Der Urologe

, Volume 53, Issue 5, pp 663–670

Zirkumzision und Orchidopexie

Komplikationsmanagement

Authors

    • Klinik für Kinderurologie in Kooperation mit der Universität Regensburg, Klinik St. HedwigKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
  • W.H. Rösch
    • Klinik für Kinderurologie in Kooperation mit der Universität Regensburg, Klinik St. HedwigKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-014-3485-5

Cite this article as:
Promm, M. & Rösch, W. Urologe (2014) 53: 663. doi:10.1007/s00120-014-3485-5
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Zusammenfassung

Die Zirkumzision und die Orchidopexie gehören zu den häufigsten durchgeführten kinderurologischen Eingriffen. Obwohl sie zu den Anfängeroperationen zählen, können diese beiden Verfahren z. T. sehr schwerwiegende Folgen bis hin zum Verlust des Organs haben. In dieser Arbeit sollen zunächst allgemeine Aspekte kinderurologischer Eingriffe aufgezeigt werden, wie z. B. Besonderheiten der Aufklärung bei minderjährigen Patienten, Umgang mit Kindern im Operationssaal und kinderanästhesiologische Gesichtspunkte. Anschließend werden wesentliche Fehlerquellen, Komplikationen und deren Management beider Eingriffe gesondert für die präoperative und die peri-/postoperative Phase aufgezeigt. Außer der sog. Freihandbeschneidung sollen ergänzend Komplikationen des Plastibell®-Verfahren erläutert werden. Neben der Standardorchidopexie wird auch auf das laparoskopische Verfahren eingegangen.

Schlüsselwörter

PatientenaufklärungHarnwegsinfektionAbdominalhodenPenishämatomDiathermie

Circumcision and orchiopexy

Management of complications

Abstract

Circumcision and orchidopexy are among the most frequently performed pediatric urological procedures. Although they may be classified as surgical interventions suitable for junior surgeons, either procedure can lead to serious consequences including the loss of the respective organ. In this paper, the general aspects of pediatric urological surgery (e.g., distinctive features of informing underage patients, the handling of children in the operating room, and relevant pediatric anesthesiological aspects) are described first. Then, the most important sources of error will be highlighted and potential complications and their management during all stages of the procedure will be illustrated. Apart from the so-called freehand circumcision, this paper also deals with potential complications when using the Plastibell® device. In regard to orchidopexy, laparoscopic procedure shall be discussed in addition to the standard procedure.

Keywords

Patient informationUrinary tract infectionCryptorchidismPenisDiathermy

Zirkumzisionen und Orchidopexien zählen zu den Anfängeroperationen. Der klinische Alltag zeigt aber, dass diese Eingriffe z. T. unterschätzt werden und daraus verheerende Folgen bis hin zum Organverlust resultieren können. Dieser Artikel soll neben allgemeinen Maßnahmen bei kinderurologischen Eingriffen die häufigsten Fehlerquellen und deren Management für die Zirkumzision und die Orchidopexie darstellen.

Allgemeine Aspekte

Die Patientenaufklärung spielt gerade im Kindesalter eine wesentliche Rolle. Die Eltern müssen generell über die geplante Operation sowie über mögliche Therapieoptionen aufgeklärt werden. Das Aufklärungsgespräch muss spätestens 24 h vor dem geplanten Eingriff erfolgen. Da Kinder < 14 Jahren juristisch als nicht einwilligungsfähig gelten, müssen beide Elternteile der Operation zustimmen. Ein Elternteil kann jedoch den anderen ermächtigen, für ihn mitzuhandeln. Insbesondere bei getrennten Eltern gilt dabei besondere Vorsicht. Es muss geklärt werden, ob ein alleiniges oder ein gemeinsames Sorgerecht vorliegt, sodass bei einem gemeinsamen Sorgerecht stets beide Elternteile aufgeklärt werden müssen, sowohl für den operativen Eingriff als auch für die Anästhesie. Jugendliche im Alter von 14 bis 16 Jahren sind prinzipiell einwilligungsfähig, die Zustimmung der Eltern ist jedoch erforderlich. Jugendliche zwischen 16 und 18 Jahren sind ohne zwingende Beteiligung der Eltern einwilligungsfähig, dennoch wird die Zustimmung der Eltern dringend empfohlen. Dies gilt insbesondere bei plastisch-rekonstruktiven Eingriffen [24, 33].

In den letzten Jahren sorgte v. a. die Rechtslage für medizinisch nicht indizierte Beschneidungen bei Jungen für große Diskussionen. Im Dezember 2012 wurde vom Bundestag ein Gesetz verabschiedet, das „eine medizinische nicht erforderliche Beschneidung des nicht einsichts- und urteilsfähigen männlichen Kindes“ erlaubt (§ 1631d Abs. 1 BGB). In den ersten 6 Lebensmonaten dürfen religiös bedingte Beschneidungen auch durch „von einer Religionsgesellschaft dazu vorgesehene Personen“ durchgeführt werden, „wenn sie dafür besonders ausgebildet und, ohne Arzt zu sein, für die Durchführung der Beschneidung vergleichbar befähigt sind“ (§ 1631d Abs. 2 BGB). Ausgenommen sind hiervon Beschneidungen, die das Kindswohl gefährden.

Der Operateur sollte absehbare Komplikationen beherrschen.

Tritt dennoch ein nicht beherrschbares Problem während der Operation auf, wie z. B. eine neu diagnostizierte Hypospadie bei einer Zirkumzision, muss der Eingriff frühzeitig abgebrochen werden, um für den Folgeeingriff möglichst originäre Verhältnisse zu erhalten. Hiervon sind die postoperativen Ergebnisse essentiell abhängig.

Trotz vergleichsweise kurzen Operationszeiten sind eine akribische Lagerung (z. B. Falten in Tüchern) und die Benutzung von Gelunterlagen empfehlenswert, um Drucknekrosen zu vermeiden. Bei Säuglingen und bei Kleinkindern ist v. a. der schnelle Wärmeverlust zu beachten. Bereits eine milde Hypothermie (Kerntemperatur < 36,5 °C) kann zu vermehrten peri- und postoperativen Komplikationen, wie z. B. erhöhtes Blutungsrisiko, verminderter Medikamentenmetabolismus, kardiale Ereignisse und Wundheilungsstörungen führen [29]. Dies kann durch eine erhöhte Saaltemperatur, Radiatoren, Decken und Wärmesysteme ausgeglichen werden. Für jeden kinderurologischen Eingriff müssen altersadaptierte Instrumente sowie eine bipolare Diathermie zur Blutstillung verwendet werden.

Vor der Narkoseeinleitung wird in unserer Klinik eine medikamentöse Prämedikation verabreicht und an den geplanten Punktionsstellen für einen i. v.-Zugang ein Lokalanästhetikum (z. B. Emla®-Creme) aufgetragen. Ergänzend zur Allgemeinnarkose sind mittlerweile die peripheren Blockaden Standard, dabei kommen rückenmarksferne Verfahren, wie der Peniswurzelblock bei der Zirkumzision sowie die Blockade des N. ilioinguinalis (Ilioinguinalisblock) ebenso wie die rückenmarksnahen Verfahren, beispielsweise wie die Kaudalanästhesie (Transsakralblock oder Kaudalblock) zur Anwendung. Neben einer Verringerung des peri- und postoperativen Schmerzmittelbedarfs führt es u. a. zu einer schnelleren Erholung, verringert die Darmatonie, die postoperative Übelkeit und vermindert die Morbidität um 30 % im Vergleich zur alleinigen Allgemeinnarkose [18, 21, 31]. Um eine ideale Unterstützung des Kindes durch die Eltern zu ermöglichen, sollten diese vor dem Eingriff Zugang in die Patientenschleuse und nach dem Eingriff Zugang zum Aufwachraum haben.

Zirkumzision

Schätzungsweise ein Sechstel bis ein Viertel der männlichen Weltbevölkerung ist, zumeist aus religiösen Gründen, beschnitten [13, 30]. Mittlerweile wurde die religiöse Zirkumzision in Deutschland gesetzlich klar geregelt (s. oben). Hierzulande werden die Zirkumzisionen zumeist aus medizinischen Gründen (Phimose, Lichen sclerosus) durchgeführt. Außerdem können Beschneidungen bei Jungen aufgrund der geringeren Inzidenz von Harnwegsinfektionen (HWI) auch zur Infektprophylaxe bei Anomalien des Harntrakts, wie z. B. vesikoureterorenaler Reflux und Megaureter durchgeführt werden [7, 27, 32]. Eine sonst notwendige Low-dose-Antibiose wird somit ersetzt. Neben einer Abnahme von HWI im Säuglingsalter zeigt sich eine signifikante Verringerung einer HIV-Ansteckung und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen bei heterosexuell aktiven Männern [28].

Präoperative Komplikationen

Kontraindikation für eine Zirkumzision sind Hypo- und Epispadien, der sog. „buried penis“ und sexuelle Differenzierungsstörungen [20]. In diesen Fällen muss das Präputium für die plastische Rekonstruktion erhalten werden. Bei der klinischen Untersuchung muss auf Fehlbildungen des Genitales, z. B. untypischer Verlauf der Raphe, Penisdeviation, Auffälligkeiten des Präputiums, geachtet werden. Ursächlich für eine falsche Indikationsstellung ist häufig die fehlende Erfahrung des Untersuchers [20]. Alternativ zur Zirkumzision bei Phimose kann eine kortikoidhaltige Salbe topisch angewendet werden und verspricht hohe Erfolgsraten [14]. Diese sollte bei einer sekundären Phimose nicht durchgeführt werden, in diesen Fällen ist eine Zirkumzision indiziert. Eine häufige und unterschätzte Ursache für eine sekundäre Phimose ist eine Balanitis xerotica obliterans (BXO), die häufig durch narbig-weißliche Präputialveränderungen auffällt [5, 11].

Peri- und postoperative Komplikationen

Die Komplikationsrate bei Zirkumzisionen wird mit bis zu 10 % angegeben [30]. Nachblutungen stellen dabei die häufigste Komplikation dar und werden je nach Untersuchung vom Promillebereich bis hin zum zweistelligen Prozentbereich angegeben (Abb. 1). Zumeist werden diese durch eine unzureichende Koagulation v. a. im Frenulumbereich verursacht [30]. Kompressionsverbände reichen oft zur Blutstillung aus, soweit es sich nicht um eine arterielle Blutung handelt (A. frenularis). Alternativ können mit Adrenalin getränkte Tupfer zur Hämostase verwendet werden.

Für die Blutstillung sollte ausschließlich eine bipolare Koagulation erfolgen

Wie bereits im allgemeinen Teil erwähnt, sollte für die Blutstillung keine monopolare sondern ausschließlich eine bipolare Koagulation erfolgen, da neben Verbrennungen sogar der Verlust des Penis beschrieben wurde [1, 6, 16]. In der Anamnese ist eine mögliche Blutgerinnungsstörung, wie z. B. Willebrand-Jürgens-Syndrom oder Hämophilie, so weit wie möglich auszuschließen. Eine genaue und strukturiert erhobene Anamnese ist einer routinemäßigen präoperativen Gerinnungsanalyse überlegen [4]. Wird eine Gerinnungsstörung diagnostiziert sollte der geplante Eingriff in einer Klinik mit Anschluss an ein erfahrenes hämostaseologisches Zentrum durchgeführt werden, um eine suffiziente Gerinnungssubstitution zu gewährleisten [22].

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Abb. 1

Penishämatom nach Zirkumzision

Häufig ist nach der Beschneidung eine Meatitis mit lokalem Erythem zu beobachten, welches sich zur Umgebung hin scharf begrenzt abhebt. Dies ist zumeist selbstlimitierend oder kann durch ein topisches Antibiotikum therapiert werden [20]. In einer Untersuchung von knapp 9000 Neugeborenenzirkumzisionen betrug die Rate an Spätkomplikationen 4,7 %, davon hatten 26 % eine klinisch relevante Meatusstenose [17]. Dies wird auf eine Ligatur der A. frenularis sowie durch thermische Schädigung im Frenulumbereich zurückgeführt [20]. Die häufigste Spätkomplikation war in dieser Untersuchung mit 40 % eine revisionsbedürftige inkomplette Zirkumzision mit überschüssiger Vorhaut und einem ästhetisch unschönen Ergebnis [17]. Wird bei der Beschneidung zu viel Präputial-/Penisschafthaut reseziert, kann u. U. eine Hauttransplantation notwendig werden [26]. Postoperativ auftretende penile Hautbrücken und Präputialverklebungen können v. a. bei adipösen Patienten bis hin zum Erscheinungsbild eines „buried penis“ führen [25]. Selten sind epidermale Inklusionszysten zu sehen, die u. a. durch eine Fremdkörperreaktion gegenüber Nahtmaterial, Smega- oder nicht resezierten Hautresten entstehen können [25].

Postoperative Infektionen treten je nach Definition in bis zu 10 % der Fälle auf [30]. Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um geringe entzündliche Veränderungen, dahingegen sind ausgeprägte Infektionen z. T. mit einer nekrotisierenden Fasziitis und Todesfälle in Folge einer Sepsis extrem selten und werden v. a. in älterer Literatur und von Beschneidungen aus Entwicklungsländern berichtet [30]. Ursächlich hierfür ist eine unzureichende Hygiene. Eine urethrokutane Fistelbildung ist eine sehr seltene Komplikation nach einer Beschneidung. Sie kann durch die Anwendung der monopolaren Diathermie, lokale Wundinfekte, nicht bemerkte urethrale Fehlbildungen oder durch eine zu tief gestochene Frenulumnaht, die die ventrale Harnröhrenwand miterfasst, verursacht werden [30].

Das alternativ zur sog. Freihandzirkumzision verwendete Plastibell®-Verfahren wird zumeist im niedergelassenen Bereich durchgeführt. Die häufigste Komplikation stellt mit bis 20 % das zu späte bzw. fehlende Abfallen des am Jungen verbleibenden Plastikrings (Abb. 2). Sollte dies Ausbleiben muss der Plastikring operativ entfernt und ggf. Gewebenekrosen abgetragen werden. Eine signifikante Zunahme dieses Problem zeigt sich bei Kindern nach dem 1. Lebensjahr [23].

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Abb. 2

Verbliebener Plastibell®-Ring

Orchidopexie

Präoperative Phase

In der präoperativen Phase ist die Indikationsstellung die wesentliche Fehlerquelle. Dies ist durch ungünstige Untersuchungsbedingungen als auch durch mangelnde Erfahrung des Untersuchers bedingt. Die Palpation der Hoden sollte in ruhiger Atmosphäre, in einem ausreichend warmen Raum sowie mit warmen Händen des Untersuchers durchgeführt werden. Die Untersuchung sollte sowohl in Rückenlage als auch im Schneidersitz durchgeführt werden. Insbesondere bei Säuglingen mit präpubischen Unterhautfettgewebe kann die Palpation eine Herausforderung darstellen. In diesen Fällen kann die Sonographie hilfreich sein, um einen nicht tastbaren Hoden im Leistenbereich zu lokalisieren.

Eine bildgebende Diagnostik mittels Computertomographie (CT) ist obsolet. Eine Magnetresonanztomographie (MRT), die stets in Narkose durchgeführt werden muss, ist aufgrund der zu niedrigen Sensitivität und Spezifität (Ausnahme: Intersexualität) und fehlender Konsequenz nicht als Routinediagnostikum einzusetzen.

Nicht selten zeigen sich Unterschiede zwischen dem Untersuchungsbefund des Zuweisers und dem aktuell erhobenen Befund. In solchen Fällen sowie bei Grenzbefunden sollte grundsätzlich eine Wiedervorstellung, ggf. mit zwischenzeitlichem Führen eines Hodenlageprotokolls durch die Eltern erfolgen. Bei beidseitigem Kryptorchismus kann die Durchführung eines βHCG-Tests oder alternativ die Bestimmung von Inhibin-B im Serum sinnvoll sein. Als Diagnostikum sowie als Therapie erster Wahl wird bei einseitigem sowie beidseitigem Kryptorchismus die Laparoskopie standardmäßig eingesetzt. Sie ist zum Nachweis von Hodengewebe sowie zur Klärung der anatomischen Situation essentiell. Dabei sollte grundsätzlich gewährleistet sein, dass sowohl fachliche Kompetenz als auch die instrumentelle Ausstattung vorhanden sind, um in gleicher Sitzung alle zu erwartenden therapeutischen Schritte durchzuführen [19].

Peri- und postoperative Komplikationen

Für eine erfolgreiche Hodenverlagerung sind neben einer ausreichenden Mobilisation des Samenstrangs mit akribischer Durchtrennung aller Cremasterfasern, die Abtragung eines meist vorhandenen offenen Processus vaginalis sowie die dauerhafte Fixation des Hodens im Skrotum wesentlich.

Beim Hautschnitt können durch eine zu schräge Inzision der Leistenregion, wie sie bei Erwachsenen bevorzugt wird, unschöne kosmetische Ergebnisse resultieren. Eine flachere Schnittführung im Verlauf der Hautlinien erzielt hingegen deutlich schönere Narben.

Während der Präparation des Samenstrangs kann es zu einer Verletzung des Ductus deferens kommen. Außer bei einer Ektopie des Hodens tritt ein „looping vas deferens“ selten auf. Der Ductus kann hier distal und kaudal des Hodens gelegen sein. Deshalb ist es notwendig, das Gubernaculum stets sorgfältig darzustellen und es möglichst hodenfern schrittweise zu durchtrennen, um bereits zu diesem Zeitpunkt eine Läsion des Ductus deferens zu vermeiden. Bei einer Läsion des Ductus deferens ist ein Versuch der mikroskopischen Reanastomose durchzuführen [19]. Weiter ist darauf zu achten, dass der Ductus deferens nicht komplett skelettiert wird, sondern die begleitenden Gefäße in seiner direkten Umgebung erhalten bleiben, um Versorgungsstörungen mit dem Risiko einer nachfolgenden Okklusion zu vermeiden.

Beim Vorliegen eines offenen Processus vaginalis ist stets zu prüfen, ob vor Durchtrennung auch der medial gelegene Ductus von der Wand des Processus abgeschoben und isoliert wurde. Je proximaler am Samenstrang diese Präparation erfolgt, umso sicherer gelingt es ihn abzuschieben, ohne den Processus vaginalis selbst zu eröffnen. Zusätzlichen Längengewinn des Samenstrangs erhält man, wenn man die Fascia transversalis von kranial mit einem Scherenschlag wenige Millimeter einschneidet. Die unmittelbar davon quer verlaufenden epigastrischen Gefäße dürfen dabei nicht verletzt werden.

Eine postoperative Hodenatrophie bei der Standardmethode liegt bei etwa 1–3 %, die Atrophierate von bis zu 5 % im Hinblick auf Rezidiveingriffe ist Ausdruck dafür, dass diese Operation anspruchsvoll ist und deshalb nur von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden soll [2, 12]. Ursächlich hierfür sind immer Zirkulationsstörungen. Diese können durch Verletzungen bzw. Durchtrennung der Spermatikalgefäße und durch unbeabsichtigtes Verdrehen des Gefäßstiels bei der Verlagerung des Hodens in das Skrotum entstehen. Deshalb sollte bei der Präparation des Funikels stets höchste Konzentration vorherrschen und der korrekte Verlauf des Samenstrangs durch den Leistenkanal immer sicher geprüft werden. Daneben kann auch ein zu starker Zug am Funikel, entweder intraoperativ bei der Präparation oder durch persistierende Spannung des Funikels bei forcierter Fixation des Hodens im Skrotum zu Durchblutungsstörungen führen.

Um eine ausreichende Länge des Samenstrangs zu erhalten, muss bei dessen Präparation immer darauf geachtet werden, dass es zu einer Aufzweigung des Ductus deferens von den Spermatikalgefäßen am inneren Leistenring kommt und ggf. das Peritoneum ausreichend nach proximal abgeschoben wird. Dabei sollte höchste Feinfühligkeit bewiesen werden, da es bei diesem Schritt leicht zu Verletzungen des Peritoneums kommen kann. Bei einer Läsion muss dies mit einer Naht verschlossen werden. Gelingt durch eine subtile Skelettierung des Funikels durch Durchtrennung aller Cremasterfasern keine spannungsfreie Verlagerung des Hodens, so sollten die peritonealen Bindegewebestränge oberhalb des inneren Leistenrings, oft als Lig. spermaticum laterale bezeichnet, vorsichtig durchtrennt werden. Dadurch kommen die Spermatikalgefäße mehr nach medial zu liegen, wodurch eine beträchtliche Verlängerung erreicht werden kann. Durch die bereits erwähnte Einkerbung der Fascia transversalis wird dies noch verstärkt [19].

Der Effekt des sog. Prentiss-Manövers (eine Isolierung der inferioren epigastrischen Gefäße mit nachfolgender mediokaudaler Transposition des Samenstrangs) ist in der Literatur umstritten, wird aber an unserer Klinik gelegentlich durchgeführt [2]. Beim Verschluss der Externusaponeurose kann der N. ilioinguinalis mit gefasst werden, was später meist zu erheblichen Schmerzen führt und zu einer Revision der Wunde zwingt. Aus diesem Grund muss der Nerv bereits bei der Spaltung der Aponeurose identifiziert und stumpf nach lateral abgeschoben werden. Bei der Fasziennaht muss er erneut sicher identifiziert werden, um ein Einnähen zu vermeiden. Das Durchtrennen des Nervs ist weniger kompromittierend, führt aber zur Gefühllosigkeit seines inguinalen Versorgungsgebiets. Die Rezidivrate wird in der Literatur mit 1–5 % bei der Standardorchidopexie angegeben (s. oben [2, 12]).

Es sollte höchster Wert auf die subtile Präparation zur ausreichenden Längengewinnung gelegt werden

Abgesehen von den Fällen mit extrem kurz angelegten Spermatikalgefäßen sind die Ursachen für ein Rezidiv in der ungenügend retroperitonealen Skelettierung des Gefäßstrangs sowie der unvollständigen Cremasterdurchtrennung zu sehen. Deshalb sollte höchster Wert auf die subtile Präparation zur ausreichenden Längengewinnung gelegt werden. Postoperativ empfehlen wir zusätzlich für einige Tage eine eingeschränkte Bettruhe sowie anschließend für 4 Wochen Druck auf das Skrotum zu meiden, wie z. B. auf der Hüfte tragen, Bobby-Car®/Fahrrad fahren. Damit soll ein reizloses Abheilen ermöglicht werden. Eine Rezidivorchidopexie sollte frühestens 3 Monate nach der Primäroperation erfolgen. Die immer noch praktizierte temporäre Fixation des Hodens mittels Fadens, der außerhalb des Skrotums über einen Tupfer geknotet wird, birgt ein erhöhtes Infektionsrisiko sowie ein erhöhtes Risiko für eine spätere Torsion bei ungenügender Verklebung mit der Umgebung. Insbesondere dann, wenn die Hodenhüllen nicht reseziert wurden.

Der größtmögliche Schutz des Hodens vor einem operativen Trauma sollte heute Standard sein

Ein weiterer Nachteil ist die transparenchymal gestochene Naht. Der größtmögliche Schutz des Hodens vor einem operativen Trauma sollte heute Standard sein. Inwieweit das relative Risiko einer späteren Infertilität bei Patienten mit transparenchymaler Fixationsnaht im Vergleich zum untangierten Hoden höher ist, bleibt unklar [3, 14]. Aus diesem Grund gilt heute die Bildung einer Dartos-Tasche (Orchidopexie nach Shoemaker) als das schonendste Verfahren, sowohl für die offene als auch für die laparoskopische Orchidopexie [8]. Dabei wird der Hoden in einem vorpräparierten Pouch zwischen Tunica dartos und der Skrotalhaut fixiert. Alternativ zum Dartos-Pouch kann auch eine endoskrotale Orchidopexie vorgenommen werden.

Bei einem echten Kryptorchismus, also nicht tastbaren Hoden, ist die Laparoskopie Mittel der ersten Wahl (Abb. 3).

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Abb. 3

Laparoskopisches Bild eines Abdominalhodens

Für die laparoskopische Hodensuche im Säuglings- und Kleinkindesalter stehen Optiken in der Größe von 2,3 und 5,0 mm zur Verfügung. Angesichts der kurzen Distanzen zwischen Bauchdecke und den großen Gefäßen einerseits und des im Säuglingsalter oft sehr derben Peritoneums andererseits, das auch mit einem sehr scharfen Trokar einen nicht unerheblich Druck bei der Punktion verlangt, kann es zu Verletzungen kommen. Deshalb sollte zunächst das Einbringen des Optiktrokars nicht blind, sondern über eine infraumbilikale Minilaparotomie erfolgen. Zur Inspektion des Bauchraums wird das Kind in Trendelenburg-Stellung gebracht, um das Darmkonvolut nach kranial zu verlagern. Der intraabdominelle Druck von 8–10 mmHg ist meist ausreichend. Sind zusätzliche Arbeitstrokare erforderlich, kann der Druck kurzfristig auf 14 mmHg erhöht werden, was das Einbringen der Trokare deutlich erleichtert.

Die routinemäßige Einlage eines transurethralen Katheters ist nicht standardmäßig erforderlich und sollte im Hinblick auf die Invasivität (notwendige Single-shot-Antibiose, Schleimhautalteration mit Gefahr einer Urethralstenose, postoperativer Harnverhalt) nur erfolgen, wenn sich die Blase intraoperativ als gefüllt erweist und eine laparoskopische Orchidopexie durchgeführt werden soll. In diesem Fall wäre durch die gefüllte Harnblase der optimale Durchtrittspunkt (medial der Plica umbilicalis medialis) für die von skrotal eingebrachter Fasszange nicht gut darstellbar und das Verletzungsrisiko der Blasenwand erhöht.

Makrohämaturie und ein aufgetriebenes Abdomen können ein Zeichen für eine Verletzung der Blasenwand sein.

Blasenverletzungen sind zwar selten, stellen aber eine schwerwiegende intraoperative Komplikation dar. Blasenläsionen müssen je nach Befund laparoskopisch oder offen chirurgisch korrigiert werden [9]. Ursächlich für Verletzung der Samenstranggefäße sind direkte Verletzung mit den Instrumenten bzw. Diathermieschädigungen. Deshalb sollte auch bei der Laparoskopie ausschließlich mit bipolarer Diathermie gearbeitet werden, um einen Stromfluss über die zarten Samenstranggefäße und den Ductus deferens zu vermeiden.

Die ein- oder zweiaktige Orchidopexie nach Fowler-Stephens mit Durchtrennung der Spermatikalgefäße sollte nur extrem kranial im Bauchraum gelegenen Gonaden vorbehalten werden. Zurzeit existieren keine prospektiven Studien, die zuverlässig darüber Auskunft geben können, ob dem ein- oder zweizeitigen Verfahren der Vorzug gegeben werden kann. Die bislang vorliegenden Veröffentlichungen sind zudem kaum vergleichbar, insbesondere im Hinblick auf die Länge des Zeitraums zwischen den beiden Eingriffen und der Form des Zweiteingriffs (laparoskopisch vs. offen operativ).

Fazit für die Praxis

Gerade bei vermeintlich kleinen Routineeingriffen gilt es, assoziierte Fehlbildungen präoperativ auszuschließen, um intraoperative Überraschungen und ggf. unnötige Zweiteingriffe zu vermeiden. Zirkumzisionen und Orchidopexien (offen und laparoskopisch) im Kindesalter sollten stets mit altersentsprechendem Instrumentarium und bipolarer Blutstillung erfolgen. Ein peri- und intraoperatives Schmerzmanagement unter Einbeziehung moderner Schmerzblockaden, entsprechend der kinderanästhesiologischen Leitlinien, ist heute als Standard auch bei diesen Eingriffen zu fordern.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Promm und W.H. Rösch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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