Der Nervenarzt

, Volume 74, Issue 12, pp 1118–1121

Bakterielle Meningitis als Komplikation einer Fusobacterium-necroforum-Sepsis beim Erwachsenen

Authors

    • Klinik für NeurologieUniversitätsklinikum Aachen
    • Klinik für NeurologieUniversitätsklinikum Aachen
  • H. Foltys
    • Klinik für NeurologieUniversitätsklinikum Aachen
  • S. W. Lemmen
    • Institut für KrankenhaushygieneUniversitätsklinikum Aachen
  • F. Block
    • Klinik für NeurologieUniversitätsklinikum Aachen
Ergebnisse und Kasuistik

DOI: 10.1007/s00115-003-1580-8

Cite this article as:
Spitzer, C., Foltys, H., Lemmen, S.W. et al. Nervenarzt (2003) 74: 1118. doi:10.1007/s00115-003-1580-8

Zusammenfassung

Fusobacterium necroforum, ein anaerobes gramnegatives Bakterium, ist Teil der physiologischen Rachenflora. Es ist Verursacher des Lemierre-Syndroms, charakterisiert durch oropharyngeale Infektion, septische Thrombophlebitis im Halsbereich, vor allem der V. jugularis interna, und septische Streuherde, bevorzugt in der Lunge. Eine bakterielle Meningitis ist selten und größtenteils bei Kindern zu beobachten. Wir präsentieren den Verlauf einer 25-jährigen Patientin mit F. necroforum-Meningitis. Zwei Tage nach Auftreten einer inkompletten Okulomotoriusparese entwickelte die Patientin septische Temperaturen, Meningismus, eine Anisokorie und Vigilanzminderung. Im Liquorstatus zeigten sich typische Befunde einer bakteriellen Meningitis. Aufgrund eines Hirnödems wurde eine externe Liquordrainage angelegt. Nach Identifikation von F. necroforum aus Blutkulturen wurde die initial breite Antibiose auf Meropenem umgestellt. Vier Tage später konnte die Patientin extubiert werden. Angesichts persistierender Entzündungszeichen im Liquor wurde die Antibiose mit Metronidazol erweitert. Der Fall demonstriert, dass F. necroforum als seltener Verursacher einer bakteriellen Meningitis auch bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden muss.

Schlüsselwörter

Lemierre-SyndromMeningitisFusobacterium necroforumOkulomotoriusparese

Summary

Fusobacterium necrophorum, an anaerobic, gram-negative rod, belongs to the physiological flora of the oropharynx. It causes Lemierre's syndrome characterized by oropharyngeal infection, septic thrombophlebitis of the neck, in particular of the internal jugular vein, and metastatic abscesses, predominantly in the lungs. Rarely, and mainly in children, it causes meningitis. Here we report the clinical course of a 25-year-old woman with F. necrophorum meningitis. She presented with incomplete, right third nerve palsy. Within a few days, she developed fever, meningism and progressive reduction of vigilance. Cerebrospinal fluid analysis showed typical signs of bacterial meningitis. After the identification of F. necrophorum, the antibiotic treatment was changed to meropenem, which led to continuous improvement of the clinical symptoms. Due to persistent signs of inflammation in the CSF, metronidazole was added to the antibiotic regime. This case report demonstrates that F. necrophorum should always be considered in the diagnostic workup of bacterial meningitis in adults.

Keywords

Lemierre's syndromeMeningitisFusobacterium necrophorumThird nerve palsy

Das obligat anaerobe, gramnegative Stäbchen Fusobacterium necroforum ist Teil der physiologischen Rachen-, Darm- und Urogenitalflora [1, 2]. Kommt es zur Infektion, ist die typische klinische Präsentation das Lemierre-Syndrom: Nach Auftreten einer akuten oropharyngealen Infektion, zumeist einer Tonsillitis oder eines peritonsillitischen Abszesses, entsteht ein septisches Krankheitsbild mit Thrombophlebitis in der Halsregion, vorwiegend der V. jugularis interna, und mit metastatischen Abszessen, insbesondere in der Lunge oder in Gelenken. Zwischen Racheninfektion und Sepsis liegt üblicherweise ein Intervall von ca. 7 Tagen. Betroffen werden meistens junge, zuvor gesunde Erwachsene [1, 3, 4, 5]. Eine bakterielle Meningitis als Folge einer F. necroforum Sepsis tritt nur selten auf, größtenteils bei Kindern [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Der Krankheitsverlauf ist schwerwiegend, die Letalität liegt bei ca. 30% [10].

Fallbericht

Bei der 25-jährigen, bisher gesunden Patientin hatten seit einer Woche Dysphagie, rechtsseitige Hals- und Ohrenschmerzen sowie Fieber bis zu 39°C trotz antibiotischer Therapie mit Amoxycillin und Levofloxacin bestanden. Eine neu aufgetretene, inkomplette Okulomotoriusparese rechts ohne Beteiligung der Pupillomotorik führte zur stationären Aufnahme. Es zeigte sich noch eine Hyperämie des Rachens. Im Liquor cerebrospinalis fanden sich 19 Zellen/µl und ein Eiweißgehalt von 0,9 g/l bei normalen Glukose- und Laktatwerten. Die erste kraniale Computertomographie (CCT) einschließlich der Schädelbasis war unauffällig. Zwei Tage später entwickelte die Patientin septische Temperaturen, Meningismus, eine neu hinzugetretene Anisokorie rechts >links und eine rasch progrediente Vigilanzminderung, so dass sie nach Verlegung auf die Intensivstation sediert und intubiert werden musste.

Die erneute Liquoranalyse erbrachte folgende Werte: Zellzahl 392/µl (85% Granulozyten), Protein 1,7 g/l, Glukose 54 mg/dl und Laktat 5,8 mmol/l. Die Werte verschlechterten sich noch weiter in den Folgetagen (Tabelle 1). In einer 2. CCT kam ein Hirnödem mit Liquoraufstau zur Darstellung, so dass eine externe Liquordrainage angelegt wurde. Ein Anhalt für eine Sinusvenenthrombose, insbesondere des Sinus cavernosus ergab sich CT-angiographisch nicht. Empirisch wurde die antibiotische Therapie mit Ceftazidim und Ampicillin sowie Dexamethason bei dopplersonographisch nachgewiesenen Flussbeschleunigungen der intrakraniellen Arterien begonnen. Eine zerebrale Angiographie wurde nicht durchgeführt.
Tabelle 1.

Zeitlicher Verlauf der Liquorparameter der 25-jährigen Patientin mit F. necroforum-Sepsis

Tag

Zellzahl [n/µl]

Protein [g/l]

Glukose [mg/dl]

Serumglukose [mg/dl]

Laktat [mmol/l]

1

19

0,9

57

110

1,4

2

392

1,7

54

112

5,8

3a

993

3,0

106

281

9,5

3ba

549

0,91

165

266

4,9

4a

125

0,86

184

386

4,7

5a

106

0,4

152

240

5,3

6

77

2,6

57

233

8,6

12

83

2,6

9

80

6,4

19

87

1,6

32

3,9

30

40

1,0

48

2,2

Normwerte

1−5

0,2–0,42

50% der Serumglucose

1,5–2,6

Ab Tag 2 wurde zunächst mit Ampicillin und Ceftacidim behandelt. Ab dem 4. Tag wurde das antibiotische Regime auf Meropenem umgestellt und am 12. Tag durch Metronidazol erweitert. a Liquor entnommen aus der externen Ventrikeldrainage

Aus anaeroben Blutkulturen konnte F. necroforum kultiviert werden. Die Anzüchtung von Keimen aus Liquor gelang nicht. Eine Computertomographie der Lunge zeigte mehrere metastatische Abszesse. Eine Thrombose der V. jugularis interna bestand nicht. Nach Identifikation des Bakteriums wurde die Antibiose auf Meropenem (7 Tage 3×1 g i.v., danach 3×2 g i.v.) umgestellt. Innerhalb weniger Tage stabilisierte sich die Patientin, die Körpertemperatur sank auf Normwerte und die Liquorzellzahl fiel. Am 4. Tag wurde sie extubiert. Neben der vorbestehenden Okulomotoriusparese zeigte sich zusätzlich eine linksseitige Fazialisparese.

Obwohl sich die klinische Symptomatik beständig verbesserte, betrug die Liquorzellzahl 12 Tage nach Aufnahme noch 83/µl. Ebenso waren Protein, Laktat und Glukose pathologisch verändert. Daher wurde das antibiotische Regime mit Metronidazol (3×0,5 g i.v.) ergänzt. Mit dieser antibiotischen Kombination wurde für weitere 21 Tage therapiert. Vier Wochen nach Beginn der Meningitis hatten sich die Liquorparameter deutlich verbessert (Zellzahl 40/µl, Protein 1,0 g/l, Glukose und Laktat normwertig). Bis auf eine diskrete Fazialisrestparese war der neurologische Untersuchungsbefund unauffällig. Ebenso waren die pulmonalen Abszesse in einer Kontroll-CT des Thorax nach 18 Tagen deutlich größenregredient.

Diskussion

Trotz antibiotischer Behandlung wird die Mortalität der bakteriellen Meningitis nach wie vor je nach Erreger zwischen 5–40% geschätzt [14]. Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis sind die häufigsten identifizierten Keime bei Erwachsenen. Seltener verursachen Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus, Haemophilus influencae oder Streptococcus pyogenes eine Meningitis [14, 15]. Nur gelegentlich werden gramnegative, obligat anaerobe Stäbchenbakterien isoliert. Eine Meningitis verursacht durch F. necroforum ist eine Rarität, fast ausschließlich werden Kinder (durchschnittliches Alter 5 Jahre) betroffen [6, 8, 9, 10, 12, 13]. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die wenigen publizierten Fälle bei Erwachsenen (ab dem 18. Lebensjahr). Dennoch zeigt der beschriebene Fall, dass eine F. necroforum-Meningitis auch beim Erwachsenen bedacht werden muss, insbesondere vor dem Hintergrund einer geschätzten Letalität von 30%. Angesichts des seltenen Vorkommens sind von der Meningitis unabhängige klinische Symptome essenziell, um den Verdacht auf eine F. necroforum Sepsis bzw. ein Lemierre-Syndrom zu lenken. Zwar bestanden bei der Patientin weder die hierfür typische akute Tonsillitis und eine laterale Halsschwellung, noch konnte eine Thrombose der V. jugularis interna nachgewiesen werden. Allerdings deuteten die Initialsymptome mit Dysphagie und Hyperämie des Rachens auf eine oropharyngeale Infektion hin. Die geklagten rechtsseitigen Halsschmerzen könnten Ausdruck einer Thrombophlebitis der parapharyngealen Venen gewesen sein, dies bleibt aber spekulativ. Somit konnte ein Lemierre-Syndrom nicht sicher nachgewiesen werden. Das klinische Bild einer im Verlauf aufgetretenen schweren Sepsis bei zuvor gesunder Patientin und der Nachweis von pulmonalen metastatischen Streuherden hingegen sind typisch für ein Lemierre-Syndrom [1, 3, 4, 5].
Tabelle 2.

Übersicht über die publizierten Fälle einer F. necroforum-Meningitis bei Erwachsenen

Autor

Alter [Jahre]/Geschlecht

Neurologische Befunde

Weitere Befunde

Antibiotikum

Verlauf

Busch et al. [7]

18 M

Meningismus

EBV-IgM positiv vorher

Penicillin G

Heilung

Desorientiertheit

Hepatosplenomegale

Piperacillin/Sulbactam

Vigilanzminderung

Nierenversagen

Tobramycin

Anisokorie

Leberversagen

Chloramphenicol

OCR erloschen

Verbrauchskoagulopathie

Metronidazol

Divergente Bulbi

Pansinusitis

Opsokloni

Jones et al. [11]

26 M

Meningismus

Seitliche Halsschwellung beidseits

Cefotaxim

Fast vollständige Rückbildung der Ausfälle

Diplopie

V. jugularis-interna-Thrombose beidseits

Chloramphenicol

Sinus-cavernosus-Thrombose beidseits: N. III-, N. IV-, N. VI-Parese rechts

Septische Embolien in der Lunge

Metronidazol

Sensibilitätsverlust V1 rechts

Nervus-XII-Parese links

Karotisstenosen beidseits mit Thromben

Eykyn [8]a

Patient 1

Eitrige Meningitis

Sepsis

Verschiedene Antibiotika, nach Erreger: zusätzlich Metronidazol

Sinus-cavernosus-Thrombose

Lungenabszesse

Patient 2

Meningitis

Osteomyelitis HWK2

Keine Lungenbeteiligung

Bouvier et al. [16]

17 M

Meningismus

Hepatosplenomegalie

Ampicillin

Heilung

heftigste Kopfschmerzen

Ikterus

Metronidazol (nach Kultur als Monotherapie)

Lethargie

Nachtschweiß

Lungenabszesse

Verbrauchskoagulopathie

M männlich. a In der Übersichtsarbeit von Eykyn wurden die Fälle nicht einzeln im Detail beschrieben, daher konnten keine genaueren Angaben gemacht werden. Das Durchschnittsalter betrug 22,6 Jahre für Männer und 20,7 Jahre für Frauen

Die seltene F. necroforum-Meningitis ist vermehrt mit Hirnnervenausfällen assoziiert [10, 11, 12, 17, 18]. Entsprechend bot unsere Patientin eine Okulomotorius- und eine Fazialisparese. Demnach ist es nahe liegend, dass insbesondere bei Hirnnervenläsionen im Rahmen einer Meningitis auch an F. necroforum als seltener Verursacher gedacht werden sollte. Jones et al. [11] führten die Ausfälle des III., IV. und VI. Hirnnerven in ihrem Fallbericht auf eine gleichzeitig bestehende Sinus-cavernosus-Thrombose zurück. Auch in anderen Fällen ohne Hirnnervenausfälle wurde eine Thrombose des Sinus cavernosus dokumentiert [6, 8]. Eine Sinus-cavernosus-Thrombose konnte in unserem Fall nicht nachgewiesen werden. Ebenso wurde dies nicht von anderen Autoren berichtet [12, 17, 18]. Ferner hätte die Fazialisparese dadurch nicht erklärt werden können. Nahe liegend ist eine vorwiegende Lokalisation der Entzündung im Bereich der basalen Meningen. Entsprechend publizierten Jacobs et al. [10] einen Fallbericht einer F. necroforum-Meningitis, bei dem in der Autopsie eine purulente Leptomeningitis im Bereich des Hirnstamms, des Kleinhirns sowie der Temporal- und Occipitallappen nachgewiesen wurde.

Hirnnervenausfälle als klinische Präsentation einer Infektion der basalen Meningen wird auch vermehrt bei der tuberkulösen Meningitis beobachtet. Zwar setzen die Symptome bei der tuberkulösen Meningitis meist subakut bis schleichend ein, ein septisches Bild ist eher selten. Dennoch kann der Verlauf sehr variabel sein [19]. Ferner sind die Veränderungen der Liquorparameter bei der tuberkulösen Meningitis mit einer Zellzahl zwischen 50–1000 Zellen/µl, stark erhöhtem Liquoreiweiß und -laktat sowie im Vergleich zum Serum sehr niedriger Liquorglukose vergleichbar mit den Werten unserer Patientin. Zumeist besteht bei der tuberkulösen Meningitis vorwiegend eine lymphozytäre Pleozytose. Zu Beginn können aber auch viele segmentkernige Granulozyten vorliegen. Bei beiden Keimen ist eine pulmonale Beteiligung häufig. Aufgrund dieser Ähnlichkeiten erachten wir die gegenseitige differenzialdiagnostische Berücksichtigung bei klinischem Verdacht für sinnvoll.

Eine optimale, standardisierte Monotherapie gegen F. necroforum existiert nicht. In Hinblick auf die hohe Letalität ist eine gezielte antibiotische Therapie von enormer Wichtigkeit. Die therapeutischen Optionen variieren je nach Literatur: Penicillin G, Clindamycin, Metronidazol, Chloramphenicol und Erythromycin haben in-vitro Sensitivität, aber der klinische Effekt scheint variabel zu sein [1, 4, 20]. Ferner ist F. necroforum empfindlich gegen Meropenem [21]. Unter Berücksichtigung der bakteriellen Meningitis ist die Wahl des Antibiotikums auch abhängig davon, dass möglichst hohe Konzentrationen im Liquor erzielt werden. Meropenem, Metronidazol und Penicillin G zeichnen sich durch gute Liquorgängigkeit aus.

Nach Identifikation des Erregers aus Blutkulturen entschieden wir uns für die Therapie mit Meropenem. Die schnelle klinische Befundbesserung sprach für die Effektivität des Antibiotikums. Dennoch zeigten sich weiterhin erhebliche Entzündungszeichen im Liquor, weshalb wir die Therapie mit Metronidazol ergänzten. In anderen Fallberichten wurde Metronidazol als Mono- oder Kombinationstherapie erfolgreich angewandt [7, 11, 12, 13, 16, 17]. Da F. necroforum trotz Antibiose über längere Zeit aus metastatischen Abszessen isoliert werden kann, sollte die Behandlung für 4–6 Wochen durchgeführt werden [1]. Dieser Fall legt nahe, dass die Kombination aus Meropenem und Metronidazol ein adäquates therapeutisches Regime für die Behandlung einer F. necroforum Sepsis mit Meningitis sein kann. Inwieweit eine Metronidazol-Monotherapie ausreichend gewesen wäre, kann retrospektiv nicht beantwortet werden.

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