Entbindung nach Sectio

Die Zahl der Schwangeren, die in ihrer Vorgeschichte eine Sectio aufweisen, steigt, trotz der insgesamt sinkenden Anzahl an Mehrgebärenden, ständig an. Dies liegt zum einen an der zunehmend auch forensisch ausgerichteten Geburtshilfe, ebenso aber an der veränderten Einstellung gegenüber einer elektiven Sectio von Seiten der Schwangeren und auch der Geburtshelfer [39]. So lag die Sectiorate nach der niedersächsischen Perinatalerhebung 2003 insgesamt bei 27%, die der Schwangeren mit dem Risikofaktor „Zustand nach Sectio oder anderen Uterusoperationen“ bei 9,6% [40].

Im Fall einer erneuten Schwangerschaft stellt sich die Frage des Geburtsmodus: Während noch in den 1970er Jahren die Empfehlung lautete, nach einem Kaiserschnitt aufgrund des erhöhten Uterusrupturrisikos in einer erneuten Schwangerschaft wiederum die Sectio durchzuführen, ist dies heutzutage nicht mehr allgemeiner Konsens [18]. Insbesondere in den Vereinigten Staaten wird der Versuch der vaginalen Geburtsleitung empfohlen [29], während immer wieder Übersichtsarbeiten publiziert werden, in denen auf das erhöhte Risiko bei Versuch einer vaginalen Geburt insbesondere durch die Uterusruptur hingewiesen wird [28].

Auch psychologische Faktoren spielen für die Schwangere, die bereits per Sectio entbunden hat, eine wichtige Rolle: Ist es nach einem protrahierten Verlauf bei Geburtsstillstand zu einer Sectio gekommen, wird die erneut Schwangere eher einer erneuten, nun aber elektiven Sectio zustimmen bzw. sie einfordern. Wurde eine Sectio z. B. wegen einer Lageanomalie durchgeführt, wird die Schwangere vielleicht den Wunsch haben, wenn schon nicht bei der ersten Schwangerschaft, so doch wenigstens jetzt eine vaginale Geburt zu erleben [35].

Um mit einer Schwangeren nach Sectio eine erneute Geburt planen zu können, gilt es, folgende Fragen zu beantworten:

  1. 1.

    Wie groß ist die Chance einer komplikationsfreien vaginalen Entbindung?

  2. 2.

    Welche Risiken tragen Mutter und Kind bei dem Versuch einer vaginalen Geburt mit evtl. sekundärer Resectio im Vergleich zur elektiven Resectio?

  3. 3.

    Welche Besonderheiten gilt es bei der Leitung der Geburt zu beachten und welche Entscheidungskriterien gibt es, den Versuch der vaginalen Geburt zu rechtfertigen?

Chance einer komplikationsfreien vaginalen Entbindung

Sie ist bei einer Frau mit Zustand nach einmaliger Sectio fast gleich hoch wie bei einer Schwangeren ohne vorangegangene Sectio, insgesamt 60–80%, wenn nicht erneut der Grund vorliegt, der zur ersten Schnittentbindung geführt hatte.

Wurde bereits 2-mal eine Sectio durchgeführt, scheint die Erfolgsrate für eine vaginale Entbindung fast ebenso hoch zu sein, allerdings steigt das Risiko der Narbendehiszenzen und gering auch das einer Uterusruptur. Zu dieser Situation liegen jedoch nur wenige Daten vor [26, 41].

Die Chancen für die vaginale Entbindung sind insgesamt günstiger, wenn die Frau bereits vaginal geboren hat.

Risiken für Mutter und Kind

Nachdem die hohen Erfolgschancen für eine vaginale Entbindung nach Sectio bekannt sind, rückt die Frage nach der Sicherheit von Mutter und Kind in den Mittelpunkt. Verglichen werden müssen die Morbidität und Mortalität von Frauen mit elektiver Resectio mit denen von Frauen, die den Versuch einer spontanen Geburt nach Sectio wählen, unabhängig davon, ob er in einer Resectio endet.

In einer großen prospektiven Multicenterstudie mit über 30.000 Geburten aus den USA wurden elektive Resectiones mit den Versuchen eines Spontanpartus nach Sectio verglichen. In 0,7% der Schwangeren, die einen Spontanpartus anstrebten, trat eine Uterusruptur ein. In 6% dieser Fälle führte dies zu einer hypoxisch-ischämischen Schädigung des Kindes, 1,6% der Kinder nach einer mütterlichen Uterusruptur starben. In keinem Fall einer elektiven Sectio kam es zu einer hypoxischen Schädigung des Kindes. Die Rate an Endometritiden und Bluttransfusionen war in der Gruppe der Frauen nach dem Versuch des Spontanpartus höher als in der Gruppe mit elektiver Sectio (2,9 vs. 1,8% und 1,7 vs. 1,0%). Die Hysterektomierate und mütterliche Sterblichkeit unterschieden sich nicht signifikant. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die höheren Risiken in die Beratung der Schwangeren einfließen müssten.

Eine Metaanalyse von 31 Studien mit 11.000 Geburten zeigte, dass das Risiko febriler Komplikationen (Wundinfekte, Amnioninfekte, Endometritis und Harnwegsinfekte) in der Gruppe der Frauen mit elektiver Sectio im Vergleich zu denen mit Spontanpartus nach Sectio um den Faktor 5 erhöht war, jedoch im Vergleich zu denen mit sekundärer Resectio halbiert [34].

In beiden Studien wurden keine Angaben zur perioperativen Infektionsprophylaxe gemacht.

Eine Analyse von knapp 30.000 Entbindungen aus der Datenbank der Schweizerischen Frauenkliniken zeigte, dass die mütterlichen Komplikationen beim Versuch der vaginalen Geburt im Vergleich zur elektiven Sectio signifikant niedriger waren, mit Ausnahme der Uterusruptur (0,4 vs. 0,19%) [32].

Mütterliche Risiken

Die größte Gefahr stellt die Uterusruptur dar, die insbesondere von der Schnittführung abhängt, wie in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1 Inzidenz der Narbenruptur
Full size table

Darüber hinaus kommt es zu Nahtdehiszenzen, mit denen in etwa 3% der Fälle nach Sectio gerechnet werden muss [20]. Um das Risiko einer Uterusruptur gering zu halten, sollte ein Intervall zwischen Sectio und erneuter Geburt von >24 Monaten eingehalten werden [4].

Das Rupturrisiko ist abhängig von dem Einsetzen der Wehentätigkeit. Bei der elektiven Sectio wird es mit 0,16% angegeben, bei spontanem Wehenbeginn mit 0,52%. Wird die Geburt ohne Prostaglandine eingeleitet, steigt das Risiko auf 0,77%, mit Prostaglandinen auf 2,45% [22]. Es gibt allerdings auch Untersuchungen, die bei der ausschließlichen Anwendung von Oxytozin kein erhöhtes Rupturrisiko zeigten [12]. In einer Studie sind Komplikationen nur bei der Kombination von Prostaglandinen und Oxytozin aufgetreten [27]. Aus diesem Grund wird von manchen Autoren die Geburtseinleitung per se nach Sectio abgelehnt [14]. Zur Unterstützung bieten sich dann insbesondere physikalisch-mechanische Maßnahmen wie Lösung des Eipols, Stripping oder Amniotomie an, die nicht mit einer Überstimulation einhergehen.

In einer Übersichtsarbeit wurden die Folgen der Uterusruptur bei 880 Frauen untersucht: In 1,8% der Fälle wurden Bluttransfusionen notwendig, in 0,9% die Hysterektomie. Bei 0,8% kam es zu beträchtlichen sonstigen Verletzungen. Die mütterliche Mortalität betrug 0,2% [5]. Probleme mit der Implantation der Plazenta im Bereich der Narbe können zu einer Placenta accreta, increta oder auch percreta führen, die bei vaginaler Entbindung, aber auch bei einer Resectio Lösungsstörungen mit sich bringen kann.

Verschiedene Studien zeigten, dass Narbendehiszenzen und -rupturen bei primärer Resectio gleich häufig wie nach dem Versuch eines Spontanpartus auftreten. Ob dem tatsächlich so ist, muss offen bleiben, sicherlich werden nach Spontanpartus viele Narbendehiszenzen auch nicht erkannt. Zweifellos entsteht aber ein beträchtlicher Anteil der Narbenläsionen vor dem Einsetzen von Geburtswehen.

Kindliche Risiken

Für das Kind erwächst aus einer Uterusruptur ebenfalls die größte Gefahr. Aussagen zur neonatalen Morbidität sind wegen der schmalen Datenlage jedoch noch unsicherer. Bei 1,5% ist mit einem Nabelschnur-pH von <7,0 zu rechnen, die perinatale Mortalität beträgt 0,4% [5].

Bezüglich der Asphyxie zeigte sich, dass sich bei sorgfältiger Selektion der Frauen mit guten Erfolgschancen für eine vaginale Geburt das Risiko auf 0,6% im Vergleich zu 0,2% bei Schwangeren ohne vorausgegangenen Kaiserschnitt verringern lässt [8].

Ansonsten ist bei einer Resectio für das Kind eher mit Atemanpassungsstörungen zu rechnen, bei vaginaler Entbindung eher mit Infektionen [16].

Besonderheiten und Entscheidungskriterien

Der Verlauf der Geburt bei einer Frau mit vorangegangener Sectio, aber ohne Spontanpartus gleicht dem bei einer Erstgebärenden. Es spielt dabei keine Rolle, wie weit der Muttermund im Fall einer evtl. vorherigen sekundären Sectio eröffnet war.

Die infrastrukturellen und personellen Gegebenheiten für eine sofortige Sectio müssen gegeben sein: Zwingend ist die Fähigkeit einer Abteilung, die Frauen nach Sectio betreut, EE-Zeiten von <20 min einzuhalten. Abläufe bei einer Notsectio müssen eingeübt sein. Eine intrauterine Druckmessung ist nicht notwendig, zumal unauffällige Werte keine Gewähr für eine intakte Uteruswand sind. Jeder Geburtshelfer muss jedoch

  • Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzkurve,

  • einen mangelhaften Geburtsfortschritt trotz Wehentätigkeit,

  • Auffälligkeiten in der mütterlichen Schmerzempfindung und

  • eine subpartale Blutung als klinisches Zeichen einer möglichen Uterusruptur

deuten können. Dabei ist zu beachten, dass all diese Hinweise unspezifisch sind und die Diagnose „Uterusruptur“ sehr schwierig zu stellen sein kann.

Große Studien zur Rate an Narbenrupturen nach Sectio bei Einleitung ergaben unterschiedliche Resultate: Ein deutlicher Anstieg der mütterlichen und fetalen Gefährdung wurde bei der Geburtseinleitung mit Prostaglandin E1 oder E2 beobachtet [22]. Verschiedene Autoren beurteilten das Risiko unterschiedlich: Während die überwiegende Zahl zu dem Schluss kam, dass aufgrund des erhöhten Risikos keine Einleitung mit Prostaglandinen durchgeführt werden sollte, gibt es auch Stimmen, die die Einleitung unter entsprechender Kontrolle auch bei Zustand nach Sectio für vertretbar erachten [17]. Dabei wird das Zervixpriming mit Prostaglandingel eher favorisiert, die Einleitung mit Misoprostol ist weiterhin kontraindiziert, trotz einiger, meist eher kleiner, anders lautender Studienergebnisse, da die Rupturgefahr als zu hoch eingeschätzt wird [20].

Der Einsatz von Oxytozin sub partu wurde eingehend untersucht: Das Risiko einer Narbenruptur liegt bei vaginalen Entbindungsversuchen mit oder ohne Oxytozin gleich hoch bei knapp 1%, es sei denn, es wurden hohe Dosen verwendet (hier bis 3%) [17]. Tritt kein Geburtsfortschritt ein, sind die Oxytozinstimulation und der vaginale Entbindungsversuch unverzüglich abzubrechen.

Leitungsanalgesien werden in der Geburtshilfe zunehmend eingesetzt. Während vor noch nicht allzu langer Zeit bei Zustand nach Sectio den Entbindenden diese Möglichkeit der Analgesie aus Angst vor einer unerkannten Ruptur versagt wurde, wird inzwischen allgemein die Meinung vertreten, dass die Periduralanalgesie auch bei einer Wehenstimulation sicher eingesetzt werden kann. Das viel zitierte Symptom des Narbenschmerzes ist weder spezifisch noch sensitiv für eine Narbenruptur [11].

Die Risikoeinschätzung und -abwägung sind bei Zustand nach Sectio unerlässlich. Das Geburtsmanagement sollte immer mit der Schwangeren gemeinsam entschieden werden, wichtig erscheint hier auch aus forensischer Sicht eine entsprechende Dokumentation, insbesondere wenn eine Einleitung vorgenommen wird.

Folgende Faktoren sollten in die Beratung einbezogen werden:

  • Schnittführung

    Rupturrisiken >5%, z. B. nach korporalem Längsschnitt, gelten als absolute Kontraindikation für den Versuch einer vaginalen Entbindung.

  • Zustand nach Uterusruptur

    Er stellt eine Kontraindikation für den Versuch der Spontangeburt dar: Das Risiko einer erneuten Ruptur wird mit 6% angegeben, sofern die Läsion nur den Bereich der isthmischen Narbe betroffen hat, mit 32%, falls die Läsion auch kranialere Partien des Corpus uteri umfasst hat [31].

  • Zustand nach Resectio

    Hier liegen nur wenige Daten vor, es muss insgesamt von einer Risikoerhöhung um den Faktor 4–5 für eine Uterusruptur, d. h. von etwa 4%, ausgegangen werden [41].

  • Geburtseinleitung mit oder ohne Zervixreifung

    Das Rupturrisiko scheint etwa 2- bis 4-mal höher zu liegen als bei spontanem Geburtsbeginn [20, 22]. Daher bedarf die Einleitung immer einer besonders engen Indikationsstellung und Überwachung.

  • Wochenbettfieber

    Es gilt als Indikator einer möglichen Wundinfektion und damit als Risikofaktor einer Narbenruptur, es besteht ein etwa 3- bis 4fach höheres Risiko für eine Ruptur [20].

  • Geburtenintervall <18 Monate

    Es erhöht das Rupturrisiko um den Faktor 2–3 [20].

  • Gemini

    Hier ist die Situation individuell zu bewerten, eindeutige Daten gibt es nicht.

  • Plazenta im Bereich der Uterotomienarbe

    Es besteht ein hohes Risiko der Plazentalösungsstörung, über das die Schwangere informiert werden sollte [23].

Gute Erfolgschancen bei dem Versuch einer spontanen Entbindung bieten [11]:

  • frühere vaginale Entbindung als wichtigster Faktor

  • folgende Indikationen für die vorausgegangene Sectio

    1. 1.

      Fehleinstellungen (insbesondere Beckenendlage)

    2. 2.

      hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

  • Alter der Mutter <40 Jahre

  • Reife Zervix, d. h. Bishop-Score >4

Als ungünstige Faktoren gelten:

  • Zustand nach Sectio wegen Geburtsstillstand in der Austreibung

  • Adipositas permagna

  • Geburtseinleitung, hier allerdings auch in Abhängigkeit vom Bishop-Score (gute Aussichten bei einem Score ab 5 Punkten)

  • suspektes CTG bei Klinikeintritt

Entbindung nach Myomenukleation

Die Anzahl an Frauen, die sich nach einer Myomenukleation zur Abklärung des Geburtsmodus vorstellen, nimmt zu. Bei etwa 20–30% der Frauen über 30 Jahren ist mit einem Uterus myomatosus zu rechnen, da das Alter der Schwangeren weiterhin steigt, wird sich dies auf die Häufigkeit von Myomenukleationen z. B. bei infertilen Paaren auswirken.

Art der Myomoperation

Bei submukösem Sitz ist die hysteroskopische Abtragung die Methode der Wahl, so lange die Myome 2–5 cm Durchmesser nicht überschreiten und die Hälfte des Myoms intracavitär liegt.

Liegt das Myom subserös, wird zunehmend die laparoskopische Enukleation durchgeführt, bei intramuralen Myomen über 8 cm Durchmesser ist meist eine Laparotomie notwendig. Wesentlich ist, dass der Operateur in der gewählten Methode geübt ist, da gerade schlecht adaptierte Wundflächen und Nahtdehiszenzen später zu Uterusrupturen führen können [10]. Insbesondere bei intramuralem Sitz muss die Indikationsstellung nach ausführlicher Aufklärung der Patientin erfolgen, das Risiko für Uterusrupturen ist bei der Eröffnung des Uteruscavums erhöht. Um einer perioperativen Wundinfektion vorzubeugen und das Risiko späterer Narbenrupturen zu mindern, sollte eine antibiotische Abschirmung erfolgen.

Wahl des Geburtsmodus

Das Gespräch über den geplanten Geburtsmodus sollte so rechtzeitig erfolgen, dass die Schwangere ausreichend Bedenkzeit hat, die Vor- und Nachteile beider Modi (vaginaler Entbindungsversuch bzw. elektive Sectio) zu überdenken.

Risiken der vaginalen Entbindung

Das Hauptrisiko nach der Enukleation eines intramuralen Myoms liegt in der Uterusruptur, nach der Entfernung submuköser Myome kommt es gehäuft zu Implantationsstörungen. Verstärkte postpartale Blutungen und Plazentalösungsstörungen können sofortige Blutübertragungen notwendig machen.

Diverse Studien zeigten eine erfolgreiche vaginale Geburt nach Myomenukleation, die meisten Studien berichteten von einer Spontanpartusrate von 60–70%. Eine Untersuchung beschrieb den Spontanpartus bei 1150 Geburten, bei denen es nicht zur Cavumeröffnung gekommen ist. Teilweise wird der Spontanpartus sogar bei Zustand nach Cavumeröffnung als Entbindungsmodus der Wahl eingeordnet [3, 6]. Andere Autoren raten prinzipiell von einem Spontanpartus nach Cavumeröffnung bei einer Myomenukleation ab.

Eine Uterusruptur tritt typischerweise im 3. Trimester oder unter der Geburt auf. Selten kann es jedoch schon in der früheren Schwangerschaft, ohne dass Wehen aufgetreten wären, zu einer Ruptur kommen [7, 13].

Die Häufigkeit von Narbenrupturen beträgt etwa 3% und entspricht somit den Raten nach einer Sectio. Allerdings ist sie abhängig vom Sitz des Myoms, ob es zu einer Eröffnung des Cavums gekommen ist und ob postoperativ Komplikationen wie Nachblutungen aufgetreten sind. Die Höhe des Rupturrisikos wird unabhängig davon, ob ein laparoskopisches Vorgehen oder die Laparotomie gewählt wurde, beurteilt. Als Kontraindikation für einen vaginalen Entbindungsversuch bei Zustand nach Myomenukleation wird deswegen die Cavumeröffnung angesehen.

Schwangere, bei denen eine Myomenukleation ohne Cavumeröffnung durchgeführt wurde, sollten im 3. Trimester und unter der Geburt bei dem Versuch eines Spontanpartus sub und post partum engmaschig beobachtet werden. Ein großvolumiger Zugang und Kreuzblut müssen vorgehalten werden, da es zu schweren Nachblutungen kommen kann. Betroffene Schwangere sollten nur in einem Zentrum betreut werden, das die Möglichkeiten vorhält, eine Schnittentbindung in entsprechender Zeit durchführen zu können.

Entbindung bei Malformationen

Fehlbildungen des Uterus entstehen durch Nichtfusion, mangelhafte Entwicklung oder unvollkommene Kanalisation der Müller-Gänge. Die Häufigkeit von Müller-Gang-Anomalien wird mit 0,1–1% angegeben.

Zwischen den einzelnen Formen der Fehl- und Doppelbildungen bestehen fließende Übergänge, die nach der American Fertility Society eingeteilt werden [38]. Die genaue Ausprägung einer Malformation ist trotz ausgiebiger präoperativer Diagnostik meist erst nach einer Operation bekannt. Ist eine Fehlbildung vorhanden, sollten weitere Malformationen im Bereich des Harntrakts ausgeschlossen werden.

Oft treten Schwangerschaften spontan ein, ohne dass Fehlbildungen bekannt sind. Kommt es nicht zu wiederholten Fehlgeburten, werden Uterusveränderungen teilweise auch bis zur Entbindung nicht erkannt, insbesondere wenn die Schwangerschaft unproblematisch verläuft. Allerdings muss davon ausgegangen werden, dass bei etwa 25% der Betroffenen Störungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt auftreten: Häufige Komplikationen sind v. a.

  • Frühgeburtlichkeit mit einer höheren perinatalen Mortalität,

  • Blutungen,

  • Dystokien und

  • Lageanomalien.

Uterusrupturen sind in der Literatur beschrieben, sie können spontan ohne vorhergehende Operation sowie nach Metroplastik auftreten. Die Postpartalperiode kann durch Plazentalösungsstörungen und verstärkte Blutungen belastet sein. Als seltene Komplikation wurde eine Uterustorsion unter der Geburt mit nachfolgender Sectio bei Uterus didelphys beschrieben [19]. Bei einer doppelten oder durch Septum zweigeteilten Zervix ist die Gefahr einer zervikalen Dystokie zu bedenken, auch können ausgedehnte Rissverletzungen bei unübersichtlichen Wundverhältnissen hohe Anforderungen an den Geburtshelfer stellen.

Bei einer diagnostizierten Uterusfehlbildung ohne Korrektur ist in 17–60% der Schwangerschaften mit einer Frühgeburt zu rechnen [25]. Der Uterus didelphys scheint am häufigsten mit Problemen einherzugehen, jedoch liegen auch hier einzelne Untersuchungen vor, in denen bis zu 80% der Schwangerschaften bis zum Termin ausgetragen werden konnten [24, 30].

Frühgeburtlichkeit

Eine Korrelation zwischen der Ausprägung der Fehlbildung und der Frühgeburtlichkeit ließ sich nicht feststellen. Dies liegt daran, dass die Ursache Letzterer nicht so sehr in der räumlichen Behinderung zu suchen ist, sondern vielmehr mit einer Störung der Plazentaentwicklung und der damit verbundenen Minderperfusion in Zusammenhang steht. Insbesondere wenn die Implantation im Bereich des Septums stattgefunden hat, sind das Risiko eines Spätaborts und eine Kombination aus Frühgeburtlichkeit und fetaler Wachstumsretardierung hoch. Ob eine prophylaktische Cerclage die Schwangerschaft verlängern kann, ist bislang nicht geklärt.

Entbindungsmodus

Bei Schwangeren mit Uterusfehlbildungen wird grundsätzlich der Spontanpartus empfohlen, wenn nicht andere Gründe (Frühgeburtlichkeit, fetale Retardierung) per se als Indikation bestehen. Allerdings ist es zwingend, dass die personellen und räumlichen Voraussetzungen für eine sofortige operative Intervention gegeben sind. Der Geburtsfortschritt sollte kontinuierlich überwacht werden. Vorab ist aus forensischen Gründen mit der Schwangeren ein entsprechend dokumentiertes Aufklärungsgespräch über die Risiken und Möglichkeiten der Geburt zu führen.

Einstellungsanomalien treten bei etwa 30% der Patientinnen mit Uterusfehlbildungen auf [36]. Durch die veränderte Uterusform kommt es insbesondere zu Beckenendlagen. In diesen Fällen ist eine primäre Sectio indiziert.

Ergebnisse in der Literatur

Zu einzelnen Malformationen, bei denen zunächst keine Korrektur durchgeführt wurde, finden sich in der Literatur folgende Daten:

Heinonen et al. [15] fanden in einer Gruppe von 126 Frauen mit verschiedenen Uterusfehlbildungen und 265 Schwangerschaften vorzeitige Wehen in 23% sowie eine perinatale Mortalität von 8%. 45% aller Feten lagen in Beckenendlage. Die Sectiorate betrug insgesamt 53%, bei Uterus didelphys 82%.

Ludmir et al. [21] untersuchten die Verläufe von 42 Patientinnen mit 101 Schwangerschaften. 60% der Patientinnen mit Uterus unicornis oder didelphys erreichten den Entbindungstermin, 39% in der Gruppe mit Uterus bicornis und 48% in der Gruppe mit Uterus subseptus. Diese Ergebnisse wurden von Acien [1] bestätigt, der 176 Frauen mit Uterusfehlbildungen untersuchte.

Metroplastik

Treten Probleme in Bezug auf Infertilität oder habituelle Aborte bei Frauen mit Uterusfehlbildung auf, ist die Metroplastik die Therapie der Wahl, wobei die Vereinigung des Uteruscavums laparotomisch, hysteroskopisch oder kombiniert hysteroskopisch-laparoskopisch erfolgen kann. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen zu den verschiedenen Vorgehensweisen, die zu unterschiedlichen Ergebnissen in Bezug auf eine Schwangerschaft und die Entbindung kommen:

Die Schwangerschaftsraten sind methodenunabhängig. Allerdings liegt der Vorteil der Hysteroskopie durch den wesentlich kleineren Eingriff auf der Hand. Ob eine Schnittentbindung bei nachfolgenden Schwangerschaften bei den verschiedenen Verfahren zwingend indiziert ist, wird unterschiedlich beurteilt:

Nach Rock u. Jones [33] ist die Hysterotomienarbe nach Metroplastik mindestens genauso stark wie die nach einer Sectio. Die Konditionen, unter denen die Wundheilung stattfindet, sind grundsätzlich unterschiedlich: Nach einer Sectio ist eine milde Endomyometritis nicht ungewöhnlich, nach einer Metroplastik stellt sie eine Seltenheit dar.

In einer von Straßmann [37] 1952 offen operierten Serie von 71 Patientinnen entbanden 61 Frauen vaginal, ohne dass es zu einer Uterusruptur gekommen wäre.

Fayez [9] stellte den direkten Vergleich zwischen offen und hysteroskopisch operierten Patientinnen an: Es wurden insgesamt 33 Patientinnen mit Uterusseptum operiert, davon 14 nach Tompkins, bei 19 Frauen erfolgte die hysteroskopische Abtragung des Septums. Bei 10 der offen operierten Patientinnen erfolgte die Entbindung per Sectio, aber nur bei 3 der hysteroskopisch operierten Frauen. In keinem Fall war es zu einer Uterusruptur gekommen, sodass ein Teil der Differenz bezüglich des Entbindungsmodus auf die Unsicherheit in Bezug auf das Rupturrisiko zurückzuführen ist.

Unter der Voraussetzung, dass die Narbe problemlos geheilt ist, wird dennoch aufgrund einer höheren Sicherheit empfohlen, bei allen Patientinnen mit abdomineller Metroplastik zur Vermeidung einer Uterusruptur eine Sectio durchzuführen. Bei Patientinnen, bei denen die Operation hysteroskopisch erfolgte, kann die vaginale Entbindung angestrebt werden, obwohl auch hier Fallberichte von Patientinnen mit nachfolgender Uterusruptur vorliegen [2]. Das Risiko ist jedoch insgesamt nicht höher als 4% einzustufen.

Nach Metroplastik sollte eine Schwangerschaft innerhalb der ersten 3–6 Monate postoperativ vermieden werden, um die Heilung der Wunde nicht zu beeinflussen.

Fazit für die Praxis

Der Anteil der Schwangeren, bei denen der Geburtsmodus nach Uterotomie festgelegt werden muss, steigt insbesondere durch die weiterhin steigende Anzahl an Kaiserschnittentbindungen an, einen kleineren Anteil bilden Frauen nach Myomenukleation.

Nach einer vorhergegangenen Sectio ist die Chance für einen komplikationslosen Spontanpartus unter Beachtung entsprechender Kontraindikationen fast gleich hoch wie bei einer Schwangeren ohne vorausgegangene Sectio. Die Sicherheit für Mutter und Kind ist gegeben, wenn die Geburt in einem Zentrum, das die Möglichkeiten zur sofortigen Entbindung per Sectio vorhält, geplant wird.

Ist eine Myomenukleation durchgeführt worden, steigt das Risiko der Uterusruptur in einer folgenden Schwangerschaft insbesondere bei Entfernung intramuraler Myome. War das Cavum eröffnet worden, wird die primäre Sectio empfohlen, ansonsten kann unter entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen ein Spontanpartus angestrebt werden.

Bei Uterusfehlbildungen kann grundsätzlich ein Versuch der vaginalen Entbindung empfohlen werden, jedoch ist mit einer höheren Rate an Zervixdystokien und postpartalen Komplikationen zu rechnen. Nach Metroplastik mit Eröffnung des Cavums ist eine Sectio indiziert, wurde lediglich hysteroskopisch operiert, kann der Spontanpartus angestrebt werden, wenngleich eine engmaschige Überwachung im letzten Trimenon und unter der Geburt erfolgen sollte.