Skip to main content
SpringerLink
Log in

Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom

Lymphadenectomy for vulvar cancer

  • CME
  • Published:
Der Gynäkologe Aims and scope

Zusammenfassung

Trotz steigender Inzidenz, von zurzeit 4–6/100.000 Frauen jährlich, gilt das Vulvakarzinom weiterhin als seltene Erkrankung. Der zentrale Prognosefaktor für das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben ist der inguinale Lymphknotenstatus. Daher kommt dem operativen Staging der Leisten auch bei klinisch nodal-negativen Tumoren neben der adäquaten lokalen Exzision des Tumors eine besondere Bedeutung zu. Seit Veröffentlichung der Ergebnisse der GROINSS-V(Groningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer)-I Studie 2008 gilt die Sentinellymphonodektomie als onkologisch sicher und sollte unter gegebenen Voraussetzungen (unifokaler Primärtumor, Tumorgröße < 4 cm, klinisch unauffällige Leisten) jeder Patientin angeboten werden. Mit der Sentinellymphonodektomie kann die Morbidität bei gleichbleibender onkologischer Sicherheit deutlich reduziert werden. Dieser Review konzentriert sich auf die Indikationsstellung zur Sentinel- vs. kompletten inguinofemoralen Lymphonodektomie bei der nodal-negativen und bei der nodal-positiven Patientin, erörtert das Vorgehen hinsichtlich der pelvinen Lymphknoten und gibt einen Überblick über die aktuelle Studienlage zur Therapie des Vulvakarzinoms.

Abstract

Despite a increasing incidence to currently 4–6 per 100,000 women per year, squamous cell carcinoma of the vulva is still considered a rare disease. The prognosis of patients with vulvar cancer greatly depends on the lymph node status. Besides radical excision of the primary tumor, surgical staging of the groins is therefore of central importance even in clinically node negative patients. Since publication of the GROINSS-V-I study in 2008, sentinel lymphadenectomy is considered to be safe and should be offered to every patient who meets the inclusion criteria of this study (i.e. unifocal primary tumor, tumor size < 4 cm and clinically inconspicuous groins). With the introduction of sentinel lymphadenectomy, morbidity was significantly reduced. This review focuses on the indications for sentinel versus complete inguinofemoral lymphadenectomy in node negative as well as node positive patients and discusses therapeutic approaches regarding pelvic lymph nodes. Furthermore, an overview of the current literature on the therapy of vulvar cancer is given.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1

Literatur

  1. Judson PL, Habermann EB, Baxter NN et al (2006) Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 107:1018–1022

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. Smith JS, Backes DM, Hoots BE et al (2009) Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol 113:917–924

    Article  PubMed  Google Scholar 

  3. Mahner S, Jueckstock J, Hilpert F et al (2015) Adjuvant Therapy in Lymph Node-Positive Vulvar Cancer: The AGO-CaRE-1 Study. J Natl Cancer Inst 107(3)

  4. Way S (1948) The anatomy of the lymphatic drainage of the vulva and its influence on the radical operation for carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 3:187–209

    PubMed Central  CAS  PubMed  Google Scholar 

  5. Byron S, Lamb E, Yonemoto R, Kase S (1962) Radical inguinal node dissection int the treatment of cancer. Surg Gynecol Obstet 114:401–408

    Google Scholar 

  6. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ et al (1990) Surgical-pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 38:309–314

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  7. Lin JY, Dubeshter B, Angel C et al (1992) Morbidity and recurrence with modifications of radical vulvectomy and groin dissection. Gynecol Oncol 47:80–86

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. Mahner S, Prieske K, Grimm D et al (2015) Systemic treatment of vulvar cancer. Expert Rev Anticancer Ther 15:629–637

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  9. Hampl M, Kueppers V, Bender HG (2009) Single large inguinal lymph node metastasis in human papillomavirus-induced early invasive vulvar cancer of the anterior fourchette in two young women. Gynecol Obstet Invest 67:42–45

  10. Iversen T, Abeler V, Aalders J (1981) Individualized treatment of stage I carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 57:85–89

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  11. National German Guideline S2k (2015) Diagnosis, Therapy, and Follow-Up Care of Vulvar Cancer and its Precursors, AWMF Registry No. 015/059

  12. De Gregorio N, Ebner F, Schwentner L et al (2013) The role of preoperative ultrasound evaluation of inguinal lymph nodes in patients with vulvar malignancy. Gynecol Oncol 131:113–117

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A et al (1993) Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 49:279–283

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Woelber L, Mahner S, Voelker K et al (2009) Clinicopathological prognostic factors and patterns of recurrence in vulvar cancer. Anticancer Res 29:545–552

    PubMed  Google Scholar 

  15. Hinten F, Van Den Einden LC, Hendriks JC et al (2011) Risk factors for short- and long-term complications after groin surgery in vulvar cancer. Br J Cancer 105:1279–1287

    Article  PubMed Central  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Levenback C, Burke TW, Gershenson DM et al (1994) Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer. Obstet Gynecol 84:163–167

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  17. de Hullu JA, Doting E, Piers DA et al (1998) Sentinel lymph node identification with technetium-99m-labeled nanocolloid in squamous cell cancer of the vulva. J Nucl Med 39:1381–1385 (official publication, Society of Nuclear Medicine)

    PubMed  Google Scholar 

  18. Hassanzade M, Attaran M, Treglia G et al (2013) Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the vulva: systematic review and meta-analysis of the literature. Gynecol Oncol 130:237–245

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. Van der Zee AG, Oonk MH, de Hullu JA et al (2008) Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 26:884–889 (official journal of the American Society of Clinical Oncology)

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. Burke TW, Levenback C, Coleman RL et al (1995) Surgical therapy of T1 and T2 vulvar carcinoma: further experience with radical wide excision and selective inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 57:215–220

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  21. Katz A, Eifel PJ, Jhingran A et al (2003) The role of radiation therapy in preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57:409–418

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Hampl M, Hantschmann P, Michels W et al (2008) Validation of the accuracy of the sentinel lymph node procedure in patients with vulvar cancer: results of a multicenter study in Germany. Gynecol Oncol 111:282–288

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Levenback CF, Ali S, Coleman RL et al (2012) Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in women with squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study. Clin Oncol 30:3786–3791 (official journal of the American Society of Clinical Oncology)

    Article  Google Scholar 

  24. Woelber L, Grimm D, Vettorazzi E et al (2013) Secondary sentinel node biopsy after previous excision of the primary tumor in squamous cell carcinoma of the vulva. Ann Surg Oncol 20:1701–1706

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Gordinier ME, Malpica A, Burke TW et al (2003) Groin recurrence in patients with vulvar cancer with negative nodes on superficial inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 90:625–628

    Article  PubMed  Google Scholar 

  26. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF (1982) Carcinoma of the vulva: analysis of treatment failures. Am J Obstet Gynecol 143:340–351

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  27. Courtney-Brooks M, Sukumvanich P, Beriwal S et al (2010) Does the number of nodes removed impact survival in vulvar cancer patients with node-negative disease. Gynecol Oncol 117:308–311

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Van Der Velden K, Ansink A (2001) Primary groin irradiation vs primary groin surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev (4):CD002224

  29. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G et al (1992) Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24:389–396

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  30. Oonk Mh MH, van Hemel Bm BM, Hollema H et al (2010) Size of sentinel-node metastasis and chances of non-sentinel-node involvement and survival in early stage vulvar cancer: results from GROINSS-V, a multicentre observational study. Lancet Oncol 11:646–652

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Oonk MH, De Hullu JA, van der Zee AG (2010) Current controversies in the management of patients with early-stage vulvar cancer. Curr Opin Oncol 22:481–486

    Article  PubMed  Google Scholar 

  32. Oonk MH, van de Nieuwenhof HP, De Hullu JA et al (2009) The role of sentinel node biopsy in gynecological cancer: a review. Curr Opin Oncol 21:425–432

    Article  PubMed  Google Scholar 

  33. Andrews SJ, Williams BT, Depriest PD et al (1994) Therapeutic implications of lymph nodal spread in lateral T1 and T2 squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 55:41–46

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  34. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM et al (1992) Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 79:490–497

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  35. Gonzalez Bosquet J, Magrina JF, Magtibay PM et al (2007) Patterns of inguinal groin metastases in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 105:742–746

    Article  PubMed  Google Scholar 

  36. Woelber L, Eulenburg C, Grimm D et al (2015) The risk of contralateral non sentinel metastasis in patients with primary vulvar cancer and unilaterally positive sentinel node. manuscript submitted 08/2015

    Google Scholar 

  37. Boyce J, Fruchter RG, Kasambilides E et al (1985) Prognostic factors in carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 20:364–377

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  38. Hacker NF, van der Velden J (1993) Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 71:1673–1677

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  39. Klemm P, Marnitz S, Kohler C et al (2005) Clinical implication of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients with vulvar cancer and positive groin nodes. Gynecol Oncol 99:101–105

    Article  PubMed  Google Scholar 

  40. van der Velden J, van Lindert AC, Lammes FB et al (1995) Extracapsular growth of lymph node metastases in squamous cell carcinoma of the vulva. The impact on recurrence and survival. Cancer 75:2885–2890

    Article  PubMed  Google Scholar 

  41. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A et al (1986) Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 68:733–740

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  42. Curry SL, Wharton JT, Rutledge F (1980) Positive lymph nodes in vulvar squamous carcinoma. Gynecol Oncol 9:63–67

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  43. Hacker JF, Berek JS, Lagasse LD et al (1983) Management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 61:408–412

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  44. Thaker Ng, Klopp Ah, Jhingran A et al (2015) Survival outcomes for patients with stage IVB vulvar cancer with grossly positive pelvic lymph nodes: time to reconsider the FIGO staging system? Gynecol Oncol 136:269–273

    Article  PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, 20246, Hamburg, Deutschland

    Linn Wölber, Sven Mahner, Donata Grimm, Fabian Trillsch & Katharina Prieske

Authors
  1. Linn Wölber
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Sven Mahner
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. Donata Grimm
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  4. Fabian Trillsch
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  5. Katharina Prieske
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Linn Wölber.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

L. Wölber, S. Mahner, D. Grimm, F. Trillsch und K. Prieske geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

T. Dimpfl, Kassel

W. Janni, Ulm

R. Kreienberg, Landshut

N. Maass, Kiel

O. Ortmann, Regensburg

B. Sonntag, Hamburg

K. Vetter, Berlin

R. Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein Lymphknotenbefall der Leiste ist der zentrale Prognosefaktor für Gesamt- sowie rezidivfreies Überleben beim Vulvakarzinom. Nach den Ergebnissen der AGO-CaRE-1-Studie …

haben nodal-negative Patientinnen im Gegensatz zu nodal-positiven Patientinnen eine Dreijahresüberlebensrate von ca. 90 % vs. 56 %.

haben nodal-negative Patientinnen im Gegensatz zu nodal-positiven Patientinnen eine Dreijahresüberlebensrate von ca. 95 vs. 70 %.

haben nodal-negative Patientinnen im Gegensatz zu nodal-positiven Patientinnen eine Dreijahresüberlebensrate von ca. 70 vs. 10 %.

beeinflusst nur der pelvine Nodalstatus die Prognose signifikant.

beeinflusst der Lymphknotenbefall die Prognose nicht.

Welche der folgenden Indikationskriterien sollten für eine Sentinel-LNE beachtet werden?

Tumorgröße < 4 cm, unifokaler Tumor, klinisch unauffällige Leisten

Tumorgröße < 8 cm, unifokaler Tumor, klinisch unauffällige Leisten

Tumorgröße < 4 cm, unilateraler Tumor (> 1 cm von der Mittellinie entfernt), klinisch unauffällige Leisten

Tumorgröße < 8 cm, unilateraler Tumor (> 1 cm von der Mittellinie entfernt), klinisch unauffällige Leisten

Tumorgröße < 8 cm, unilateraler Tumor (> 1 cm von der Mittellinie entfernt), pathologisches Ultrastaging

Welche Aussage zur inguinalen Lymphknotenmetastasierung trifft zu?

Nur ca. 25–33 % der Patientinnen mit lokal begrenztem Vulvakarzinom weisen initial eine Lymphknotenbeteiligung auf.

Ein operatives Staging der Leiste ist unabhängig von der Tumorgröße/Invasionstiefe in jedem Fall indiziert.

Pelvine Lymphknotenmetastasen werden unabhängig von der inguinalen Metastasierung häufig beobachtet.

Die Anzahl und Größe der inguinalen Lymphknotenmetastasen hat keine prognostische Bedeutung.

Eine SNL-LNE ist bei klinisch auffälligen Lymphknoten in jedem Fall indiziert.

Was gilt bei Durchführung einer kompletten inguinofemoralen LNE?

Die komplette LNE beinhaltet die Resektion der tiefen femoralen Lymphknoten medial der V. femoralis und zwischen A. und Vene, wobei die Fascia lata lateral der A. femoralis erhalten bleiben sollte.

Bei Nachweis nur einer Lymphknotenmetastase reicht die Entfernung der superfizialen Lymphknoten.

Die komplette LNE beinhaltet die Resektion der tiefen femoralen Lymphknoten medial der V. femoralis und zwischen A. und Vene unter Mitnahme der Fascia lata lateral der A. femoralis.

Nach aktueller Studienlage gilt es als bewiesen, dass die Entfernung von ≥ 10 Lymphknoten den Patientinnen die beste Prognose ermöglicht und alle Patientinnen sicher heilt.

In jedem Fall sollte die Resektion der Hautbrücke zwischen Leiste und Vulva („butterfly resection“) erfolgen.

Welche Aussage zum Leistenrezidiv trifft am ehesten zu?

Die Leistenrezidivrate nach radikaler systematischer inguinofemoraler LNE liegt bei ca. 1 %.

Die SNL-LNE erreicht eine niedrigere Rate an Leistenrezidiven im Vergleich zur inguinofemoralen LNE.

Das Leistenrezidiv nach kompletter inguinofemoraler LNE hat im Gegensatz zum Leistenrezidiv nach falsch-negativem SNL eine sehr gute Prognose.

Auf Basis der wenigen vorhandenen Daten zum Überleben nach Leistenrezidiv beträgt die Fünfjahresüberlebenswahrscheinlichkeit ca. 90 %.

Das Leistenrezidiv endet immer letal.

Sie führen bei einer jungen, sonst gesunden Patientin mit unifokalem Plattenepithelkarzinom der Vulva (3 cm Tumordurchmesser, subklitoridaler Sitz, klinisch nodal-negativ) eine beidseitige SNL-LNE durch. Im intraoperativen Schnellschnitt zeigt der rechtsseitig entfernte SNL-Lymphknoten eine Metastase, linksseitig ist der SNL tumorfrei. Wie verhalten Sie sich?

Abbruch der Operation und alleinige Radiatio der befallenen Leiste (bis zu 50 Gy)

mindestens Durchführung einer rechtsseitigen radikalen inguinofemoralen Lymphonodektomie.

Abbruch der Operation und alleinige Radiatio der beiden Leisten (bis zu 50 Gy)

Verzicht auf eine inguinofemorale LNE bei Tumorsitz > 0,5 mm von der Mittellinie

Bei Nachweis einer Mikrometastase ≤ 2 mm im SNL, Verzicht auf die inguinofemorale Lymphonodektomie und keine weitere Therapie

Eine pelvine Lymphknotenmetastasierung …

kann im Sinne von Skip-Metastasen durch einen separaten Lymphabfluss von der Vulva direkt zu den pelvinen Lymphknoten auch bei negativen inguinofemoralen Lymphknoten auftreten.

tritt bei Patientinnen mit inguinofemoralen Lymphknotenmetastasen mit einer Wahrscheinlichkeit von > 50 % auf.

ist für die Prognose irrelevant.

betrifft weniger als 10 % aller Vulvakarzinome.

ist selten mit vergrößerten Leistenlymphknoten vergesellschaftet.

Welche Aussage zum Sentinellymphknoten trifft zu?

Die Rate der falsch-negativen SNL-Lymphknoten bei sekundären SNL-LNE liegt deutlich höher als bei der primären SNL-LNE.

Der negativ prädiktive Wert für die Detektion eines SNL-Lymphknoten liegt bei 5 %.

Bei Durchführung einer SNL-LNE ist ein Ultrastaging nicht nötig.

Die Leistensonographie ist ein sehr guter Prädiktor für einen Lymphknotenbefall und kann anstelle einer SNL-LNE durchgeführt werden.

Mit Hilfe des Ultrastagings wurden in der GROINSS-V-I-Studie weitere 41,7 % der Lymphknotenmetastasen detektiert, welche in der Routinepathologie übersehen worden wären.

Für die intraoperative Detektion des SNL-Lymphknotens …

wird eine Stunde präoperativ bei 3, 6, 9 und 12 Uhr Tc99m markiertes Nanokolloid intradermal injiziert.

erfolgt intraoperativ die Durchführung eines Lymphoszintigramms mit Aufnahmen in anterioposteriorer und lateraler Position zur Darstellung des SNL.

wird die Leiste mit einem γ-Zähler abgesucht. Intraoperativ wird lediglich 1 SNL-Lymphknoten pro Leiste exzidiert.

wird der SNL üblicherweise zum Schnellschnitt verschickt, bei Nachweis einer Lymphknotenmetastase erfolgt die komplette inguinofemorale-LNE.

wird intraoperativ Patentblau peritumoral injiziert ohne vorausgehende Injektion von Tc99m markiertem Nanokolloid.

Welche Aussage trifft zu?

Ein operatives Staging der pelvinen Lymphknoten kann z. B. laparoskopisch oder von retroperitoneal über die Leiste erfolgen.

Durch ein systematisches Staging der pelvinen Lymphknoten könnte ca. 98 % der Patientinnen die Bestrahlung des Beckens erspart und somit die Morbidität deutlich reduziert werden.

Ein pelvines Debulking bei vergrößerten Lymphknoten sollte nur bei einer Größe der Lymphknoten bis zu 2,5 cm erfolgen.

Eine pelvine Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom sollte aus Gründen der Radikalität immer offen erfolgen.

Eine alleinige inguinofemorale und pelvine LNE ist zur Kontrolle der Lymphabflussgebiete bei Metastasennachweis der Radiotherapie überlegen.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Wölber, L., Mahner, S., Grimm, D. et al. Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom. Gynäkologe 48, 741–752 (2015). https://doi.org/10.1007/s00129-015-3775-z

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00129-015-3775-z

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation