Fehler in der frühklinischen Schwerverletztenversorgung besser begreifen

Zusammenfassung

Hintergrund

Vermeidbare unerwünschte Ereignisse gefährden jedes Jahr eine beträchtliche Anzahl von Patienten. Die aktuelle Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Qualitätsmanagement, in der u. a. ein eigenständiges Risikomanagement und ein CIRS (Critical Incident Reporting System) gefordert werden, erhöht den Handlungsdruck für eine aktive Auseinandersetzung mit Fehlern – auch in der Notfallmedizin. „Human error“ (menschliche Fehler) gelten im Hochrisikobereich, wie z. B. der Fliegerei, als Hauptursache für vermeidbare Zwischenfälle. Diese Beobachtung wird gerne direkt in den medizinischen Bereich übertragen.

Fragestellung

Wir stellten die Frage, wo die Ursachen für vermeidbare unerwünschte Ereignisse im Rahmen der Akutphase der Schwerverletztenversorgung tatsächlich zu suchen sind.

Material und Methoden

Wir führten eine nichtsystematische Literatursuche in der Pubmed-Datenbank durch.

Ergebnisse

Im Sinne der Fragestellung konnten 3 aktuelle Studien identifiziert werden, die tatsächlich „human error“ während der Schockraumversorgung als eine der wesentlichen Ursachen für vermeidbare unerwünschte Ereignisse in der Schwerverletztenversorgung ausweisen (88–97 %). Fehlerraten im Schockraum liegen bei ca. 10 %. Dabei fällt auf, dass sich die Ergebnisse im Vergleich zu Studien von vor 20 Jahren kaum verändert haben. Eine mögliche Erklärung könnte darin liegen, dass die systematische Aufarbeitung von Fehlern im Schockraum eine Schwachstelle darstellt und zu wenig Lehren aus Zwischenfällen gezogen werden. Der Artikel beschreibt daher außerdem Modelle der Fehlerentstehung und skizziert, wie Daten zur Ursachenforschung und für das klinische Risikomanagement gesammelt werden können, mit der Absicht, die Entstehung von Fehlern besser zu begreifen und um Strategien entwickeln zu können, die verhindern, dass sich Fehler wiederholen.

Schlussfolgerung

Menschliche Fehler stehen als Ursache für unerwünschte Ereignisse während der Versorgung im Schockraum an erster Stelle. Sie passieren vermutlich meist unabsichtlich oder aufgrund falscher Situationseinschätzungen. Da solche Fehler deutliche Auswirkungen auf die Mortalität und Morbidität schwerverletzter Patienten haben, ist zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit ein umfassendes Risikomanagement erforderlich. Grundvoraussetzung dafür sind geeignete Methoden zur Erfassung von Fehlern und zur Ursachenforschung nach etablierten Protokollen.

Abstract

Background

Every year preventable adverse events endanger a considerable number of patients. Current guidelines of the Federal Joint Committee require clinical quality management to provide amongst others an independent clinical risk management and a critical incident reporting system (CIRS). Such guidelines increase the pressure to actively deal with errors, even in emergency medicine. Human error is considered to be the main cause of preventable adverse events in high-risk industries, such as aviation. This observation is gladly directly transferred to clinical medicine.

Objectives

This study investigated where the true causes for preventable adverse events during the resuscitation of severely injured patients can be found.

Methods

A non-systematic literature search of the PubMed database was performed.

Results

The search identified three recent studies addressing these objectives that revealed human error as the most important cause of preventable adverse events during emergency room resuscitation (88–97 %). Errors during resuscitation in the emergency room occur in approximately 10 %. It is striking that such data do not differ greatly from findings described in studies undertaken 20 years ago. One possible explanation might be that the systematic evaluation of medical errors in the emergency room is a weak spot and that too few lessons can be learnt from such incidents. Therefore, this article describes models of error development and outlines methods to collect data for root cause analysis and for clinical risk management. Thus, this review aims at a better understanding of how errors originate and to allow development of strategies to prevent errors from happening again.

Conclusion

Human error is the most important cause of preventable adverse events during emergency room resuscitation. Presumably, errors occur unintentionally and as a result of situational misjudgment. As such errors have marked consequences on mortality and morbidity of severely injured patients, an extensive risk management is mandatory for the improvement of quality and safety. Appropriate methods to record errors in order to allow a correct root cause analysis according to well-established protocols is a basic prerequisite.