Der Gynäkologe

, Volume 41, Issue 9, pp 723–734

Weibliche Genitalbeschneidung

Gesundheitliche Folgen und Hintergründe

Authors

Frauengesundheit in der Praxis

DOI: 10.1007/s00129-008-2198-5

Cite this article as:
Asefaw, F. Gynäkologe (2008) 41: 723. doi:10.1007/s00129-008-2198-5
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Zusammenfassung

Etwa 90% der Frauen in Eritrea werden der dort soziokulturell und traditionell tief verwurzelten Genitalbeschneidung unterzogen. Die meist im frühesten Kindesalter durchgeführte Female Genital Mutilation (FGM)/Female Genital Cutting (FGC), d. h. die Klitoridektomie (vollständige oder teilweise Entfernung der Klitoris), die Exzision der kleinen Schamlippen und die Infibulation (Verschließung der Vulva), stellt zwar einerseits die soziale Inklusion der Frauen sicher, kann andererseits aber gesundheitliche Spätfolgen wie Menstruations- und Miktionsbeschwerden, Vulvitis und Vaginitis, Sterilität und Infertilität, Zysten- und Neurinombildung an der Vulva, Geburtskomplikationen bei der Erstgeburt, Blutung und postpartalen Wundinfekt, Perianalriss, Geburtskomplikationen, Urogenital-Fisteln sowie Störungen der Sexualität nach sich ziehen.

Schlüsselwörter

KlitoridektomieExzisionInfibulationInfertilitätPostzirkumzisionszystenUrogenitalfisteln„gisiri cutting“

Female genital cutting

Health consequences and background

Abstract

About 90% of the women in Eritrea are subjected to genital cutting, which is deeply ingrained in the country’s sociocultural and traditional life. Female genital mutilation/female genital cutting, i.e., clitoridectomy (complete or partial removal of the clitoris), excision of the labia minora, and infibulation (closure of the vulva), is usually performed in very early childhood. Although it ensures the women’s inclusion in society, it can on the other hand result in long-term health consequences such as menstrual complaints and disorders of micturition, vulvitis and vaginitis, sterility and infertility, formation of cysts and neurinoma on the vulva, birth complications at the first delivery, hemorrhaging and postpartum wound infection, perineal tear, labor complications, urogenital fistulae, and disorders of sexuality.

Keywords

ClitoridectomyExcisionInfibulationInfertilityPost-circumcision cystsUrogenital fistulaeGishiri cutting

Das kontrovers diskutierte Thema der weiblichen Genitalbeschneidung soll unter besonderer Berücksichtigung des medizinischen und soziokulturellen Kontextes in Eritrea und Deutschland dargestellt werden. International hat sich der Begriff Female Genital Mutilation (FGM) durchgesetzt – dies ist politisch konnotiert. Wir verwenden bewusst den Begriff Female Genital Cutting (FGC), weil sich die Betroffenen nicht als „Verstümmelte“ wahrnehmen und auch nicht als solche bezeichnet werden wollen, sondern als „Beschnittene“. Diese Bezeichnung bezieht für sie ihren soziokulturellen Kontext mit ein und dadurch wird auch ein Dialog mit ihnen ermöglicht.

FGC-Klassifizierung nach der Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO):
  • Typ I: Kleine Sunna: Entfernung der Klitorisvorhaut

  • Typ II: Klitoridektomie: Entfernung der Klitoris (vollständig oder nur teilweise; Abb. 1)

  • Typ III: Exzision: Entfernung der kleinen Schamlippen mit/ohne Klitoridektomie (Abb. 2)

  • Typ IV: Infibulation: alle die Vulva verschließenden Typ-Formen, einschließlich der Entfernung der kleinen Schamlippen mit/ohne Klitoridektomie (Abb. 3)

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Abb. 1

Klitoridektomie: Entfernung der Klitoris (vollständig oder nur teilweise). (Mit freundlicher Genehmigung: Christine Lüdke, Berlin. http://www.malzwei.de)

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Abb. 2

Exzision: Entfernung der kleinen Schamlippen mit/ohne Klitoridektomie. (Mit freundlicher Genehmigung: Christine Lüdke, Berlin. http://www.malzwei.de)

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Abb. 3

Infibulation: Alle die Vulva verschließenden Formen sowie Mischformen, einschließlich der Entfernung der kleinen Schamlippen mit/ohne Klitoridektomie. (Mit freundlicher Genehmigung: Christine Lüdke, Berlin. http://www.malzwei.de)

Hintergründe und Kontext

Die FGC-Rate in Eritrea beträgt etwa 90%. FGC ist dort kulturell tief verwurzelt und mit der ethnischen Identität verbunden. Jede Volksgruppe tendiert zu einer spezifischen FGC-Form. Allen 9 Ethnien Eritreas ist jedoch gemeinsam, dass die Beschneidung symbolisch für Werte steht, die in der jeweiligen Volksgruppe oder Familie positiv besetzt sind. Sie liegen in der Mehrheit im soziokulturellen Bereich begründet: Tradition, kulturelle und soziale Identität sowie Kontrolle weiblicher Sexualität. Einfluss auf die Anwendung von FGC haben tendenziell Parameter wie: Bildungsstatus, Wohnort (ländlich oder städtisch) oder Religion.
Die Beschneidung steht symbolisch für in der jeweiligen Volksgruppe oder Familie positiv besetzte Werte

Das übliche Beschneidungsalter für Mädchen liegt zwischen dem 7. Lebenstag und dem ersten Geburtstag. Die wenigsten Frauen können sich daher an ihre eigene Beschneidung erinnern.

Spätkomplikationen

Menstruationsbeschwerden

Am häufigsten führt die Infibulation zu schwerwiegenden und langfristigen gesundheitlichen Komplikationen, da aufgrund des fast verschlossenen Introitus Menstruationsblut und Urin nicht frei abfließen können. Infibulierte Frauen stellen somit eine Risikogruppe dar und bedürfen besonderer Aufmerksamkeit in der Gesundheitsversorgung.

In der Vagina kann sich Blut ansammeln (Hämatokolpos), was bei nicht rechtzeitiger Deinfibulation zu Hämatometra und Hämatosalpinx (Abb. 4) führen kann. Diese Frauen sind gehäuft von primärer oder sekundärer Sterilität betroffen. Auch durch Verwachsungen und Keloidbildungen an der Vulva kann sich der Introitus vollständig verschließen. Wegen des künstlich verengten Scheideneingangs haben infibulierte im Vergleich zu unbeschnittenen, klitoridektomierten und exzidierten Frauen eine deutlich verlängerte Menstruationsdauer, und zwar bis zu 14 Tagen. Obwohl Dysmenorrhoe eher hormonell bedingt ist, waren infibulierte Frauen am häufigsten davon betroffen [3]. Dies kann damit zusammenhängen, dass sich das Menstruationsblut tage- oder wochenlang im kleinen Becken ansammelt und zu Infektionen führt [2].
Durch Verwachsungen und Keloidbildungen kann sich der Introitus vollständig verschließen
Dysmenorrhö kann damit zusammen hängen, dass sich Blut im kleinen Becken ansammelt
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Abb. 4

Hämatokolpos, Hämatometra, Hämatosalpinx. (Mod. nach [41])

Miktionsbeschwerden

Infibulierte Frauen brauchen für die vollständige Miktion deutlich mehr Zeit als anders beschnittene oder unbeschnittene Frauen. Beispielsweise benötigten 51 von 169 infibulierten Frauen mindestens 30 Minuten oder länger, um die Blase vollständig zu entleeren, 11 berichteten sogar über etwa 60 Minuten und 6 über etwa 45 Minuten [4].
Infibulierte Frauen brauchen für die vollständige Miktion deutlich länger als anders oder gar nicht beschnittene Frauen
Es gibt dafür mehrere Erklärungsmöglichkeiten: Vor dem Hintergrund des verengten Introitus, einer Schädigung oder dem Verschluss der Urethra sowie einer „tight circumcision“ kann der Urinabfluss stark behindert und damit die Miktionszeit verlängert sein; ebenso ist ein vollständiges Miktionshindernis möglich. Bei infibulierten Frauen wurde beobachtet, dass sie mehrheitlich keinen regelrechten Harnstrahl mehr haben und stattdessen der Urin tropfenweise und stockend abfließt.
Bei vielen infibulierten Frauen fließt der Urin tropfenweise und stockend ab

Dagegen unterscheiden sich unbeschnittene und klitoridektomierte Frauen hinsichtlich der Miktionszeit nicht signifikant voneinander. Obwohl auch bei der Klitoridektomie die Urethra verletzt werden kann, wird eine verlängerte Miktionsdauer deutlich häufiger bei infibulierten Frauen beobachtet.

Darüber hinaus stauen sich insbesondere bei infibulierten Frauen Harnrückstände an, die einen optimalen Nährboden für Bakterien unter der Hautbrücke darstellen. Daraus können rezidivierende Infekte resultieren, die sich über das gesamte urogenitale System ausbreiten können. Neben deutlich gehäufter Infektionen der Niere und/oder der ableitenden Harnwege neigen infibulierte Frauen auch vielfach zu Entzündungen der Adnexe.

In den meisten Fällen, in denen sich unmittelbar nach der Infibulation ein Miktionshindernis andeutet, wird nicht sofort eine Deinfibulation angestrebt, sondern eher versucht, es mit traditionellen Methoden zu beheben, etwa mit einem dünnen Zweig oder einer Hühnerfeder, die als Katheter fungieren sollen, oder auch mit Kräutern und Weihrauch. In einigen Fällen werden weibliche Säuglinge und Kinder erst dann in medizinische Einrichtungen gebracht, wenn nach der Infibulation hohes Fieber und andere Infektzeichen auftreten. Mittels Katheter, Deinfibulation und Antibiotikatherapie versucht man dort, die Miktion zu ermöglichen und entstandene Infekte zu sanieren. Durch alle FGC-Formen können die Urethra (Ostium urethrae externum) und die Mündungen der Ductus paraurethralia (Skene-Gänge) geschädigt werden. Darüber hinaus sind Verletzungen von Blutgefäßen und Nerven in diesem Bereich (A. dorsalis clitoridis, N. dorsalis clitoridis, A. profunda clitoridis und A. bulbi vestibuli vaginae) häufig. Zudem lassen sich Nervenläsionen (Nn. labiales posteriores, N. perinealis, Ramus medialis et lateralis) oft nicht vermeiden. Dies kann zu verschiedenen Komplikationen führen, beispielsweise einem Miktionshindernis aufgrund von Urethralstrikturen. Ferner trägt die fehlende medizinische Grundversorgung dazu bei, dass sich chronische Harnwegsinfekte entwickeln. Zusätzlich führen die unhygienischen Bedingungen, unter denen die Eingriffe vorgenommen werden, zu einer Potenzierung der Infekthäufigkeit im Urogenitalbereich.
Durch alle FGC-Formen können die Urethra und die Mündungen der Ductus paraurethralia geschädigt werden
Die fehlende medizinische Grundversorgung trägt zur Entwicklung chronischer Harnwegsinfekte bei

Vulvitis und Vaginitis

Beschnittene Frauen neigen im Vergleich zu unbeschnittenen dazu, rezidivierende Vaginitiden und Vulvitiden zu entwickeln. Vermehrt sind die infibulierten Frauen davon betroffen. Der künstlich verengte Introitus potenziert diese Infektionsneigung, da Menstruationsblut und Urin nur tropfenweise abfließen und sich stunden- oder tagelang anstauen können. Dadurch kann sich das vaginale Milieu verschieben, ein alkalischer pH-Wert begünstigt Infektionen zusätzlich.
Der künstlich verengte Introitus potenziert die Infektionsneigung

Sterilität und Infertilität

Infibulierte Frauen leiden häufig an einer Sterilität, wobei sekundäre Formen fast doppelt so häufig vorkommen wie primäre. Vermutlich erleiden sie postpartale Komplikationen wie aszendierende Urogenitalinfekte oder Adnexitiden, auch vor dem Hintergrund, dass sich die meisten infibulierten Frauen gleich nach der Geburt einer Reinfibulation unterziehen. Einige infibulierte Frauen berichteten von fieberhaften Infekten, die sich retrospektiv jedoch nicht verifizieren ließen.

Zysten an der Vulva

Nach FGC treten – unabhängig vom Beschneidungstyp – gehäuft Postzirkumzisionszysten an der Vulva auf, die sonst nahezu unbekannt sind. Juckreiz, Schmerzen und eine Gehbehinderung nach der Pubertät sind die häufigsten Symptome. Bei allen 3 möglichen Zystenformen (Abb. 5, Abb. 6, Abb. 7) kann es zu Entzündungen und Abszessen kommen. Durch das Einnähen von verhornten Hautzellen, Talgdrüsen oder Nahtmaterial können langfristig Dermoidzysten in der Narbe entstehen.
Juckreiz, Schmerzen und Gehbehinderung nach der Pubertät sind die häufigsten Symptome
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Abb. 5

Dermoidzyste. (J. Pok, Universitätsspital Zürich, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2004)

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Abb. 6

Smegmazyste. (Zyste einer Migrantin, kurz vor der operativen Entfernung, Berlin, 2005 fotografiert von der Autorin)

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Abb. 7

Große Postzirkumzisionszyste (Dr. Tiblez, Mekane-Hiwet-Hospital, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe)

Postzirkumzisionszysten, die erhebliche Ausmaße annehmen können, lassen sich z. B. mittels Kohlendioxidlaser entfernen [5].

Neurinome an der Vulva

In den Kollektiven der von mir erstellten Untersuchung entwickelten die beschnittenen Frauen im Vulvabereich relativ häufig ein Neurinom mit Hypersensibilität und entsprechenden Störungen der Sexualität. Eher selten werden Neurinome und Neurofibrome nach einer Episiotomie beobachtet [6].

Sozialer und kultureller Kontext von Deinfibulation und Reinfibulation in Eritrea

Deinfibulation

Definition: Vollständige Eröffnung der Infibulationsnarbe, beispielsweise um eine Geburt zu ermöglichen.

Die interviewten infibulierten Frauen in Eritrea werden während der Reproduktionsphase bis zu 19-mal vollständig oder auch nur teilweise deinfibuliert [7]. Auch im Kindesalter oder unmittelbar nach der Beschneidung kann es sein, dass eine Deinfibulation notwendig wird. Die Betroffenen oder ihre Eltern vermeiden aber auch bei gravierenden Komplikationen wie einem Miktionshindernis oder starken Menstruationsbeschwerden eine voreheliche Deinfibulation. Der Grund dafür ist die Sorge, dass später die Jungfräulichkeit angezweifelt werden könnte [8].

Obwohl sich nur 18 der infibulierten Frauen aufgrund eines anhaltenden Miktionshindernisses, häufiger Infektneigungen im Urogenitalbereich oder schwerster Menstruationsbeschwerden zu einer Teil-Deinfibulation überwinden konnten [9] erhärten die vorliegenden Daten, dass die Dunkelziffer einer „tight circumcision“ deutlich höher liegen kann (vgl. [10]). Vermutlich ist dies der Grund, warum nur eine geringe Anzahl von Frauen medizinische Untersuchungen, „tight circumcision“ oder Hämatokolpos als Ursache für ihre erste Teil-Deinfibulation angaben, während am häufigsten Erstgeburt und Unmöglichkeit der Penetration als Gründe für eine vollständige Deinfibulation genannt wurden [11]. Die interviewten Frauen betonten, dass es für eine infibulierte Frau einer kritischen Auseinandersetzung mit den ihr anerzogenen Werten und dem mystischen Denksystem ihrer Kultur bedarf, um eine Deinfibulation anzustreben – sie kann diesen Schritt nicht einfach nur um des „Offen-sein“ willens tun. Es gibt infibulierte ehemalige Kämpferinnen, die im Feld vollständig deinfibuliert wurden, weil sie gesundheitliche Beschwerden oder in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt waren. Diese Frauen haben sich aus persönlicher Überzeugung zu dem operativen Eingriff entschlossen, wurden aber auch von ihrer Umgebung bei diesem Schritt unterstützt, da unter Kampfumständen andere Wertvorstellungen herrschen als unter alltäglichen im traditionellen Eritrea. Nach der Deinfibulation mussten sich einige Frauen erst an ihren neuen Körper gewöhnen. Zwar war für sie beispielsweise der Harnstrahl sehr ungewohnt und beschämend, aber die Abnahme der Beschwerden bei der Miktion und der Menstruation wurde als Erleichterung empfunden [12]. Für eine Deinfibulation ist also immer ein gesellschaftlich akzeptierter Grund nötig, wie beispielsweise Schwierigkeiten bei der ehelichen Penetration oder der Geburt.
Für eine infibulierte Frau bedarf es einer kritischen Auseinandersetzung mit den ihr anerzogenen Werten, um eine Deinfibulation anzustreben
Für eine Deinfibulation ist immer ein gesellschaftlich akzeptierter Grund nötig

Reinfibulation

Definition: Wiederherstellung der ursprünglichen Infibulation nach einer Teil- oder vollständigen Deinfibulation. Die befragten infibulierten Frauen werden im reproduktiven Alter bis zu 17 Mal reinfibuliert. Die Mehrheit der Frauen ließ dies von traditionellen Hebammen oder Beschneiderinnen gegen Bezahlung vornehmen – eine unverzichtbare Einkommensquelle für diese Personengruppe. Hervorzuheben ist, dass in Eritrea keine Frau in einer medizinischen Einrichtung reinfibuliert wird. Die Frauen finden andere Wege, um ihren Introitus immer wieder künstlich verengen zu lassen [13].
Infibulierte Frauen werden im reproduktiven Alter bis zu 17 Mal reinfibuliert

Die häufigen De- und Reinfibulationen gehen mit verschiedenen Komplikationen einher, etwa dem Verlust von Vulvagewebe oder einem vulnerablen und hypersensiblen Vulvabereich. Typisch ist auch eine Keloidbildung.

Die Gründe für Reinfibulationen sind vielfältig; am häufigsten führten die betroffenen Frauen traditionelle und kulturelle Werte an, die den betroffenen Frauen soziale Identität gewähren. Da alle Frauen in ihrer Umgebung sich wieder zunähen lassen, gelten Reinfibulationen zudem als normal. In Eritrea ist die Reinfibulation bei den verschiedenen Volksgruppen nur im Reproduktionsalter der Frauen üblich. Wenn eine Frau verwitwet ist oder in die Menopause eintritt, lässt sie sich gewöhnlich nicht mehr reinfibulieren.

Mögliche Einflüsse auf sexuelle Beziehungen

Einfluss auf die Sexualität von Frauen in Eritrea

Sexuelle Störungen bei beschnittenen Frauen sind von verschiedenen Faktoren abhängig, wobei die FGC-Form entscheidend ist. Infibulierte Frauen, die noch keine Kinder geboren hatten, beschrieben in der Mehrheit die Hochzeitsnacht, in der sie erstmals Geschlechtsverkehr erlebten, als ein sehr schmerzhaftes Ereignis, an das sie sich nur mit Widerwillen erinnern. Viele schilderten einen Teufelskreis aus Angst, Schmerz und Verspannung, den sie während des Aktes erlebten. Ferner gaben alle infibulierten Frauen, die zum Zeitpunkt der Befragung sexuell aktiv waren, an, beim Erstkontakt Kohabitationsverletzungen davongetragen zu haben. Fünfzig von 153 der infibulierten Frauen berichteten, dass die Penetration meist nicht in derselben Nacht erfolgen konnte, da sie zu sehr litten [14]. Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Erstkontakt bei infibulierten Frauen kaum möglich ist, weshalb es in den meisten Fällen auch zu assistierter Penetration kommt.
Viele schilderten einen Teufelskreis aus Angst, Schmerz und Verspannung
Durch rigide Narben kann es in der Hochzeitsnacht ferner zu einem Dammriss Grad III kommen, der eine Bluttransfusion und operative Versorgung erfordert. Einige Frauen berichteten, dass sie, nachdem diese Zeit überstanden war, durchaus sexuelle Erfüllung mit ihrem Ehemann erlebt hätten, da dieser sehr einfühlsam und verständnisvoll gewesen sei. Andere Frauen dagegen gaben unabhängig von ihrem Genitalzustand an, dass Sexualität nur dazu diene, Kinder zu zeugen und den Ehemann zu befriedigen. Sie kannten weder Spaß noch Lust beim Sex, auch vor dem Hintergrund ihrer sehr konservativen Erziehung.
Manche Frauen gaben an, dass Sexualität nur dazu diene, Kinder zu zeugen und den Ehemann zu befriedigen
Die Störungsbilder von vermindertem Orgasmus, sexueller Lustlosigkeit, Dyspareunie und Vaginismus zeigten sich am häufigsten bei den infibulierten Frauen, verglichen mit klitoridektomierten und unbeschnittenen. Dennoch gaben etwa 70% der Infibulierten an, keine Beschwerden in ihrem sexuellen Erleben zu haben. Beschnittene Frauen waren deutlich früher sexuell aktiv als unbeschnittene, da sie früher heirateten. Auch berichteten sie, 2- bis 3-mal pro Woche Sex zu haben, während die unbeschnittenen Frauen nur einmal pro Woche oder alle 2 Wochen angaben. Als sexuell stimulierbare Regionen nannten sowohl die beschnittenen als auch die unbeschnittenen Frauen nicht die Klitoris, sondern Brüste, Bauch, Lippen und Oberschenkel.
70% der infibulierten Frauen gaben keine Beschwerden in ihrem sexuellen Erleben an
Beschnittene Frauen waren deutlich früher sexuell aktiv als unbeschnittene

Einfluss auf die Sexualität von Männern in Eritrea

Hinsichtlich sexueller Störungen zeigten tendenziell diejenigen Männer die meisten Probleme, die mit infibulierten Frauen liiert waren. Die befragten Männer berichteten über ähnliche traumatische Erlebnisse wie ihre infibulierten Frauen. Die häufigsten sexuellen Funktionsstörungen waren Libidoverlust und schmerzhafter Koitus, gefolgt von Potenzstörungen und vorzeitiger Ejakulation. Mit klitoridektomierten Frauen verheiratete Männer waren deutlich seltener und weniger ausgeprägt von sexuellen Störungen betroffen. Die wenigsten Probleme hatten Partner unbeschnittener Frauen.
Die wenigsten Probleme hatten Partner unbeschnittener Frauen

Durch FGC können also sowohl Frauen als auch Männer in ihrem sexuellen Erleben beeinträchtigt sein, insbesondere nach Infibulationen. Dennoch gaben sie an, trotz FGC sexuelle Erfüllung zu erleben. Schließlich sei die sexuelle Lust ein komplexes Geschehen, das den gesamten Körper und das seelische Befinden mit einschließt. Um sexuelle Lust zu erleben, bräuchten sie eine gesunde Fantasie und ein gutes Körpergefühl. – Die Lust beginnt im Kopf.

Geburtskomplikationen bei der Erstgeburt je nach FGC-Form

Blutung und postpartaler Wundinfekt

Es hat sich als besonders schwierig erwiesen, diese Komplikationen retrospektiv zu eruieren. Tendenziell wurden Blutungen und Wundinfekte am häufigsten von infibulierten Frauen berichtet. Sie benötigen eine Eröffnung des künstlich verschlossenen Introitus, wodurch auch Gefäße verletzt werden können. Rissverletzungen traten insbesondere dann auf, wenn sie nicht rechtzeitig und adäquat deinfibuliert wurden und das verschlossene Vulvagewebe riss. Die Mehrheit dieser Komplikationen treten bei Hausgeburten auf und wenn medizinisch versierte Geburtshelfer fehlen.
Rissverletzungen traten insbesondere dann auf, wenn nicht rechtzeitig und adäquat deinfibuliert wurde

Perianalriss

Aufgrund der meist rigiden und unelastischen Infibulationsnarbe kommt es bei infibulierten Frauen häufig zu einem Perianalriss, in der Regel mangels rechtzeitiger Deinfibulation.

Verlängerte Austreibungsperiode

Bei der Erstgeburt haben infibulierte Frauen deutlich häufiger eine verlängerte Austreibungsperiode. Bei 49 von 136 infibulierten Frauen, die von diesem Problem betroffen waren, konnte nicht rechtzeitig deinfibuliert werden, weil sie weder in einer medizinischen Einrichtung waren noch rechtzeitig eine kompetente, traditionelle Hebamme zur Stelle war [15]. Somit bedingt nicht FGC selbst einen verlängerten Geburtsverlauf, sondern die mangelnde medizinische Versorgung infolge eines niedrigen sozialen Status. Infibulierte Erstgebärende, die im Krankenhaus rechtzeitig deinfibuliert wurden, hatten eine kürzere Austreibungsperiode als unbeschnittene Frauen [16].
Nicht die FGC selbst bedingt einen verlängerten Geburtsverlauf, sondern mangelnde medizinische Versorgung infolge eines niedrigen sozialen Status

Dagegen führt ein jugendliches Alter signifikant gehäuft zu einer verlängerten Austreibungsperiode: Mehr als 90% der 14-jährigen Erstgebärenden hatten – unabhängig von ihrer Beschneidung – eine verlängerte Austreibungsperiode. Mit zunehmendem Erstgeburtsalter nimmt diese Dauer linear ab. Die fehlende medizinische Betreuung bei der Geburt stellt für die exzidierten, klitoridektomierten und unbeschnittenen Frauen das größte Problem dar. Dies betrifft in Eritrea über 90% der Erstgebärenden.

Die meisten leben in dörflichen Gegenden, wo es weder medizinische Einrichtungen noch Transportmöglichkeiten gibt. Da in diesem Alter das Becken noch nicht voll ausgebildet ist, besteht das Risiko eines Kopf-Becken-Missverhältnisses, das ohne professionelle Hilfe nicht behebbar ist. Die Infibulation ist ein davon unabhängiges Problem.

Totgeburt des erstgeborenen Kindes

Entscheidend sind die Umstände, unter denen die Erstgeburt stattgefunden hat: Zur Totgeburt kam es bei den 47 von 136 infibulierten Frauen, die keine rechtzeitige Deinfibulation erhielten, während es bei den übrigen 89 nach rechtzeitiger adäquater Deinfibulation zu keiner Totgeburt kam [17].

Eine Studie aus Saudi-Arabien zeigt, dass zwischen infibulierten Frauen, die intrapartal deinfibuliert wurden, und unbeschnittenen Frauen kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Apgar-Score, Blutverlust und Krankenhausaufenthalt besteht [18]. Nach Hakig [19] fällt der Apgar-Score in den ersten 10 Minuten bei Kindern unbeschnittenen Frauen günstiger aus als bei denen von beschnittenen Frauen, jedoch zeigt sich in beiden Gruppen eine gleiche Verteilung perinataler Todesfälle.

Hervorzuheben ist, dass FGC eher einen negativen Einfluss auf die Mutter als auf das Kind ausübt. Die Infibulation kann jedoch auch für den Fötus mit schweren Komplikationen wie Hypoxie und Totgeburt oder perinatalem Tod einhergehen (vgl. [20]).

Urogenitalfisteln

Infibulierte Frauen sind deutlich häufiger von urogenitalen Fisteln betroffen. Ein jugendliches Erstgeburtsalter ist dafür ebenfalls eine signifikante Einflussgröße. Ein Zusammenhang zwischen niedrigem Erstgeburtsalter, niedrigem sozialen Status, inadäquater Geburtshilfe und Fistelbildung wurde mehrfach nachgewiesen (vgl. [21]).
Ein Zusammenhang zwischen niedrigem Erstgeburtsalter, niedrigem sozialen Status, inadäquater Geburtshilfe und Fistelbildung ist erwiesen

Die infibulierten Frauen erlitten am häufigsten im postpartalen Verlauf vesicovaginale Fisteln (VVF) und damit eine absolute Harninkontinenz. Prädisponierend dafür war aber primär ein jugendliches Erstgeburtsalter. Über 90% der 14-jährigen Erstgebärenden erlitten im postpartalen Verlauf VVF, während mit zunehmendem Erstgeburtsalter die Fistelbildung linear abnahm, unabhängig von einer Beschneidung. Frauen, die in medizinischen Einrichtungen gebaren, zeigten keine VVF.

Da die Kapazitäten in Eritrea fehlen, alle von Fisteln betroffene Frauen einer adäquaten chirurgischen Therapie zu unterziehen, werden die Frauen, da sie als Folge von VVF inkontinent sind und entsprechend riechen, häufig sozial ausgegrenzt (vgl. [22]). Dies bedeutet eine zusätzliche Stigmatisierung, was auch eine ökonomische und soziale Isolation zur Folge hat.

Die Prävalenz der VVF ist in Entwicklungsländern mit einer mangelhaften medizinischen Grundversorgung und einem niedrigen sozialen Status am höchsten (vgl. [23]). Maßnahmen zur Prävention sollten eine bessere Bildung, einen höheren Lebensstandard der Frauen in den betroffenen Gesellschaften und einen Zugang zur medizinischer Versorgung beinhalten (vgl. [24]).
Prävention sollte bessere Bildung und einen Zugang zur medizinischen Versorgung beinhalten

Eine Studie in Ghana zeigt auf, dass VVF bei inadäquater Geburtshilfe und verlängertem Geburtsverlauf sowohl bei jugendlichen Nulliparae als auch bei Multiparae vorkommen können [25]. Historisch ist dieses Problem weltweit bekannt. Fisteln treten in den Industrieländern Europas und Amerikas seit Anfang des 20. Jahrhunderts nahezu nicht mehr auf, da sich hier die geburtshilfliche Versorgung weiter entwickelt und verbessert hat (vgl. [26]). In verarmten Gegenden Afrikas und Asiens stellen Fisteln aber immer noch ein gravierendes Problem dar, vor allem in Gebieten, in denen Frauen bereits im Alter zwischen 13 und 15 Jahren heiraten und gebären [27]. Gerade weil es in den Entwicklungsländern häufig an Kapazitäten und Know-how für die chirurgische Therapie fehlt, führen VVF oder retrovaginale Fisteln (RVF) zwangsläufig zu Harn- oder Stuhlinkontinenz.

Eine Studie in Nigeria von Tahzib [28] ergab, dass der in manchen Gegenden durchgeführte traditionelle Eingriff „gisiri cutting“ ebenfalls zur Bildung von VVF führen kann. Dieser wird an der vorderen Vagina mit einem scharfen Instrument ausgeführt und soll eine Geburt erleichtern oder als Mittel gegen Dyspareunie und Kinderlosigkeit dienen. Eine andere Untersuchung in Indien zeigte, dass VVF auch bei nulliparen Frauen durch erhebliche koital bedingte Verletzungen auftreten können [29].
VVF können auch bei nulliparen Frauen durch erhebliche koital bedingte Verletzungen auftreten

Die Analyse der Interviews zeigt, dass eine Stuhlinkontinenz deutlich seltener angegeben wurde [30]. Zwischen FGC und Entwicklung einer Stuhlinkontinenz generell im postpartalen Verlauf ist kein signifikanter Zusammenhang (p=0,2) ersichtlich, während jugendliches Erstgeburtsalter und Stuhlinkontinenz miteinander korrelieren (p <0,04). Drei erstgebärende infibulierte Frauen waren von einer Stuhlinkontinenz betroffen. Diese Frauen hatten in der Vergangenheit mehrere Eingriffe an der Vulva (wegen „tight circumcision“) gehabt, die nicht von medizinisch ausgebildeten Personen durchgeführt worden waren und zu entzündlichen Komplikationen geführt hatten. Dies könnte die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz erklären. Eine andere Studie konstatiert Fälle von rektovaginalen oder vesikovaginalen Fisteln bei jungen Frauen nach postkoitaler Verletzung, bei früher Heirat oder sexueller Gewalt (vgl. [31]).

Descensus und Prolaps uteri

Zu berücksichtigen ist, dass sich retrospektiv die unterschiedlichen Grade eines Prolaps nicht genau unterscheiden ließen und ebenso wenig, ob es sich nur um einen Deszensus handelte oder bereits um einen Prolaps [32]. Infibulierte Frauen haben deutlich häufiger (p <0,02) einen Uterusprolaps im postpartalen Verlauf. Unabhängig davon, ob sie beschnitten waren oder nicht, hatten Frauen viele Geburten in kurzen Zeitabständen, mindestens jedoch 6. Ein anderer Einflussfaktor war schwere körperliche Arbeit, z. B. als Bäuerin oder Viehzüchterin (vgl. [33]).
Infibulierte Frauen haben deutlich häufiger (p <0,02) einen Uterusprolaps im postpartalen Verlauf
Frauen mit Descensus uteri berichteten vermehrt von sexuellen Dysfunktionen (vgl. [34]). Häufige Geburten gefährden die Gesundheit der Frau. In Gesellschaften, in denen FGC praktiziert wird, erlebt eine Frau etwa 5-mal häufiger eine Geburt als in Deutschland (vgl. [35]). Auch die interviewten Frauen wiesen eine hohe Geburtenrate auf. Einige von ihnen hatten bis zu 16 Geburten, jedoch überleben nicht alle Kinder. Die interviewten Frauen gaben zum Befragungszeitpunkt bis zu 12 Kinder an [36].
Häufige Geburten gefährden die Gesundheit der Frau

Ein Mangel an medizinischer Betreuung während Schwangerschaft und Geburt trägt ebenfalls zu einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate von Kind und Mutter bei [37]. In Eritrea haben nicht einmal 30% der Frauen bei der Geburt Zugang zu medizinischer Betreuung. In Tansania sind es etwas mehr, in Äthiopien dagegen sogar nur 6%. In Deutschland ist es indessen für die meisten Frauen selbstverständlich, während Schwangerschaft und Geburt medizinisch betreut zu werden.

Die interviewten Frauen hatten größtenteils Hausgeburten und keine medizinisch versierten Geburtshelfer. Sie lebten zumeist in ländlichen Gegenden. Die unbeschnittenen Frauen profitierten am häufigsten von Krankenhausgeburten. Mangelnde Schulbildung ist ein weiteres Kennzeichen der beschnittenen Frauen; sie sind größtenteils Analphabetinnen und Grundschulabgängerinnen und wissen wenig über die Vorteile der medizinischen Betreuung während Schwangerschaft und Geburt. Infibulierte Frauen erlitten bei der Erstgeburt die meisten Geburtskomplikationen; sie fand überwiegend zu Hause in Anwesenheit medizinisch unerfahrener Frauen (Mutter, Verwandte oder traditionelle Geburtshelferinnen) statt. Dagegen ging fast die Hälfte der unbeschnittenen Frauen zur Geburt des ersten Kindes in ein Krankenhaus.
Mangelnde Schulbildung ist ein weiteres Kennzeichen der beschnittenen Frauen
Infibulierte Frauen erlitten bei der Erstgeburt die meisten Geburtskomplikationen
Eritreische Frauen weisen ein frühes Reproduktionsalter auf. Dies trägt zu erhöhter Mortalität und Morbidität von Mutter und Kind bei [38]. Vor dem Hintergrund von Armut, Unterernährung und niedrigem sozialen Status bringt das frühe Reproduktionsalter unter ungünstigen Geburtsbedingungen die meisten schwerwiegenden Komplikationen mit sich. Dazu kommen eine frühe Heirat sowie viele bereits im jugendlichen Alter aufeinander folgende Schwangerschaften, Geburten und teilweise auch kriminelle Aborte (vgl. [39]). Die Beschneidung, insbesondere die Infibulation kommt als Risikofaktor hinzu, stellt aber nicht das Hauptproblem dar. So haben beispielsweise Angola und Malawi, in denen FGC nicht bekannt ist, eine hohe Mütter-, sowie Säuglings- und Kindersterblichkeitsrate (vgl. [40]). Bezeichnend für diese beiden Länder sind Armut und Kriege, eine niedrige Rate von medizinisch betreuten Geburten sowie ein sehr junges Erstgeburtsalter.
FGC, insbesondere Infibulation, ist ein Risikofaktor, stellt aber nicht das Hauptproblem dar

Infobox

Frau Dr. med. Asefaw Fana erhielt 2008 den Promotionspreis der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG). Ihr Buch „Weibliche Genitalbeschneidung – Hintergründe, gesundheitliche Folgen und nachhaltige Prävention“ erscheint im September 2008 im U. Helmer-Verlag in Königstein; ISBN: 987–3-89741–2682.

Interessenkonflikt

Keine Angabe

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