschenkelhalsfraktur in der Familie, Rauchen, Therapie mit Glukokortikoiden, Alkoholismus, rheumatoide Arthritis und erhöhte Knochenumbaumarker [39]. Die wichtigsten Risikofaktoren für Fallneigung und für Frakturen sind in den Tab. 1 und Tab. 2 gelistet [3, 5, 39, 51, 53].

Tab. 1

Risikofaktoren für Fallneigung

Reihenfolge

Risikofaktoren

1.

Eingeschränkte Mobilität

2.

Koordinationsstörungen

3.

Neuromuskuläre oder muskuloskelettale Erkrankungen

4.

Alter

5.

Sehstörungen

6.

Neurologische oder kardiale Erkrankungen

7.

Fallneigung in der Anamnese

8.

Medikamente

9.

Kognitive Beeinträchtigung

Tab. 2

Klinische Risikofaktoren für Frakturen

-   Alter und Geschlecht

-   Niedriger BMI

-   Vorausgegangene Low-trauma-Frakturen

-   Oberschenkelfraktur in der Familienanamnese

-   Glukokortikoid-Therapie (>5 mg Prednison täglich über mindestens 3 Monate)

-   Rauchen

-   Übermäßiger Alkoholkonsum

-   Sekundäre Ursachen der Osteoporose

     Rheumatoide Arthritis

     Hypogonadismus

     Entzündliche Darmkrankheiten

-   Längere Immobilität

-   Organtransplantation

-   Diabetes mellitus Typ 1

-   Hyperthyreose

-   Chronisch obstruktive Lungenkrankheit

Die einzige Möglichkeit für die frühe Diagnose einer Osteoporose, also in der asymptomatischen Phase und vor Auftreten von Frakturen, ist die Messung der „Knochenmasse“ oder, etwas vereinfacht formuliert, der „Knochendichte“ [14, 32]. Knochendichtemessungen bestimmen die Knochendichte (BMD, „Bone Mineral Density“) in den verschiedenen Skelettarealen, erlauben die Diagnosestellung, eine Risikoaussage für spätere Frakturen in diesen Bereichen und geben wertvolle Hinweise für den weiteren Verlauf vor, während und nach einer Therapie [5, 45, 49]. Schon die Verminderung der Knochendichte um 10% geht mit einer Verdoppelung des Frakturrisikos im Bereich der Wirbelsäule und mit einer Verdreifachung im Bereich des Oberschenkelhalses einher [39]. Wenn bereits eine Fraktur vorliegt, wird diese Messung eingesetzt, um die Diagnose einer Osteoporose zu bestätigen und den Schweregrad des Knochenschwunds festzulegen. Die Knochendichtemessung gibt folgende Informationen [4]:
  • Sie entdeckt eine Osteopenie oder eine Osteoporose noch vor Auftreten von Frakturen.

  • Sie dokumentiert unterschiedlich ausgeprägten Knochenschwund in den relevanten Skelettarealen [Lendenwirbelsäule (LWS) und Hüfte].

  • Sie sagt das Frakturrisiko voraus.

  • Sie zeigt die Rate des Knochenverlustes („Progression“) in Kontrollmessungen.

  • Sie dokumentiert die Wirksamkeit einer Behandlung (mit einigen Einschränkungen).

  • Sie erhöht die Compliance des Patienten und des Arztes.

Die einzige Möglichkeit für die frühe Diagnose einer Osteoporose ist die Messung der „Knochenmasse“
Die DXA-Knochendichtemessung ist die am weitesten verbreitete Messmethode und erlaubt vor allem eine strahlenarme Messung aller Skelettareale (Abb. 1; [2, 3, 8]). Eine anerkannte Metaanalyse konnte zeigen, dass die Abnahme der Knochendichte in der DXA- („Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie-“) Messung um 1  Standardabweichung (SD) mit einer 2,6fachen Zunahme des Frakturrisikos einhergeht [39, 42]. Die DXA-Methode wird heute als „reference standard“ anerkannt [39, 42]. Die messtechnische Diagnosestellung einer Osteoporose beruht weltweit auf der DXA-Messung: T-Score ≤2,5 SD der LWS, des Femurhalses oder des Gesamtfemurs (Abb. 2). Werte des Femurhalses sind wegen der geringeren Fehlerquellen im Bereich dieses Skelettareals zu bevorzugen [39]. Nur bei multiplen typischen osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen im konventionellen Röntgen ist ein Verzicht auf die DXA-Messung vor Therapieeinleitung sinnvoll. Vorteile der DXA-Methode sind [2, 3, 8]:
Werte des Femurhalses sind wegen der geringeren Fehlerquellen im Bereich dieses Skelettareals zu bevorzugen
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Abb. 1

DXA-Gerät (Lunar Prodigy) zur Messung der Knochendichte

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Abb. 2

DXA-Messung der Knochendichte an LWS und Hüfte mit Nachweis einer messtechnischen Osteoporose der LWS, aber Normwerten der linken Hüfte, ohne Frakturnachweis

  • Sie ist nicht invasiv und stellt keine Belastung für den Patienten dar.

  • Sie ist schnell (in wenigen Minuten) durchzuführen.

  • Sie ist preiswert (30–50 EUR).

  • Sie hat eine sehr geringe Strahlenbelastung.

  • Sie misst die für die Osteoporose empfindlichsten Skelettareale (LWS und Hüfte).

  • Sie misst sehr genau und ist daher ideal für Kontrollmessungen (Richtigkeit 2–6%, Präzision 1–3%).

  • Sie ist die einzige von der WHO, vom Dachverband Osteologie (DVO), von der ESCEO und IOF anerkannte und empfohlene Standardmethode zur Definition und Diagnosestellung der Osteoporose.

  • Zur Messung der Knochendichte bei Kindern stehen eigene Referenzkollektive und Software-Programme zur Verfügung (Abb. 3).

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Abb. 3

DXA-Knochendichtemessung bei Kindern mit einem entsprechenden Referenzkollektiv und Software-Programm

Folgende 4 Kategorien der Knochendichte werden nach den neuen europäischen Leitlinien für Männer und Frauen auf der Basis einer DXA-Messung am Femurhals definiert [41, 73]:
  • normal: T-Score ≥ –1 SD,

  • Osteopenie: T-Score zwischen < –1 und > –2,5 SD,

  • Osteoporose: T-Score ≤ –2,5 SD,

  • schwere (manifeste) Osteoporose: T-Score ≤ –2,5 SD bei mindestens einer „Fragility-Fraktur“.

Diese Definition berücksichtigt nur noch den Femurhals [15] und bezieht sich auf ein neues Referenzkollektiv (NHANES III Database von Femurhalsmessungen von Frauen im Alter von 20 bis 29 Jahren; [41, 46]). Die originalen WHO-Kriterien aus dem Jahr 1994 haben neben der Hüfte noch die LWS oder den Unterarm mit berücksichtigt. Nachteil („limitation“) der DXA-Messung ist die integrale Messung des zu untersuchenden Skelettareals. Es ist nicht immer genau zu erkennen, ob auch Kalkstrukturen (z. B. Aortenkalk, verkalkte Lymphknoten oder Muskelanteile, Spondylophyten) oder andere absorbierende Substanzen in die Messung mit eingehen. Diese „Fallstricke“ können durch den Einsatz moderner DXA-Geräte, eine vorausgehende Röntgenaufnahme, mit einem erfahrenden Untersuchungspersonal und permanenten Qualitätskontrollen vermieden werden [70]. Das Vorliegen einer Osteomalazie, die in der DXA-Messung nicht erkannt werden kann und sich fälschlicherweise als „Osteoporose“ darstellt, muss klinisch, laborchemisch und in speziellen Fällen auch bioptisch ausgeschlossen werden (Abb. 4). Es ist auch bekannt, dass die Flächenmessung der DXA-Methode bei Personen mit großvolumigen Knochen die „Knochenmasse“ gegenüber der volumetrischen Knochendichte der QCT- (quantitative Computertomographie-) Methode überschätzt. Dieser „error“ ist aber für die Abschätzung des Frakturriskos unbedeutend, da ein großvolumiger Knochen aufgrund seiner Geometrie auch eine höhere Knochenfestigkeit besitzt.
Nachteil der DXA-Messung ist die integrale Messung des zu untersuchenden Skelettareals
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Abb. 4

Knochenbiopsie eines 82-jährigen Patienten mit Nachweis einer Osteomalazie (rot: nichtmineralisierter Knochen), verbunden mit einem sekundären Hyperparathyreoidismus (ausgeprägte disseziierende Osteoklasie und Vermehrung von Osteoklasten). Wegen multipler Frakturen wurde vor der Biopsie eine DXA-Messung der Hüfte und LWS durchgeführt und dabei fälschlicherweise die Diagnose einer schweren Osteoporose gestellt. Unter alleiniger Therapie mit 3000 IE/Tag Vitamin D3 rasche Besserung des Beschwerdebildes. (Acrylateinbettung, Ladewig-Färbung)

Neue DXA-Geräteentwicklungen können auch die gesamte seitliche Wirbelsäule messen (Abb. 5), die Strukturen und Geometrie der Wirbelsäule und Hüfte berechnen und mit in die Beurteilung des Frakturrisikos einbeziehen [39]. In der Praxis reicht aber die DXA-Messung der Knochendichte aus, um – zusätzlich zu den klinischen Risikofaktoren – das Frakturrisiko zu bestimmen und die Indikation zur medikamentösen Therapie zu stellen. Zur Abschätzung des medikamentösen Therapieerfolgs (Reduktion des Frakturrisikos) ist die Osteodensitometrie nur bedingt tauglich, da hierbei auch Veränderungen der Architektur und Struktur des Knochens mit zu berücksichtigen sind (Abb. 6, Abb. 7).
In der Praxis reicht die DXA-Messung der Knochendichte aus, um das Frakturrisiko zu bestimmen und die Indikation zur medikamentösen Therapie zu stellen
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Abb. 5

Seitliche Darstellung der gesamten Wirbelsäule mittels des DXA-Gerätes (Lunar Prodigy) mit Nachweis einer keilförmigen Wirbelkörperfraktur Th11 und Zustand nach Kyphoplastie L4

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Abb. 6

Parameter der Knochenfestigkeit: Die Knochendichte ist nicht der einzige, aber der am einfachsten messbare Faktor. Auch die „European Guidance 2008“ empfiehlt ausschließlich die DXA-Methode zur Diagnosestellung der Osteoporose und zur Festlegung der Therapieindikation

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Abb. 7

Beckenkammbiopsie eines Patienten mit multiplen Wirbelkörperfrakturen und deutlicher Rarefizierung der Spongiosastruktur

Andere Messmethoden wie die periphere DXA-Messung (Ferse), die QCT (LWS), die periphere QCT (pQCT; Radius, Tibia) und die quantitative Ultraschallmessung (QUS; Ferse. Phalangen) erlauben zwar eine Einschätzung des Frakturrisikos bzw. Darstellung der Knochenstruktur, nicht aber die leitliniengerechte Diagnosestellung einer Osteoporose. Diese Methoden sollen auch nicht für die Therapieentscheidung bzw. für das Monitoring herangezogen werden. Es muss betont werden, dass die T-Werte nur für die DXA-Methode der Knochendichtemessung gelten. Die T-Werte bei der QCT sind nicht vergleichbar und liegen in der Regel niedriger als in einer vergleichenden DXA-Messung. Diese Einschränkung gilt erst recht für die pQCT, die eindrucksvolle dreidimensionale Bilder der Knochenstruktur peripherer Skelettareale liefern kann, aber nicht für eine Diagnosestellung mit Therapieentscheidungen herangezogen werden darf.
Andere Messmethoden (periphere DXA-Messung, QCT, pQCT und QUS) erlauben keine leitliniengerechte Diagnosestellung einer Osteoporose
Vor Planung einer medikamentösen Therapie muss eine sekundäre Osteoporose und insbesondere eine maligne Grunderkrankungen (Abb. 8) ausgeschlossen sein. Folgendes laborchemisches Screening wird bei Osteoporoseverdacht empfohlen: Blutkörperchensenkung (alternativ C-reaktives Protein), kleines Blutbild, Kalzium und Phosphat, Transaminasen, Kreatinin, alkalische Phosphatase, TSH und Albumin. Nur bei entsprechender Indikation werden zusätzliche Serumtests durchgeführt: Östradiol, FSH, Vitamin-D-Metabolite, Parathormon, Serumeiweiß- und Immunelektrophorese [39]. Im Gegensatz zu diesen diagnostischen Labortests sind die „Knochenmarker“ für die Risikobeurteilung und das Therapiemonitoring sinnvoll [38]. Damit kann das Ansprechen der Therapie und damit die Einnahmetreue innerhalb von Wochen beurteilt werden [5].
Mit den „Knochenmarkern“ kann das Ansprechen der Therapie und damit die Einnahmetreue innerhalb von Wochen beurteilt werden
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Abb. 8

Knochenbiopsie einer 45-jährigen Patientin mit Nachweis einer Knochenmetastasierung durch ein Mammakarzinom. Die Patientin kam mit Knochenschmerzen, Hyperkalzämie und Wirbelkörperfrakturen und zeigte in der DXA-Messung eine „ausgeprägte Osteoporose“ im Bereich der LWS. (Acrylateinbettung, Immunhistologie mit Antikörper gegen Mammakarzinom-Antigen)

Zurzeit wird die Knochendichtemessung als „Screening“ noch nicht für alle postmenopausalen Frauen empfohlen. Die DXA-Messung wird derzeit allen Frauen ab dem 60. Lebensjahr mit mehreren Risiken und allen Frauen ab dem 70. Lebensjahr auch ohne Risiken empfohlen. Low-trauma-Frakturen sind unabhängig vom Lebensalter eine Indikation zur weiteren Abklärung. Spezielle Indikationen für eine Abklärung sind:
  • periphere Frakturen nach nichtadäquatem Trauma,

  • radiologisch gesicherte osteoporotische Wirbelkörperfraktur(en),

  • BMI <20 oder ungewollte Gewichtsabnahme um mehr als 10% in letzter Zeit,

  • hohes Sturzrisiko (2 oder mehr häusliche Stürze im letzten halben Jahr),

  • hohes Risiko einer sekundären Osteoporose (z. B. Glukokortikoid-Medikation, Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Antiepileptika, Malabsorption, Alkoholismus, Anorexia nervosa),

  • jede Form von Störungen des Sexualhormonhaushalts, z. B. Regelstörungen, späte Menarche (>15 Jahre) oder zu frühe Menopause (<40 Jahre).

Die DXA-Messung wird derzeit allen Frauen ab dem 60. Lebensjahr mit mehreren Risiken und allen Frauen ab dem 70. Lebensjahr auch ohne Risiken empfohlen

Therapie

Folgende Therapiestrategien werden bei Osteoporose verfolgt [4]:
  • Primärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung der Krankheitsentstehung,

  • Sekundärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung von Frakturen,

  • Tertiärprävention: Maßnahmen zur Verhinderung von Folgefrakturen.

Bei allen 3 Therapiestrategien ist eine Basistherapie mit körperlicher Aktivität, Gymnastik sowie Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr obligatorisch [1, 2, 3, 4, 5]. Immobilisation stellt eine wichtige Ursache für Knochenschwund dar. So kann ein bettlägeriger Patient in einer Woche mehr Knochenmasse als eine mobile Person in einem ganzen Jahr verlieren. Körperliche Aktivität und Wirbelsäulengymnastik steigern die Knochenmasse [16], stärken die Muskulatur, verringern die Fallneigung [51, 53], verbessern den Allgemeinzustand und gehören daher zur Basistherapie sowohl im Rahmen der Prävention als auch in der Rehabilitationsphase nach Fraktur. Auch die konsequente Verwendung von Hüftprotektoren kann zur Reduktion des Frakturrisikos beitragen. Vor allem bei älteren und hospitalisierten Personen besteht in der Regel ein Mangel an Kalzium, Vitamin D und Proteinen. Die Gabe von Vitamin D verbessert nicht nur die Mineralisation des Knochens, sondern steigert auch die Muskelkraft und die Koordination [9]. Eine ausreichende Proteinzufuhr ist für die normale Funktion des muskuloskelettalen Systems notwendig, verbessert die Heilungsphase und verkürzt vor allem den stationären Aufenthalt nach einer Fraktur [62]. Empfohlen wird die tägliche Zufuhr von mindestens 1000 mg Kalzium, 800 IE Vitamin D und 1 g/kg Körpergewicht Protein [39].
Körperliche Aktivität und Wirbelsäulengymnastik gehören zur Basistherapie sowohl im Rahmen der Prävention als auch in der Rehabilitationsphase nach einer Fraktur
Vor allem bei älteren und hospitalisierten Personen besteht in der Regel ein Mangel an Kalzium, Vitamin D und Proteinen
Für die spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose steht heute eine Vielzahl effektiver Substanzen zur Verfügung [1, 2, 3, 4, 5]. Sie wirken entweder antiresorptiv oder osteoanabol (Abb. 7), verfolgen aber gleiche Ziele:
  • Optimierung des Knochenumbaus,

  • Steigerung der Knochenmasse,

  • Verbesserung der Knochenqualität,

  • Reduktion des Frakturrisikos – vertebral und nichtvertebral.

Beide Strategien bewirken in den ersten Jahren der Therapie, dass die Knochenformation die Knochenresorption übertrifft, mit der Konsequenz einer positiven Knochenbilanz (Abb. 9). Alle Osteoporosemedikamente haben ihre therapeutische Wirkung nur ab einem DXA-Wert von kleiner –1,5 bis –2 (T-Score). Die DXA-Messung dient somit nicht nur der Diagnosestellung und der Abschätzung des Frakturrisikos, sondern prüft auch, ob die Voraussetzung für die Kosteneffektivität einer medikamentösen Therapie gegeben ist.
Die DXA-Messung prüft auch, ob die Voraussetzung für die Kosteneffektivität einer medikamentösen Therapie gegeben ist
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Abb. 9

Physiologische Faktoren und therapeutische Substanzen mit Einfluss auf Knochenumbau und Knochenmasse. (Mod. nach [34])

Die im europäischen Positionspapier 2008 empfohlenen Präparate sind streng nach den Richtlinien der evidenzbasierten Medizin und unter Berücksichtigung von Frakturstudien festgelegt worden (Tab. 3; [39]). Als „A-klassifizierte“ Medikamente werden eingestuft: Bisphosphonate (BP), selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMs), Strontiumranelat und Peptide der Parathormon- (PTH-) Familie. Andere Medikamente wie Kalzitonin, Hormonersatztherapie (HRT), Etidronat, Vitamin-D-Derivate und Clodronat werden nur noch als zweite Wahl aufgeführt [17, 39].

Tab. 3

Antifrakturwirkung der First-line-Medikamente bei postmenopausaler Osteoporose in Verbindung mit Kalzium und Vitamin D, auf der Basis randomisierter kontrollierter Studien [39]

First-line-Medikamente

Effekt auf vertebrales Frakturrisiko

Effekt auf nichvertebrales Frakturisiko

Osteoporose

Manifeste Osteoporose

Osteoporose

Manifeste Osteoporose

Alendronat

+

+

NA

+ (mit Hüfte)

Risedronat

+

+

NA

+ (mit Hüfte)

Ibandronat

NA

+

NA

+

Zoledronat

+

+

NA

+

HRT

+

+

+

+

Raloxifen

+

+

NA

NA

Teriparatid und PTH

NA

+

NA

+

Strontiumranelat

+

+

+ (mit Hüfte)

+ (mit Hüfte)

NA Evidenz nicht nachgewiesen.

Manifeste Osteoporose: Frauen mit Osteoporose und vorbestehender vertebraler Fraktur.

Die modernen stickstoffhaltigen BP gelten heute als der „Goldstandard“ in der Behandlung der Osteoporose [6, 25, 53, 48, 68]. BP sind stabile Analoge des Pyrophosphates mit einer P-C-P-Bindung (Abb. 10). Wirkstärke, Knochenaffinität, Nebenwirkungsprofil und Pharmakokinetik werden von der Struktur der beiden Seitenketten bestimmt (Abb. 11). Ihre Wirkung beruht auf einer Hemmung der Rekrutierung und Aktivität der Osteoklasten sowie auf einer Apoptosesteigerung [6, 64]. Die modernen Amino-BP hemmen mehrere Stufen des Mevalonsäurestoffwechsels. Ein Nachteil der BP ist die schlechte gastrointestinale Resorption von etwa 1%; ungefähr 50% des BP wird auf der Knochenoberfläche abgelagert, der Rest über die Niere ausgeschieden.
Die modernen stickstoffhaltigen BP gelten heute als der „Goldstandard“ in der Behandlung der Osteoporose
Die wichtigsten BP, die bei Osteoporose eingesetzt werden, zeigt Abb. 11. Die Einführung der Wochen- und Monatstabletten hat entscheidend für die Akzeptanz und Adhärenz dieser Medikamentengruppe beigetragen. Intravenöse Applikationsformen erlauben den Einsatz der BP auch bei Problempatienten [30]. Eine Jahresinfusion mit 5 mg Zoledronat konnte über einen Zeitraum von 3 Jahren eindrucksvoll eine signifikante Senkung des Frakturrisikos bei vertebralen (70%) und extravertebralen Frakturen (bis zu 40%) erreichen [12]. Auch reduziert sich die Mortalitätsrate nach einer erlittenen hüftnahen Fraktur im Verlauf von 3 Jahren um 28% im Vergleich zur Placebogruppe [47].
Intravenöse Applikationsformen erlauben den Einsatz der BP auch bei Problempatienten
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Abb. 10

Molekülstruktur der Bisphosphonate mit Orientierung auf der Knochenoberfläche

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Abb. 11

Einteilung der Bisphosphonate entsprechend der Seitenketten

Die medikamentöse Therapie sollte mindestens 3 bis 5 Jahre erfolgen. Die Effektivität einer antiresorptiven Therapie ist in Langzeitstudien bis zu 10 Jahren belegt [10]. Nach Absetzen einer BP-Therapie ist mit einer positiven Nachwirkung von mehreren Jahren zu rechnen.

Die modernen stickstoffhaltigen BP haben in zahlreichen klinischen Studien folgende Wirkungen gezeigt [15]:
  • schnelle Reduktion von Wirbelkörperfrakturen bereits nach 6 Monaten,

  • Reduktion des Frakturrisikos innerhalb von 3 Jahren um etwa 50%,

  • signifikante Reduktion vertebraler und nichtvertebraler Frakturen,

  • langfristig anhaltende Reduktion des Frakturrisikos über 10 Jahre hinaus.

Bei richtiger Anwendung der BP sind nur wenige Nebenwirkungen bekannt [6]. Zu erwähnen sind die gastrointestinalen Beschwerden bei oralen BP und die „Akute-Phase-Reaktion“ bei intravenösen BP. Das Auftreten von Kiefernekrosen unter einer Osteoporosetherapie mit BP ist extrem selten (etwa 1/100.000 Fälle), ein kausaler Zusammenhang ist bei der Osteoporosetherapie bisher nicht belegt [39]. In einer neuen Studie konnte auch belegt werden, dass unter einer oralen BP-Therapie Risiko und Nebenwirkungen bei Kieferoperationen nicht erhöht waren [54].

Alendronat und Risedronat sind inzwischen auch bei der Osteoporose des Mannes sowie bei der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose zugelassen. Auch bei sekundären Osteoporosen werden BP erfolgreich eingesetzt [6]. Hervorzuheben sind Osteoporosen unter Antiepileptika, Aromatasehemmern und Langzeittherapie mit Antikoagulanzien [6]. In schweren Fällen mit Osteoporose-assoziierten Frakturen ist ihr Einsatz trotz fehlender Zulassung auch bei Kindern und prämenopausalen Frauen (nach Ausschluss einer Schwangerschaft!) zu diskutieren und zu verantworten, um Folgefrakturen zu vermeiden.
In schweren Fällen mit Osteoporose-assoziierten Frakturen sind BP auch bei Kindern und prämenopausalen Frauen zu verantworten
Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMs) sind nichtsteroidale Substanzen, die sich an den Östrogenrezeptor binden und als Östrogenagonist oder -antagonist je nach Zielgewebe agieren. Raloxifen ist derzeit der einzige SERM, der für Prävention und Therapie der Osteoporose zugelassen ist. Es verhindert den Knochenverlust und reduziert das vertebrale Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen um 30–50% [27]. Nur in einer Post-hoc-Analyse bei Frauen mit schweren Wirbelkörperfrakturen konnte eine signifikante Reduktion auch nichtvertebraler Frakturen nachgewiesen werden. Von Bedeutung ist allerdings eine signifikante Reduktion des Brustkrebsrisikos um etwa 60% [27]. Als einzige schwere Nebenwirkung ist eine Zunahme tiefer venöser Thromboembolien zu erwähnen. Kardiovaskuläre Ereignisse traten nicht vermehrt auf. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerzen und Hyperkalzämie.
Raloxifen verhindert den Knochenverlust und reduziert das vertebrale Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen um 30–50%
Peptide der PTH-Familie haben bei intermittierender Anwendung (tägliche s. c. Spritzen) einen osteoanabolen Effekt gezeigt. Unter dieser Therapie nehmen Zahl und Aktivität der Osteoblasten zu, verbunden mit einer Verbesserung der Knochenmasse und der Mikroarchitektur sowohl des spongiösen wie des trabekulären Knochens. Zum Einsatz kommen das intakte PTH-Molekül (1–84 Aminosäuren) und das PTH-Fragment Teriparatid (1–34 Aminosäuren). Studien haben eine signifikante Reduktion sowohl vertebraler wie nonvertebraler Frakturen belegt [52]. Selbst 30 Monate nach Absetzen des Teriparatids konnte ein positiver Effekt auf das Frakturverhalten nachgewiesen werden. Die Behandlung mit PTH ist über einen Zeitraum von 18 bis 24 Monaten zugelassen. Als Kontraindikation gelten Knochenerkrankungen mit erhöhtem Knochenumbau (Hyperkalzämie, primärer Hyperparathreoidismus, M. Paget des Knochens, multiples Myelom und Knochenmetastasen).
Studien haben eine signifikante Reduktion sowohl vertebraler wie nonvertebraler Frakturen belegt

Strontiumranelat ist zugelassen zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose, mit signifikanter Reduktion vertebraler und nichtvertebraler Frakturen [18, 59]. Ein dualer Wirkmechanismus mit Reduktion des osteoklastischen Knochenabbaus und Steigerung des osteoblastischen Knochenanbaus wird angenommen. Die empfohlene Dosis ist 2 g Granulat täglich, möglichst zwischen den Mahlzeiten oder abends vor dem Zubettgehen eingenommen. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Diarrhö und venöse Thromboembolien.

Kombinationen und sequenzielle Therapien schließen Substanzen mit gleichen Wirkmechanismen (Inhibitoren der Knochenresorption) und mit unterschiedlichen Aktivitäten (antiresorptive und osteoanabole Wirkmechanismen) ein [55]. Die meisten Studien mit 2 antiresorptiven Substanzen haben zwar eine stärkere Hemmung des Knochenumbaus mit Steigerung der Knochendichte gezeigt, aber eine additive Reduktion des Frakturrisikos bisher nicht belegen können. Dies gilt für Kombinationen von BP sowohl mit HRT als auch mit Raloxifen. Patienten mit manifester Osteoporose, die mit einer antiresorptiven Substanz unbefriedigend behandelt wurden, sind gute Kandidaten für eine nachfolgende osteoanabole Therapie. Die gleichzeitige Einnahme von PTH und Alendronat konnte keine Synergien zeigen und ist daher schon aus Kostengründen nicht indiziert [13]. Umgekehrt profitieren Patienten, die mit PTH 18 bis 24 Monate behandelt wurden, von einer anschließenden Alendronat- oder Raloxifen-Therapie [11]. Mit dieser Therapieabfolge konnte der Anstieg der Knochendichte weiter gesteigert werden.
Patienten, die 18 bis 24 Monate mit PTH behandelt wurden, profitieren von einer anschließenden Alendronat- oder Raloxifen-Therapie
Andere pharmakologische Interventionen konnten eine signifikante Wirkung in den nötigen Frakturstudien nicht belegen und sind nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin nicht A-klassifiziert. Kalzitonin, ein endogenes Polypeptidhormon, hemmt den osteoklastischen Knochenabbau, steigert so die Knochendichte und reduziert das Risiko vertebraler Frakturen. Nachteile der täglichen Injektionen und die hohen Kosten der nasalen Darreichungsform sowie die vorliegende Datenlage zur Frakturreduktion sind Argumente gegen eine Langzeitanwendung und eine First-line-Therapie bei Osteoporose [26]. Der analgetische Effekt des Kalzitonin stellt jedoch eine interessante Option bei der Behandlung des akuten Schmerzes von Wirbelfrakturen dar. Die HRT konnte in Studien eine Risikoreduktion für vertebrale und nonvertebrale Frakturen um 30% zeigen. Nach der „Women’s Health Initiative“ (WHI) sollen aber ihre Risiken die „benefits“ übertreffen (Tab. 4; [72]). In den meisten Ländern wird daher die HRT nur noch zur Behandlung klimakterischer Beschwerden empfohlen („for symptoms only“), mit der niedrigsten Dosis und kürzesten Zeitperiode [33]. Auch Etidronat und Clodronat, BP der ersten Generation, werden nicht mehr als First-line-Substanz angesehen [39]. Aktive Vitamin-D-Metabolite wie das Alfacalcidol oder das Calcitriol haben keine überzeugenden Daten bezüglich Zunahme der Knochendichte und Reduktion des Frakturrisikos erbracht, sie steigern aber die Muskelkraft und die Koordination [60, 61]. Nebenwirkungen sind Hyperkalzämie, Einschränkung der Nierenfunktion und Nierensteine. Das enge therapeutische Fenster der aktiven Vitamin-D-Metabolite verlangt zudem engmaschige Kontrollen des Kalziums im Serum und Urin.
Der analgetische Effekt des Kalzitonin stellt eine interessante Option bei der Behandlung des akuten Schmerzes von Wirbelfrakturen dar
Tab. 4

Wirkungen und Nebenwirkungen einer fix kombinierten, in Deutschland nicht erhältlichen HRT (0,625 mg konjugierte equine Östrogene, 2,5 mg Medroxyprogesteronacetat) nach den Daten der WHI-Studie (16.000 Patienten im Alter zwischen 50 und 79 Jahren, durchschnittliche Studiendauer 5 Jahre)

WHI-Studie

Ohne HRT (Placebo)a

Mit HRTa

Risiken

   Brustkrebs

30

38

   Schlaganfall

21

29

   Herzinfarkt

23

30

   Thrombosen

16

34

„Benefits“

   Kolorektale Karzinome

16

10

   Frakturen insgesamt

19,1

14,7

   Oberschenkelhalsfraktur

15

10

a Jährliches Auftreten von Ereignissen pro 10.000 Frauen.

Eine Übersicht zu in den Leitlinien als effektiv eingestuften („A-klassifizierten“) Medikamenten zur Behandlung der Osteoporose gibt Tab. 5.

Tab. 5

Effektive Medikamente bzw. Substanzen und ihre Handelsnamen

Am besten geprüft und in den Leitlinien als effektiv eingestuft („A-klassifiziert“) sind:

-   Kalzium 1000 mg tgl. und Vitamin D 800–1000 IE tgl. (Mischpräparate oder einzeln, als Begleittherapie)

-   Östrogen- oder Östrogen-Gestagen-Präparate (HRT) „in der Regel nur, wenn vasomotorische Beschwerden der Haupteinnahmegrund sind“

-   Alendronat (FOSAMAX® 10 mg Tages- und 70 mg Wochentablette, FOSAVANCE 5600® 70 mg plus 5600 IE Vitamin D3)

-   Risedronat [Actonel® 5 mg Tages-, 35 mg Wochentablette oder 140 mg Monatstablette, Actonel® 35 mg plus Kalzium D3 (6-mal 500 mg Kalzium und 800 IE Vitamin D3)]

-   Ibandronat (Bonviva® 150 mg Monatstablette und Bonviva® 3 mg Vierteljahresspritze)

-   Zoledronat (Aclasta® 5 mg Jahresinfusion)

-   Raloxifen (EVISTA®, Optruma® 60 mg Filmtablette)

-   Strontiumranelat (Protelos® 2 g Granulat)

-   Teriparatid (FORSTEO® 20 µg s.c. Pen)

-   Parathormon (Preotact® 100 µg s.c. Pen)

Neuentwicklungen von Antiosteoporotika

Der Nachteil aller oben beschriebenen Medikamente besteht darin, dass die Stimulierung bzw. Hemmung einer Zelllinie gleichgerichtete Veränderungen in den anderen, funktionell entgegengerichteten Zelllinien verursachen. So reduzieren antiresorptive Substanzen die Knochenresorption, aber gleichzeitig über das Regulationssystem des „coupling“ auch die Knochenneubildung. Wird umgekehrt mit Teriparatid die Osteoblastenfunktion gesteigert, so induziert man auch eine an sich unerwünschte Osteoklastenaktivierung. Neue Medikamente, die dieses „coupling“ für die Dauer der Therapie „entkoppeln“, sind bereits in klinischer Erprobung. Damit wird eine raschere Zunahme der Knochendichte und der Knochenfestigkeit erreicht werden. Neuere antiresorptive Substanzen wie z. B. Osteoprotegerin, RANKL-Antikörper, Kathepsin-K-Inhibitoren, Integrine und Prostaglandine haben zudem eine wesentlich kürzere biologische Halbwertszeit und werden nicht in das Knochengewebe eingelagert.
Antiresorptive Substanzen reduzieren die Knochenresorption, aber gleichzeitig auch die Knochenneubildung
Die neuen Medikamente werden eine raschere Zunahme der Knochendichte und der Knochenfestigkeit erreichen

Der monoklonale RANKL-Antikörper Denosumab wird nur 2-mal im Jahr subkutan gespritzt und sehr gut vertragen, ohne dass ernst zu nehmende Nebenwirkungen auftreten. In einer Studie an 411 postmenopausalen Frauen erhöhte Denosumab die Knochendichte innerhalb eines Monats und erwies sich in kortikalen Skelettbereichen sogar effektiver als Alendronat. Ein Nachteil ist der rasche Abfall der Knochendichte nach Absetzen von Denosumab, sodass die Fortführung der Therapie mit einem BP sinnvoll werden kann.

Kathepsin K ist ein von Osteoklasten abstammendes Produkt, das für den Abbau von Kollagen Typ I verantwortlich ist. Anti-Kathepsin K hat gegenüber den BP den Vorteil, dass nur der Knochenabbau reduziert und der Knochenanbau nicht beeinträchtigt wird. Ein klinischer Vorteil liegt auch in der Applikation: die Wochentablette muss nicht mehr nüchtern eingenommen werden.

Neue SERMs (z. B. Basedoxifen und Lasofoxifen) haben eine stärkere Wirkung auf die Knochendichte und eine geringere Rate an Nebenwirkungen (z. B. Hitzewallungen). ANGELs („activators of non-genomic estrogen ligands“) haben einen völlig neuen Ansatz in der Modulation des Knochengewebes. Ähnlich wie die SERMs wirken sie agonistisch auf den Knochen, nicht aber auf das Brust- und Uterusgewebe. Andere Peptidsequenzen des Parathormons oder „PTH-like compounds“ werden zukünftig als potente osteoanabole Medikamente die Osteoblastentätigkeit stimulieren, ohne eine Hyperkalzämie zu verursachen.
ANGELs wirken agonistisch auf den Knochen, nicht aber auf das Brust- und Uterusgewebe

Adhärenz und Monitoring

Begriffe wie „adherence“, „persistence“ und „compliance“ bilden eine Bereicherung gerade im praktischen und kostenorientierten Management der Osteoporose und werden im europäischen Positionspapier 2008 ausführlich dargestellt. Adhärenz ist ein Übergriff und beschreibt die Bereitschaft zum Festhalten an einer begonnenen Therapie [56, 58]. Unter Persistenz versteht man die Zeit, wie lange ein Medikament nach Vorschrift der Hersteller eingenommen wird. Sie kann quantifiziert werden in Tagen bis zum Zeitpunkt des „drop-out“. Unter Compliance versteht man die Bereitschaft des Patienten, sich an offizielle Produktinformationen zu halten (z. B. nüchterne und zeitlich korrekte Einnahme; [20, 67]).
Adhärenz beschreibt die Bereitschaft zum Festhalten an einer begonnenen Therapie
Eine Ursache für die derzeitige unbefriedigende Adhärenz (etwa die Hälfte der Patienten bricht die Therapie vorzeitig ab) liegt im asymptomatischen Verlauf der Osteoporose in der Periode bis zum Auftreten von Frakturen. Die Nicht-Adhärenz steigt mit zunehmender Therapiedauer und verursacht eine geringere Knochendichtezunahme, eine geringere Abnahme der Frakturrate und damit eine schlechtere Kosteneffektivität [21]. Die derzeit hohe Therapieabbruchrate bei Osteoporose verlangt eine bessere Motivierung und Aufklärung des Patienten, vereinfachte Darreichungsformen der Medikamente mit verlängerten Intervallen und geringem Nebenwirkungsprofil [7].
Die hohe Therapieabbruchrate bei Osteoporose verlangt eine bessere Motivierung und Aufklärung des Patienten
Monitoring mittels Messungen der DXA-Knochendichte (Abb. 12) und der Knochenumbaumarker: Das Ziel einer spezifischen medikamentösen Therapie ist die Verbesserung der Knochenfestigkeit mit Abnahme des Frakturrisikos. Ob und wie zuverlässig aber die Effektivität einer Antifrakturtherapie mit dem Nachweis der Knochendichtezunahme belegt werden kann, ist umstritten [28, 71]. Bei Alendronat wurden 16% der Reduktion des Frakturrisikos auf die Zunahme der Knochendichte bezogen. Größere Zunahmen der Knochendichte unter Alendronat waren auch mit einer größeren Reduktion vertebraler und nonvertebraler Frakturen verknüpft. Risedronat und Raloxifen dagegen zeigten eine geringere Korrelation der Zunahme der Knochendichte mit der Reduktion von Frakturen. Bei osteoanabolen Substanzen wie z. B. dem Teriparatid war die Knochendichtezunahme für ein Drittel der Reduktion des Frakturrisikos verantwortlich [22]. Erste Daten bei Strontiumranelat zeigen, dass bis zu 74% der Antifrakturwirkung auf die Knochendichtezunahme im Hüftbereich zurückzuführen ist [18]. Das Monitoring kann mit einer Kombination aus DXA-Messung und Bestimmung der Knochenumbaumarker verbessert werden. Bei schwerer und/oder progressiver Osteoporose haben sich auch einjährige Kontrollen bewährt, um die Einnahmetreue zu verbessern. Steigt die Knochendichte (DXA-Messung) unter BP- oder Raloxifen-Therapie nicht an, so sollte die Therapie trotzdem fortgeführt werden. Aus Frakturstudien ist bekannt, dass trotz fehlender Zunahme der Knochendichte das Frakturrisiko abnimmt. Verbesserungen der Knochenarchitektur und Reduzierung des Knochenumbaus sind dafür wesentliche Gründe.
Ob und wie zuverlässig die Effektivität einer Antifrakturtherapie mit dem Nachweis der Knochendichtezunahme belegt werden kann, ist umstritten
Das Monitoring kann mit einer Kombination aus DXA-Messung und Bestimmung der Knochenumbaumarker verbessert werden
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Abb. 12

DXA-Kontrollmessungen der Knochendichte an der LWS bei einer Patientin mit Asthma bronchiale unter Glukokortikoid-Therapie: deutliche Zunahme über den Ausgangswert nach einer 2-jährigen Therapie mit einem modernen Bisphosphonat (Zoledronat, Jahresinfusion)

„Cost-effectiveness“

Unter „health economics“ werden die Ausgangsituationen diskutiert, unter denen Patienten kostendeckend („cost-effective“) therapiert werden [31, 39, 40, 69]. Ein häufig angewendeter Begriff in Studien ist die „Number Needed to Treat“ (NNT). Damit wird die Effektivität einer Substanz zur Prävention von Frakturen ausgedrückt. Dieser häufig zitierte Begriff hat inzwischen einige Einschränkungen erfahren, da er die Kosten der Intervention nicht genügend berücksichtigt [39]. Ein neuer Begriff in den Kosten-Nutzen Rechnungen sind die „quality-life adjusted life-years“ (QALYs; [39]). Die WHO verwendet mit den „disability-adjusted life-years“ (DALYs) einen vergleichbaren Begriff. Der Wert eines QALYs wird statistisch mit ungefähr 71.000 EUR berechnet [51].

Die Kosten-Nutzen-Berechnungen („cost-effectiveness“) und die „intervention threshholds“ [43] im aktuellen europäischen Positionspapier beziehen sich auf den Einsatz von Alendronat [40]. Die intravenösen BP haben den Vorzug einer optimalen Adhärenz (Compliance, „Einnahmetreue“), die zu einer günstigeren Kosteneffektivität beiträgt. Als kosteneffektiv werden derzeit bei Frauen folgende Ausgangssituationen angesehen [39]:
  • Frauen ab dem 65. Lebensjahr mit einer Fragility-Fraktur und ohne Kenntnis der Knochendichte,

  • Frauen ab dem 60. Lebensjahr mit einem T-Score von –2,5 SD (DXA, Femurhals) und ohne Fragility-Fraktur,

  • Frauen mit einem T-Score von –2,5 (DXA, Femurhals) mit einer vorausgegangen Fraktur und unabhängig vom Alter,

  • Frauen mit einem T-Score < –2,5 SD unabhängig vom Alter und vorausgegangener Fraktur,

  • Frauen ab dem 80. Lebensjahr.

Die intravenösen BP haben den Vorzug einer optimalen Adhärenz
Die Kosteneffektivität einer medikamentösen Therapie wurde bei schwedischen Frauen (Alter 50 bis 80 Jahre) mit Osteoporose, Hyperlipidämie und Hypertonie allein oder in Kombination und mit mehreren Risikofaktoren untersucht [74, 75]. Als Medikamente wurden berücksichtigt: Alendronat 70 mg/Woche, Hydrochlorothiazid 25 mg/Tag und Simvastatin 20 mg/Tag. Bei Verwendung eines Kosteneffektivitätswertes von 63.000 EUR pro QALY war die medikamentöse Osteoporosetherapie in der gesamten untersuchten Population kostendeckend. Bei einer 70-jährigen Frau lagen die Kosten für ein gewonnenes QALY stets unter 30.000 EUR, eine Summe, die allgemein als akzeptabel für ein gewonnenes QALY angesehen wird. Als Ausnahme haben sich 50-jährige Frauen ohne Wirbelkörperfrakturen erwiesen, da in dieser Altersgruppe das Frakturrisiko generell niedrig ist. Fünfjährige Cholesterin-senkende und antihypertensive Therapien waren ebenfalls in der gesamten Population kostendeckend.
In einer Studie war die medikamentöse Osteoporosetherapie in der gesamten untersuchten Population kostendeckend

Fazit für die Praxis

Osteoporose wird weltweit zu den 10 wichtigsten Volkskrankheiten gezählt. Die Kosten dieser chronischen Zivilisationskrankheit liegen in Deutschland im Milliardenbereich, mit deutlich steigender Tendenz. Obwohl mit einer konsequenten Diagnostik und Therapie die Hälfte dieser Ausgaben eingespart werden könnte, werden in Deutschland derzeit nur 10–15% der Osteoporosepatienten konsequent und rationell behandelt.

Das vorgestellte Positionspapier der ESCEO, kurz als „European Guidance 2008“ bezeichnet, berücksichtigt die aktuellen Vorgaben der evidenzbasierten Medizin und versteht sich als eine nützliche Anleitung bei der Aufstellung und Überarbeitung nationaler Leitlinien zu Diagnose und Management der Osteoporose. Sie gibt uns Ärzten die notwendigen Daten für eine wissenschaftlich fundierte, kosteneffektive und rationelle Diagnostik und Therapie der Osteoporose.

Die Diagnose „Osteoporose“ wird standardisiert mittels der DXA-Knochendichtemessung und der Eruierung weniger klinischer Risikofaktoren gestellt. Für die Therapie stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung, die alle in klinischen Studien signifikant das Frakturrisiko senken konnten. Die Entwicklung von Wochen-, Monatstabletten, Vierteljahresspritzen und Jahresinfusionen haben die Einnahmemodalität für den Patienten sehr vereinfacht. Besonderer Wert wird in der europäischen Anleitung auf die gewonnene Lebensqualität, die Adhärenz und die Kosteneffektivität der Therapie gelegt.

CME-Fragebogen

Kein Risikofaktor für Frakturen ist…

ein hoher BMI.

eine Glukokortikoid-Therapie in der Vorgeschichte.

Rauchen.

Oberschenkelhalsfrakturen in der Familie.

Alkoholkonsum.

Wieviele der Osteoporosepatienten werden in Deutschland leitliniengerecht diagnostiziert und behandelt?

5%.

10%.

50%.

80%.

95%.

Die vom Dachverband Osteologie (DVO) und der „European Guidance 2008“ empfohlene Methode zur Knochendichtemessung ist…

Ultraschall der Ferse.

QCT der LWS.

pQCT der Tibia oder des Radius.

DXA der LWS und/oder Hüfte.

Ultraschall und QCT.

Messtechnisch wird die Osteoporose definiert ab einem T-Score (DXA) von…

–1,0.

–1,5.

–2,0.

–2,5.

–3,0.

Welche Aussage über Knochenumbaumarker im Serum ist richtig?

Sie sind obligat für die Diagnosestellung.

Sie sind vorgeschrieben für die Erfolgsbeurteilung der Therapie.

Sie sind eine sinnvolle Ergänzung zum Monitoring neben der DXA-Messung.

Sie sind für den klinischen Alltag nicht geeignet.

Sie sind nur für Studien geeignet.

Zur Basistherapie der Osteoporose gehören nicht

Kalziumsubstitution.

Vitamin D3.

Aktive Vitamin-D-Metabolite.

Wirbelsäulengymnastik.

Ausreichende Proteinzufuhr.

Welches Medikament ist kein A-klassifiziertes Medikament zur Behandlung der Osteoporose?

Bisphosphonat.

Strontiumranelat.

Fluorid.

Raloxifen.

Parathormon.

Welche Wirkung der Bisphosphonate trifft nicht zu?

Hemmt die Osteoklasten.

Hemmt indirekt auch die Osteoblasten.

Hat einen dualen Wirkmechanismus.

Greift in den Mevalonstoffwechsel ein.

Hemmt den Knochenschmerz.

Welche Darreichungsform der Bisphosphonate steht nicht zur Verfügung?

Wöchentlich oral.

Monatlich oral.

Subkutan täglich.

Vierteljahresspritze.

Jahresinfusion.

Welche Aussage über die Hormonersatztherapie bei Osteoporose trifft nicht zu?

Sie erhöht das Risiko von zerebralen Insulten.

Sie reduziert das Risiko für Oberschenkelhalsfrakturen.

Sie erhöht das Risiko für Thrombosen.

Sie reduziert das Mammakarzinomrisiko.

Sie sollte nur bei Vorliegen klimakterischer Beschwerden gegeben werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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