Der Unfallchirurg

, Volume 108, Issue 11, pp 927–937

Zur Prognose der Schenkelhalsfraktur

Beurteilung der Mortalität nach Schenkelhalsfraktur durch sektorübergreifende Datenzusammenführung

Authors

    • Abteilung für UnfallchirurgieKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Universitätsklinik der Ruhr-Universität
    • Abteilung für UnfallchirurgieKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Universitätsklinik der Ruhr-Universität
  • C. Ohmann
    • Koordinierungszentrum für klinische Studien und Funktionsbereich Theoretische Chirurgie, Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieHeinrich-Heine-Universität
  • S. Paech
    • Deutsches Krankenhausinstitut DKI
  • E. Neuhaus
    • AOK Westfalen-Lippe
  • M. Rieger
    • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe
  • W. Schwabe
    • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe
  • P. Debold
    • Debold & LuxBeratungsgesellschaft für Informationssysteme und Organisation im Gesundheitswesen mbH
  • A. Deimling
    • Koordinierungszentrum für klinische Studien und Funktionsbereich Theoretische Chirurgie, Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieHeinrich-Heine-Universität
  • M. Jonas
    • Koordinierungszentrum für klinische Studien und Funktionsbereich Theoretische Chirurgie, Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieHeinrich-Heine-Universität
  • K. Hupe
    • Geschäftsstelle QualitätssicherungÄrztekammer Westfalen-Lippe
  • H. J. Bücker-Nott
    • Geschäftsstelle QualitätssicherungÄrztekammer Westfalen-Lippe
  • G. Giani
    • Abteilung Biometrie und EpidemiologieDDFI an der Heinrich-Heine-Universität
  • T. D. Szucs
    • Abteilung für UnfallchirurgieKnappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Universitätsklinik der Ruhr-Universität
    • CMO Hirslanden Holding
  • L. Pientka
    • Klinik für Altersmedizin und FrührehabilitationUniversitätsklinik der Ruhr-Universität, Marienhospital Katholisches Krankenhaus
Originalien

DOI: 10.1007/s00113-005-0972-6

Cite this article as:
Smektala, R., Ohmann, C., Paech, S. et al. Unfallchirurg (2005) 108: 927. doi:10.1007/s00113-005-0972-6
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Zusammenfassung

Hintergrund

Die Behandlung der Schenkelhalsfraktur im Akutkrankenhaus wird in Deutschland seit dem Beginn der 90er Jahre im Rahmen einer externen Qualitätssicherungsmaßnahme erfasst. Es liegen jedoch keine Daten über das weitere Schicksal der Patienten vor, sodass die Ergebnisqualität der Behandlung über den Aufenthalt im Akutkrankenhaus hinaus bisher verborgen blieb.

Patienten und Methode

Im Rahmen sektorübergreifender Versorgungsforschung wurden Daten von 1393 Patienten des Jahres 1999 im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung zusammengeführt. Die Daten entstammen der Projektgeschäftsstelle externe Qualitätssicherung der Ärztekammer Westfalen Lippe, der Allgemeinen Ortskrankenkasse AOK und dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse MDK. Die statistische Auswertung erfolgte unter Beachtung des Datenschutzes durch das Koordinierungszentrum für klinische Studien der Universität Düsseldorf.

Ergebnisse

Prognoserelevante Parameter für das Überleben nach einer Schenkelhalsfraktur sind sowohl in univariaten als auch in multivariaten Analysen das Geschlecht, das Alter, das Vorhandensein einer Pflegestufe vor der Fraktur, der Status des Heimbewohners, die Höhe der ASA-Klassifikation und das Vorhandensein postoperativer Komplikationen. Der Operationszeitpunkt spielt für die Überlebensprognose keine Rolle.

Schlussfolgerungen

Nur die gegenseitige Öffnung der getrennten Versorgungssektoren des Gesundheitssystems ermöglicht die Herausarbeitung klarer Prognosefaktoren für die Patienten. Die Untersuchung zeigt, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten durch die Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme statistisch signifikant gebessert werden kann.

Schlüsselwörter

SchenkelhalsfrakturMortalitätMännerHeimbewohnerVersorgungsforschung

On the prognosis of hip fractures

Assessment of mortality after hip fractures by analyzing longitudinal data from acute and rehabilitative care

Abstract

Background

Data on the treatment of hip fractures in acute care settings have been collected in a report card system for quality assurance in Germany since the beginning of the 1990s. However, there are no data on the long-term outcome and long-term quality of care.

Material and method

In a retrospective study, data on 1393 patients from 1999 were collected from different sources: from the department of quality assurance at the medical association of Westfalia-Lippe, the Statutory Health Insurance Funds (AOK), and the Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Funds (Medizinischer Dienst der Krankenkasse, MDK). Statistical analyses were performed by the Center for Clinical Studies of the University of Düsseldorf.

Results

Uni- and multivariate analyses reveal the following prognostic parameters for survival after hip fracture: sex, age, nursing care dependency, living in a nursing home, risk stratification according to ASA, and postoperative complications. Timing of the operation had no affect on survival.

Conclusions

Prognostic factors for the outcome after hip fracture can only be obtained by analyzing data from the hospital stay and the post-hospital setting as well. Chances of survival can be significantly improved by rehabilitative care.

Keywords

Hip fractureMortalityMenNursing home residentsHealth assessment

Hintergrund und Fragestellung

Roberts u. Goldcare [21] überraschten 2003 mit ihrer Feststellung, dass sich die Letalität nach Schenkelhalsfraktur im Vereinigten Königreich trotz aller Fortschritte der Medizin in den letzten 20 Jahren nicht vermindert hat. Gibt es in Deutschland beeinflussbare prognoserelevante Faktoren, die es uns ermöglichen, die Prognose nach einer Schenkelhalsfraktur durch ärztliches Handeln zu beeinflussen?

Daten zum Behandlungsverlauf der Schenkelhalsfraktur wurden aus dem Ärztekammerbereich Westfalen-Lippe im Rahmen der wissenschaftlichen Bearbeitung der Ergebnisse der externen Qualitätssicherung erhoben und publiziert [25, 26]. Bekannt ist, dass die Krankenhausliegezeit in einem 5-Jahres-Zeitraum von 30,6 Tagen im Jahr 1993 auf 24,7 Tage im Jahr 1997 sank [25]. Intraoperative Komplikationen treten mit 1,7% nur sehr selten auf, die postoperative Komplikationsrate liegt bei 26,1%. Die Klinikletalität wurde mit 6% angegeben. In den Untersuchungen zur externen Qualitätssicherung wurde auch deutlich, dass in den 90er Jahren der Anteil der Patienten ständig sank, der nach der Behandlung im Akutkrankenhaus direkt nach Hause entlassen wurde. Dagegen nahm der Anteil der Patienten ständig zu, der nach der Behandlung im Akutkrankenhaus in eine andere Krankenhausabteilung, ein Pflegeheim oder in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurde [25]. Informationen über den weiteren Behandlungsverlauf nach der Entlassung oder Verlegung der Patienten aus dem Akutkrankenhaus konnten im Rahmen der externen Qualitätssicherung nicht erhoben werden.

Nach Angaben der Leitlinie Schenkelhalsfraktur versterben im 1. Jahr nach der Schenkelhalsfraktur 30% der Patienten, nur bei einem günstigen postoperativen Verlauf ist eine Reintegration in das vorbestehende Umfeld auf das gleiche Aktivitätslevel möglich [5]. Im 1. Jahr nach der Schenkelhalsfraktur gibt Zuckerman [31] für die Vereinigten Staaten eine Sterblichkeit von 14–36% für ältere Patienten an. Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit nach Schenkelhalsfraktur verbunden sind, seien das Alter, das männliche Geschlecht, schlecht behandelte systemische Erkrankungen, psychiatrische Erkrankungen, Heimbewohner, Voroperationen, die nicht mit der Schenkelhalsfraktur in Verbindung stehen, postoperative Komplikationen und die Mobilität vor der Schenkelhalsfraktur.

Beck u. Rüter [2] erwarten, dass 50–60% der älteren Patienten ihren Aktivitätsgrad wiederereichen, den sie vor dem Unfall bewältigen konnten. 80% der Patienten seien postoperativ wieder gehfähig, davon die Hälfte der Patienten ohne fremde Hilfe. 15% der Patienten seien mobilisierbar, lediglich 5% auf Dauer bettlägerig [2].

In einer Bevölkerungsbasierten, historischen Kohortenstudie fanden Leibson et al. [15] deutliche Verschlechterungen für Patienten nach einer Schenkelhalsfraktur im Vergleich mit einer alters- und geschlechtsgleichen Kontrollgruppe. 64% der verletzten Patienten erlebten eine Ersteinweisung in ein Pflegeheim, in der Kontrollgruppe nur 7%. Eine statistisch signifikante Verschlechterung ihrer sozialen und persönlichen Fähigkeiten erlebten 51% der Verletzten, aber nur 16% der unverletzten Kontrollgruppe Patienten im 1. Jahr nach der Verletzung. Um Informationen über das Schicksal der durch die externe Qualitätssicherung erfassten Patienten zu erhalten, wurde unterstützt durch Forschungsmittel des Bundesministeriums für Wissenschaft eine retrospektive Studie angelegt, um Auskünfte über den Verlauf nach der operativen Behandlung im Akutkrankenhaus zu erhalten. Um diese Informationen zu erhalten, musste diese Studie die Sektoren des Gesundheitssystems Akutkrankenhaus, Nachsorge im kassenärztlichen Bereich, Rehabilitation und Pflegeversicherung zueinander öffnen.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Die Patientendaten, es handelt sich um Patienten mit einer isolierten Schenkelhalsfraktur, aus dem Jahr 1999 wurden aus 3 Datenquellen zusammengeführt:
  • den Angaben zur externen Qualitätssicherung „Schenkelhalsfraktur“ der Projektgeschäftsstelle bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe (PGS),

  • Daten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) und

  • Daten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK).

Die Inhalte, welche beobachtet werden sollten, zeigt Abb. 1.
Abb. 1

Datenquellen

Für das Datenmatching mussten zunächst gemeinsame Fall- bzw. Versicherten identifizierende Variablen definiert werden. Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgte durch eine neutrale Stelle, dass Koordinierungszentrum für Klinische Studien Düsseldorf. Ausgehend von 1393 bei der AOK Versicherten gelang es, 1353 Patienten unter Beachtung des Datenschutzes in ihrem Verlauf zu identifizieren.

Die Abb. 2 zeigt die gewonnenen Informationen. Die PGS-Daten beschreiben den Verlauf während der Behandlung im Akutkrankenhaus, die Daten der AOK bieten den Vergleich mit den PGS Daten sowie Angaben zur Pflegestufe und zu dem Datum des Beginns einer Pflegestufe, die MDK-Daten geben Hinweis zur Pflegestufe. Um die datenschutzrechtliche Verblindung der Patientendaten zu gewährleisten, wurde das Modell durch die Datenschutzbeauftragte des Landes NRW begutachtet und genehmigt.
Abb. 2

Datenmatching

Statistik

Basierend auf dem bei der AOK gespeicherten Sterbedatum wird eine Überlebenskurvenanalyse nach Kaplan-Meier durchgeführt. Univariat wird die Bedeutung einzelner prognostischer Faktoren, z. B. Geschlecht, Alter, präoperative Verweildauer, ASA-Klassifikation, Pflegestufe, Therapie und postoperative Komplikationen auf die Überlebenszeit mit Hilfe des Log-Rank-Tests untersucht. Um die 1-Jahres-Sterberate der Patienten in Beziehung zur Sterberate ohne Schenkelhalsfraktur zu setzen, wird die erwartete 1-Jahres-Überlebensrate aufgrund der Populationssterbetafeln bei gleicher Alter- und Geschlechtszusammensetzung geschätzt (Sterbetafel 1986/1988 für das Land NRW). Zum Vergleich dieser Sterberaten wird das attributable Risiko herangezogen [Anteil der auf die Schenkelhalsfraktur zurückzuführenden Sterblichkeit („Übersterblichkeit“)]. Hierzu wird auf die Daten des Landesamtes für Statistik zurückgegriffen. In einer multivariaten Analyse (Koxmodell) wird überprüft, welche Parameter bei gleichzeitiger Berücksichtigung anderer Parameter tatsächlich Prädiktoren für das Zielkriterium Überleben darstellen, einschließlich der Überprüfung einer möglichen Interaktion von Alter und Geschlecht. Die Bedeutung von Rehabilitation/Geriatrie für den Verlauf (Überleben, Lebensqualität) wird univariat und multivariat (Koxmodell) untersucht. Zwei Subgruppen werden separat betrachtet und hinsichtlich Risikofaktoren analysiert: Heimbewohner und Männer, da nach zahlreichen Publikationen diese Patientengruppen eine ungünstigere Prognose aufweisen als vergleichbare Patienten, die nicht diesen Gruppen angehören [2, 3, 7, 8, 12, 17, 19, 27, 28, 31].

Ergebnisse

Beschreibung des Krankenguts (PGS-Daten)

Schenkelhalsfrakturen gehören zu den Erkrankungen des hohen Lebensalters. Der Anteil der ≥70-jährigen Patienten betrug in unserer Studie 87,7%, 82% waren Frauen. Fast 60% der Patienten wurden in die Risikogruppe ASA III und höher eingestuft. Der große Anteil an Begleiterkrankungen zeigt die Schwere des Patientenguts (Tabelle 1).
Tabelle 1

Beschreibung des Krankengutes

Parameter

Patienten

n

%

Geschlecht, weiblich

1109

82,0

Alter ≥70 Jahre

1186

87,7

ASA III und höher

807

59,6

Begleiterkrankungen

Diabetes

246

18,2

Adipositas

325

24,0

Arterielle Verschlusskrankheit

384

28,4

Varikosis

387

28,6

Koxarthrose

540

39,9

Osteoporose

866

64,1

Akutbehandlung (PGS-Daten)

Die durchschnittliche präoperative Verweildauer betrug 1,7 Tage. Überwiegend wurden die Patienten am 1. Tag nach der Krankenhausaufnahme operiert. Die häufigst angewandte Operationsmethode war die Femurkopfprothese ( 45%), gefolgt von der Totalendoprothese (30,4%, Tabelle 2). Die Operationsdauer betrug in der Mehrzahl der Fälle 61–120 min (Abb. 3).
Tabelle 2

Operationsverfahren

Parameter

Patienten

n

%

Operationsverfahren

Nagelung

33

2,4

Verschraubung

201

14,9

Femurkopfprothese

609

45,0

TEP

411

30,4

Sonstige

52

3,8

Keine Operation

47

3,5

Operationsdauer

Unter 60 min

468

35,8

61–120 min

785

60,1

Über 120 min

53

4,1

Abb. 3

Operationstag nach der Aufnahme

Postoperative Komplikationen (PGS-Daten)

20,3% der Patienten wiesen postoperative Komplikationen auf. Häufigste systemische Komplikation waren kardiovaskuläre Komplikationen mit 5,8%, gefolgt von pulmonalen Komplikationen. Häufigste lokale postoperative Komplikation war das Serom oder Hämatom im Operationsgebiet mit 4,7%. Die operative Reinterventionsrate lag bei 3,7%. Die Letalität während des stationären Aufenthalts im Akutkrankenhaus lag bei 6,6% (Tabelle 3).
Tabelle 3

Postoperative Komplikationen

Komplikationen

Patienten

n

%

Keine

1078

79,7

Kardiovaskulär

78

5,8

Pulmoral

60

4,4

Serom/Hämatom

63

4,7

Harnweginfektion

40

3,0

Thromoembolisch

20

1,5

Dekubitus

19

1,4

Fieber (≥38°C rektal >2 Tage)

16

1,2

Endoprothesenluxation

17

1,3

Niereninsuffizienz

14

1,0

Apoplex

14

1,0

Tod während des 1. Aufenthalts

89

6,6

Reintervention

49

3,7

Entlassung (PGS-Daten)

38, 8% der Patienten wurden nach Hause entlassen, 26, 7% wegen der Folgen der Schenkelhalsfraktur verlegt. 18, 6% der Patienten wurden in ein Pflegeheim verlegt (Tabelle 4).
Tabelle 4

Therapieergebnis

Parameter

Patienten

n

%

Mobilitäta, b

Nicht mobil

110

8,7

Mobil ohne Belastung

43

3,4

Mobil mit Teilbelastung

149

11,8

Mobil mit Vollbelastung

962

76,1

Pflegea

Nein

1197

94,7

Ja

67

5,3

Entlassungsart

Nach Hause

525

38,8

Verlegung wegen Zweiterkrankung

127

9,4

Verlegung wegen SHF

361

26,7

Pflegeheim

251

18,6

Tod

89

6,6

a Initial verstorbene Patienten (n=89) ausgeschlossen.

b Ausschließlich chirurgische Beurteilung der Belastbarkeit des Gelenks.

Die postoperative Stabilität der Osteosynthese oder Prothese wurden von den Chirurgen eingeschätzt. In 76, 1% galt die postoperative Situation als voll belastbar. In 5,3% wurde eine neu eingetretene Pflegebedürftigkeit festgestellt. Die stationäre Verweildauer betrug im Durchschnitt 22,0 Tage.

Schenkelhalsfrakturbedingte Komplikationen im 1. Jahr (AOK-Daten)

Bei 53 Patienten wurden im 1. Jahr nach dem Ende des stationären Aufenthalts frakturbedingte Komplikationen festgestellt. Folgeeingriffe wegen eines Implantatversagens sind mit 1% sehr selten. Refrakturen waren mit 2,1% ebenfalls selten (Tabelle 5).
Tabelle 5

Expertenklassifikation der schenkelhalsfrakturbedingten Komplikationen

Eingriff

Patienten

na

%

Komplikationsbedingter Folgeeingriff

Folgeeingriff wegen Implantatversagen (z. B. Wechsel)

13

1,0

Operation wegen Infekt Prothese/Osteosynthesematerial

9

0,7

Sonstige Komplikationen

5

0,4

Refrakturen

27

2,1

Insgesamt

53

a1 Patient: Folgeeingriff wegen Implantatversagen und Refraktur.

Prognostische Faktoren für „Tod“

Im 1. Jahr nach Schenkelhalsfraktur beträgt die Sterblichkeit 24,2% für alle Patienten. Die erwartete Sterberate in der Bevölkerung bei gleicher Alters- und Geschlechtszusammensetzung liegt bei 11,3%. Das relative Risiko beträgt demnach 2,14 und das attributable Risiko 53,3% (Abb. 4).
Abb. 4

Überlebenskurve für alle Patienten. *Erwartete 1-Jahres-Überlebensrate für die Population bei gleicher Alters- und Geschlechtszusammensetzung (88,7%)

Die univarianten Überlebenskurvenanalysen nach Kaplan-Meier hinsichtlich der Risikofaktoren fasst die Tabelle 6 zusammen. Bezüglich des Geschlechtes, des Alters (<80, >80 Jahre), Pflegestufe vor Schenkelhalsfraktur, Heimbewohner vor Schenkelhalsfraktur, der ASA-Klassifikation und postoperativen Komplikationen (Ja, Nein) ergaben sich signifikante Unterschiede mit dem Log-Rank-Test. Männer wiesen ein signifikant schlechteres Überleben als Frauen auf, ebenso Patienten mit höherer ASA-Klassifikation, Patienten mit postoperativen Komplikationen und Patienten mit höherer Pflegestufe bzw. Heimbewohnern vor Schenkelhalsfraktur auf.
Tabelle 6

Überlebenskurvenanalyse nach Kaplan-Meier (univariate Analyse)

Variable

n

Tod

%

Relatives Risiko

pa

Geschlecht

Männlich

244

75

30,74

1,347

0,0088

Weiblich

1109

253

22,81

Alter

<80 Jahre

531

77

14,50

2,106

0,0001

≥80 Jahre

822

251

30,54

Pflegestufe vor SHF (AOK)

0

701

98

13,98

2,485c

0,0001

1

313

105

33,55

2

300

112

37,33

3

39e

13

33,33

Heimbewohner vor SHF

Ja

288

102

35,42

1,669

0,0001

Nein

1065

226

21,22

ASA

I

59

1

1,69

2,198d

0,0001

II

487

65

13,35

III

681

181

26,58

5,317d

IV/V

126

81

64,28

Therapie

Operativ

1306

315

24,12

1,147

0,6012

Konservativ

47f

13

27,66

Postoperative Komplikationb

Nein

1031

178

17,26

2,886

0,0001

Ja

275

137

48,82

Verweildauer präoperativb

<5 Tage

1236

296

28,95

1,133

0,5208

≥5 Tage

70

19

27,14

a Log-Rank-Test.

b Nur für operierte Patienten (n=1306).

c Pflegestufe 1/2/3 vs. 0.

d ASA III vs. I/II; ASA IV/V vs. I/II.

e Überwiegend Femurkopfprothesen (59,0%), TEP (17,9%) und Verschraubung (10,3%).

f Überwiegend Pflegestufe 0 vor SHF (78,7%, kein Heimbewohner vor SHF (78,7%), Alter ≥80 Jahre (70,2% und weiblich).

Keine signifikanten Unterschiede wurden hinsichtlich der Therapie operativ oder konservativ und für die präoperative Verweildauer gefunden. Die univariat statistisch signifikanten Faktoren wurden in der multivariaten Analyse bestätigt.

Das Risiko, innerhalb der ersten 12 Monate zu versterben ist für Männer 1,8, für Patienten >80 Jahre um 2,0, für Patienten mit postoperativen Komplikationen um 3,1 und bei Vorhandensein einer Pflegestufe vor Schenkelhalsfraktur (1–3) um 1,8 erhöht. Den wichtigsten prognostischen Faktor stellt die ASA-Klassifikation dar. Bei ASA IV/V ist im Vergleich zu ASA I/II das Risiko um 4,3, zu ASA III um 1,7 erhöht. Eine statistisch signifikante Interaktion zwischen Alter und Geschlecht wurde nicht gefunden.

Wird die multivariate Analyse ohne den Faktor Pflegestufe vor Schenkelhalsfraktur durchgeführt, so erhält man neben den bereits bekannten Risikofaktoren Geschlecht, Alter, ASA und postoperative Komplikation den zusätzlichen Faktor Heimbewohner vor Schenkelhalsfraktur (relatives Risiko 1,3; Tabelle 7).
Tabelle 7

Multivariante Analyse bezüglich Überleben (Koxmodell)

Variable

Koeffizient (β)

Standardfehler (SE)

Relatives Risiko (RR)

95% Konfidenzintervall für Exp (β)

p

Geschlecht

Männlich

0,588

0,142

1,800

1,363–2,378

0,001

Alter

>80 Jahre

0,718

0,141

2,050

1,555–2,703

0,001

ASA

III

0,513

0,151

1,670

1,243–2,243

0,001

IV/VI

1,448

0,181

4,256

2,983–6,070

0,001

Postoperative Komplikationen

Ja

1,128

0,117

3,089

2,455–3,887

0,001

Pflegestufe vor SHF (AOK) 1–3

0,613

0,130

1,845

1,430–2,382

0,001

Bedeutung von Verlegung und/oder Rehabilitation für den Verlauf

Für die Ermittlung von Verlegung bzw. Rehabilitationen wurden die AOK-Daten herangezogen. Eine Verlegung in eine geriatrische Abteilung oder Rehabilitationseinrichtung erfolgte in 15, 8% der Fälle. Eine Rehabilitation oder geriatrische Folgebehandlung wird häufiger bei weiblichen Patienten, bei ASA II und III, nach Operation mit einer Femurkopfprothese und Totalendoprothese, bei Pflegestufe 0 vor Schenkelhalsfraktur und seltener bei Heimbewohnern durchgeführt.

Patienten, die nach der Initialbehandlung in eine Reha-Einrichtung oder geriatrische Abteilung oder in eine andere Abteilung verlegt wurden, wiesen eine bessere Prognose auf als Patienten ohne Reha oder Verlegung Abb. 5. Die Sterberate bei Patienten mit Rehabilitation oder Verlegung betrug nach 12 Monaten 15% und bei sonstiger Verlegung 12% im Vergleich zu 30% bei Patienten ohne Rehabilitation oder Verlegung.
Abb. 5

Überlebenskurve bezüglich der Verlegung [initial verstorbene Patienten (n=89) ausgeschlossen]

Subgruppenanalysen

Heimbewohner

Der Anteil der Heimbewohner in der untersuchten Stichprobe betrug 21,3%, der Anteil an Heimbewohnern in der Gesamtbevölkerung beträgt 0,7%. Dieser Anteil erhöht sich bei den >80-Jährigen auf 12%. Die Heimbewohner im untersuchten Patientengut waren im Durchschnitt 4 Jahre älter als die Patienten, die nicht im Heim untergebracht waren (86,4 zu 82,6; p<0,001). Heimbewohner waren zudem häufiger weiblich, wiesen eine höhere ASA-Klassifikation und vermehrt einige Zusatzerkrankungen (arterielle Verschlusskrankheit, Osteoporose) auf. Also waren Heimbewohner, die eine Schenkelhalsfraktur erlitten, kranker als Patienten, die vor der Schenkelhalsfraktur nicht in einem Heim wohnten. Der überwiegende Anteil der Heimbewohner (85%), die den Aufenthalt im Akutkrankenhaus überlebten, wurde direkt nach der Initialbehandlung in das Heim zurückverlegt. Nur in Ausnahmefällen wurde eine Rehabilitation oder eine Behandlung in geriatrischen Kliniken angeschlossen (4,5%).

Bei der Analyse der Überlebenskurven ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten der Heimbewohner Abb. 6. Nach 12 Monaten betrug die Überlebensrate bei den Heimbewohnern 64,6% im Vergleich zu 78, 8% bei den übrigen Patienten. Keine Unterschiede konnten bezüglich Komplikationen bei der Akutversorgung und im Verlauf festgestellt werden.
Abb. 6

Überlebenskurve bezüglich des Heimbewohners

Männer

Männer waren im Durchschnitt zum Zeitpunkt der Schenkelhalsfraktur jünger als Frauen (Median 76,0 gegen 84,7 Jahre). In der Abb. 7 zeigt sich, dass der Anteil der >80-jährigen Frauen nahezu 66,4% betrug, bei den Männern lag dieser Anteil bei 35,2%. Auch war der Anteil verschiedener Begleiterkrankungen (Varikosis, Diabetes, Adipositas, Koxarthrose, Osteoporose) bei den Männern niedriger als bei den Frauen. Keine Unterschiede fanden sich in Bezug auf die ASA-Klassifikation und auf die arterielle Verschlusskrankheit. Signifikante Unterschiede ergaben sich in Hinblick auf die Pflegestufe vor Schenkelhalsfraktur mit einem höheren Anteil an Männern ohne Pflegestufe. Männer waren unter den Heimbewohnern seltener vertreten.
Abb. 7

Geschlechtsspezifische Altersverteilung

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Männer in der untersuchten Patientengruppe jünger waren und nicht mehr Begleiterkrankungen aufwiesen. Männer wurden im Trend häufiger als Frauen am Unfalltag operiert (p<0,1). Hinsichtlich postoperativer Komplikationen (ohne Tod) wurden keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen gefunden.

Die Kliniksterblichkeit war zwischen Männern und Frauen nicht signifikant verschieden. Männer wurden häufiger als Frauen wegen Zweiterkrankungen in eine andere Klinik verlegt. Im Gegensatz zu den Aufnahmebefunden (weniger Begleiterkrankungen) wurden Männer häufiger als Frauen wegen einer Zweiterkrankung in eine andere Klinik verlegt. Männer wurden signifikant häufiger mit einer kopferhaltenden Osteosynthese versorgt als Frauen. Bei Männern wurde seltener eine Rehabilitation veranlasst als bei Frauen.

Im 1. Jahr nach der Schenkelhalsfraktur zeigt sich eine statistisch signifikant höhere Sterberate für Männer als für Frauen Abb. 8. Die Sterberate im 1. Jahr betrug für Männer 30,7%, für Frauen 22,8%. In einer multivariaten Analyse im Hinblick auf das Überleben konnte das Geschlecht neben den anderen erwähnten Parametern als unabhängiger Prognosefaktor bestätigt werden. Das Risiko für Männer war um das 1,8Fache erhöht.
Abb. 8

Überlebenskurven nach Geschlecht

Diskussion

Beck u. Rüter [2] rechnen in Deutschland mit einer 1-Jahres-Letalität von bis zu 40% und gibt für das eigene Krankengut 26% an. Schon White et al. [30] berichteten 1987 über eine 1-Jahres-Übersterblichkeit nach einer Schenkelhalsfraktur von 21,6%, während sich im 2. Jahr nach einer Schenkelhalsfraktur die Letalität in seiner Beobachtung der einer vergleichbaren altersgleichen Population anglich. In unserer Studie betrug die Übersterblichkeit 53,3%. Zuckerman [31] bestätigte diesen Befund. Ähnliche Beobachtungen finden sich in weiteren Veröffentlichungen [4, 9, 10]. Lediglich Sexson u. Lehner [23] konnten über geringere Übersterblichkeit nach Schenkelhalsfraktur von 14,8% gegenüber einer erwarteten Letalität von 3% berichten. In der eigenen Untersuchung können wir damit die Ergebnisse von Beck (26%) bestätigen, die in unserer Untersuchung gefundene 1-Jahres-Letalität lag bei 24, 2%. Die Vorgabe der Leitlinie Schenkelhalsfraktur (ca. 30%) erscheint auf dem Hintergrund der eigenen Zahlen etwas zu hoch gegriffen [5].

Zahlreiche Untersuchungen beschäftigen sich mit der Frage, welche Parameter das Überleben der Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur beeinflussen. Ein häufig untersuchter Parameter ist der Operationszeitpunkt. In der eigenen Untersuchung spielte der Operationszeitpunkt keine Rolle bei der Frage nach dem Überleben der Patienten. Patienten, die vor oder nach dem 5. Tag nach der Krankenhausaufnahme operiert wurden, hatten eine vergleichbare Prognose. Das Überleben hing in der eigenen Untersuchung von anderen Parametern ab, auf die noch eingegangen werden muss. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie fordert wie viele Kliniker auch die rasche Operation, auch wenn keine Osteosynthese, sondern eine Endoprothese erfolgen soll [6, 17, 20, 23, 28, 32].

Die Literaturanalyse ergibt einen widersprüchlichen Befund. Sexson, Dorotka, Todd, Roos, Obertacke und Zuckerman sehen einen günstigen Einfluss auf das Überleben, wenn die Patienten innerhalb der ersten 1–2 Tage operativ versorgt werden, Dorotka setzt sogar eine 6-h-Frist für die operative Versorgung [6]. Zuckerman et al. [32] publizierten 1995 eine Verdoppelung der Letalität, wenn die operative Versorgung später als 48 h nach der Krankenhausaufnahme stattfindet. Kenzora et al. [13] stellten in einer differenzierten Beobachtung fest, dass die Prognose ungünstig ist, wenn die Patienten in den ersten 24 h oder nach 5 Tagen operativ versorgt werden und fordert nach Auswertung seiner retrospektiven Analyse eine Operation zwischen dem 2. und 5. Tag. Parker u. Pryor [19] berichteten 1992 über einen günstigen Einfluss einer frühen Operation auf die Komplikationsrate, konnten jedoch einen Einfluss auf die Letalität nicht finden. Auch Orosz et al. [18] können in einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie an 1206 Patienten einen günstigen Einfluss einer frühen Operation innerhalb von 24 h nach der Krankenhausaufnahme für die Parameter Liegezeitverkürzung und Schmerzverminderung nachweisen, jedoch hat in dieser Studie der Operationszeitpunkt keinen Einfluss auf die Letalität. Ähnliche Befunde publizierten White et al. 1987 [30]. Parker u. Pryor [19] konnten in einer prospektiven Studie an 765 Patienten mit einer proximalen Femurfraktur keinen günstigen Einfluss einer frühen Operation für das Überleben feststellen, aber die postoperativen Komplikationen, v. a. der Dekubitus, verminderten sich bei einer frühen operativen Versorgung.

Fasst man die Literaturanalyse zur Frage des Zusammenhangs von Operationszeitpunkt und Letalität zusammen, ergibt sich keine eindeutige Situation. Auf dem Hintergrund dieser Analyse und der eigenen Daten lässt sich die Forderung, Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur schnell zu operieren, um die Letalität zu senken, nicht ohne weiteres aufrecht erhalten. Eindeutiger ist der Befund der Literaturanalyse zur Frage des Zusammenhangs zwischen akuten Komplikationen und einem frühen Operationstermin. Kamel konnte in einer retrospektiven Analyse eindeutig feststellen, dass eine frühe Mobilisation Pneumonien und Unruhezustände vermindert [11]. Orosz et al. [18] können diesen Zusammenhang in einer prospektiven Kohortenstudie bestätigen, auch weist er nach, dass eine frühe operative Versorgung der Patienten ihre Schmerzen vermindert. Der Zusammenhang zwischen einem frühen Operationstermin und der Verminderung bestimmter postoperativer Komplikationen ist also ohne Zweifel nach der Literaturanalyse gegeben, sodass die Forderung, eine Schenkelhalsfraktur zügig zu versorgen, aufrecht erhalten werden muss.

In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich eine statistisch verschlechterte Prognose hinsichtlich des Überlebens für den Patienten, wenn postoperative Komplikationen auftreten. Sowohl die univariante, als auch die multivariate Analyse bestätigte die prognostische Aussagekraft dieses Parameters. Diesen Befund hat schon Sexson u. Lehner 1988 [23] publiziert und Zuckermann 1996 bestätigt [25, 31]. Die eigenen Daten bestätigen, dass eine postoperative Komplikation für den Patienten nicht nur den Krankenhausaufenthalt verlängert, für den Arzt und das Krankenhaus die Kosten erhöht, sondern v. a. für den Patienten das Überleben gefährdet. Dabei sind postoperative Komplikationen bei dem untersuchten Patientengut mit 20% nicht selten, ihr auftreten ist auch nicht überraschend, zeigen die eigenen Daten doch eindrucksvoll die große Anzahl von Vorerkrankungen, die sich auch in der ASA-Klassifikation widerspiegelt. Über die Hälfte der Patienten wurden ASA III klassifiziert. Dabei sind die systemischen Komplikationen wie kardiovaskuläre und pulmonale Komplikationen, führend. Chirurgische Komplikationen wie das postoperative Serom/Hämatom (4,7%) sind ebenso wie die chirurgische Reintervention (3,7%) selten.

Die in dieser Analyse erhobenen Daten zu Komplikationen und zur Letalität während des stationären Aufenthalts im Akutkrankenhaus bestätigen die im Rahmen der Auswertung zur externen Qualitätssicherung erhobenen Befunde und Widersprechen der häufig geäußerten Vermutung mangelnder Ehrlichkeit bei der Dokumentation mit folgender externer Auswertung [25].

Die ASA-Klassifikation erwies sich auch in der multivariaten Analyse als Prognoserelevant, wir konnten damit die Feststellung von Simanski et al. [24] bestätigen, die jedoch als wichtigsten prognoserelevanten Parameter den Barthel-Index identifizierten. White et al. [30] stellten 1987 in einer prospektiven Studie an 241 Patienten noch keinen Zusammenhang zwischen ASA-Klassifikation und Überlebensprognose fest. Andere Autoren heben in ihren Untersuchungen nicht auf die ASA-Klassifikation ab, stellen aber übereinstimmend fest, dass die Art und Anzahl der Nebenerkrankungen prognoserelevant sind [13, 23, 31]. In aktuellen Publikationen erweist sich die kognitive Leistungsfähigkeit der betagten Verletzten als z. T. der wichtigste Faktor für die Prognoserelevanz [2, 27, 28].

Patienten, die schon vor dem Unfall in einer Heimsituation lebten, hatten eine deutlich schlechtere Prognose für das Überleben, als Patienten, die aus eigener häuslicher Umgebung zur operativen Versorgung eines Schenkelhalsbruches kamen. Diese Feststellung überrascht nicht, sie deckt sich mit zahlreichen Literaturhinweisen [2, 7, 8, 12, 19, 27, 28]. In anderen Studien hat sich gezeigt, dass auch die Notwendigkeit, einen Patienten nach der stationären Behandlung im Akutkrankenhaus, der vor dem Unfall noch in eigener häuslicher Umgebung lebte, aber nach der operativen Versorgung eine Heimunterbringung benötigte, die Prognose für das Überleben deutlich verschlechtert [23].

Günstig für das Überleben erwies sich in der eigenen Untersuchung die poststationäre Zuweisung der Patienten in eine weiterbehandelnde Einrichtung, sei es eine andere Krankenhausabteilung oder eine Rehabilitationseinrichtung oder Geriatrische Abteilung. Patienten, die nach dem Ende der stationären Behandlung im Akutkrankenhaus keine weitere Rehabilitation oder Folgebehandlung wegen einer Zweiterkrankung erhielten, versterben deutlich vor den Patienten, die weiterbehandelt wurden. Die Sterberate bei Patienten mit Rehabilitation- oder Geriatrischerbehandlung betrug nach 12 Monaten 15% und bei sonstigen Verlegungen 12% im Vergleich zu 30% bei Patienten ohne Rehabilitation oder Verlegung. Heimbewohner erhielten deutlich seltener eine Rehabilitation oder geriatrische Folgebehandlung als die Gesamtgruppe der Patienten. Auf dem Hintergrund dieser Tatsache ist es erstaunlich, dass >60% der behandelten Patienten keine weiterführende Behandlung erhielten. Zahlreiche Publikationen belegen, dass Patienten von einer Rehabilitation profitieren [1, 9, 31]. Lediglich Koval und bezweifelte in einer Studie an 301 Patienten den Effekt einer rehabilitativen Maßnahme [14]. In einer aktuellen prospektiven Langzeitstudie kann auch Röder den positiven Effekt einer stationären Rehabilitation nicht nachweisen [22]. Die eigenen Daten weisen jedoch eindeutig nach, dass die Patienten, denen eine Nachbehandlung ermöglicht wurde, mindestens hinsichtlich des Überlebens, profitieren. Einschränkend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass möglicherweise im Rahmen einer Vorselektion nur solche Patienten in eine Rehabilitationsbehandlung entlassen werden, die sich in einem besseren Allgemeinzustand befinden.

Unerwartet niedrig ist die Rate der schenkelhalsfrakturbedingten Komplikationen im 1. Jahr nach der Fraktur. Das „Cochrane Review“ ermittelte wesentlich höhere Komplikationsraten im 1. Jahr. Ursächlich könnte die Art der Datenanalyse sein. Die AOK-Daten wurden im Rahmen einer Expertenanalyse bewertet. Gemeldet wurden die Diagnose und der OPS-Kode. Möglicherweise liegen die ermittelten Komplikationsraten niedriger als erwartet, weil das Analyseinstrument lückenhaft war [16]. Ähnliche Überlegungen müssen wir die Erhobenen Befunde über die Mobilität der Patienten angestellt werden. Sichere, harte Daten liegen jedoch in dieser Untersuchung für die Parameter Mortalität, Entlassungsart und Pflegestufe vor.

Völlig unklar ist, warum Männer nach einer Schenkelhalsfraktur eine schlechtere Prognose als Frauen haben. Das Risiko für Männer gegenüber Frauen, im 1. Jahr nach der Schenkelhalsfraktur zu versterben, ist um den Faktor 1,8 erhöht. Bekanntermaßen ist die Lebenserwartung gleichaltriger Männer und Frauen im Alter ungünstiger für die Männer. In der Allgemeinbevölkerung beträgt die Sterbewahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres für 80-jährige Männer 10,7% und für 80-jährige Frauen 6,6% (Sterbetafel des Landesamtes für Datenverarbeitung und Statistik NRW). Die Analyse berücksichtigt diese Tatsache.

Im untersuchten Patientengut stellt das Geschlecht einen Prognoseparameter dar. Die Ursachen sind unklar. Männer waren häufig jünger als Frauen zum Zeitpunkt der Schenkelhalsfraktur. Männer wiesen in der untersuchten Stichprobe nicht mehr Begleiterkrankungen und eine ähnliche ASA-Klassifikation auf als Frauen. Bei einer weitergehenden Analyse zeigte sich, dass Männer häufiger als Frauen wegen einer Zweiterkrankung verlegt wurden und seltener als Frauen in der Lage waren, die operierte Extremität voll zu belasten. Weiterhin war festzustellen, dass weniger Männer einer Rehabilitation oder geriatrischen Folgebehandlung zugeführt wurden als Frauen und das Männer seltener aus Heimen zur stationären Aufnahme kamen als Frauen. Männer wurden häufiger hüfkopferhaltend operiert als Frauen. Es stellt sich die Frage, ob Männer tatsächlich kränker sind als Frauen, dieses bei der Aufnahme wegen Schenkelhalsfraktur jedoch nicht bekannt oder dokumentiert ist oder ob Männer mit dem Ergebnis nach Schenkelhalsfraktur schlechter fertig werden als Frauen. Die Tatsache, dass Männer nach einer Schenkelhalsfraktur eine deutlich schlechtere Prognose haben, ist in zahlreichen Studien nicht nur aus Deutschland belegt [2, 3, 8, 17, 19, 28, 31]. Lediglich Kenzora et al. [13] konnten diesen Zusammenhang nicht bestätigen. In den genannten Untersuchungen konnte jedoch wie in der eigenen Arbeit nicht geklärt werden, warum die Prognose der Männer erheblich ungünstiger ist als die altersgleicher Frauen. In weiteren Studien sollte geklärt werden, ob Männer tatsächlich ein höheres Risikoprofil aufweisen als Frauen und ob möglicherweise die Versorgung der Männer verbessert werden kann. In der eigenen Untersuchung erhielten Männer seltener als Frauen eine endoprothetische Versorgung, wurden jedoch häufiger als altersgleiche Frauen notfallmäßig operiert.

Fazit für die Praxis

In uni- und multivariaten Analysen wurden prognoserelevante Faktoren nach Schenkelhalsfraktur gesucht. Prognoserelevante Faktoren zum Überleben nach einer Schenkelhalsfraktur sind in einer multivariaten Analyse das Geschlecht, das Alter, die Einstufung nach der ASA-Klassifikation, das Auftreten postoperativer Komplikationen und das Vorhandensein einer Pflegestufe vor der Schenkelhalsfraktur sowie die Heimunterbringung vor der Verletzung. Patienten, die nach dem Aufenthalt im Akutkrankenhaus wegen einer Zweiterkrankung verlegt werden, haben ebenso wie Patienten, denen eine Rehabilitationsbehandlung oder eine geriatrische Weiterbehandlung ermöglicht wurde, eine günstigere Prognose als Patienten, die einfach in eine ambulante Situation entlassen wurden. Von einer frühen operativen Versorgung profitieren die Patienten hinsichtlich des Überlebens nicht, jedoch vermindert eine frühe Operation Schmerzen und Komplikationen wie Dekubitus und Pneumonie. Männer haben ein 1,8fach erhöhtes Risiko gegenüber altersgleichen Frauen, im 1. Jahr nach einer Schenkelhalsfraktur zu versterben, obwohl die meisten Männer zum Zeitpunkt der Schenkelhalsfraktur jünger sind als Frauen und signifikant weniger Vorerkrankungen aufweisen. Obwohl dieser Zusammenhang in zahlreichen Studien bestätigt wird, sind die Ursachen völlig unklar. Hier sind weitere Studien erforderlich.

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