Akutes Nierenversagen

Zusammenfassung

Das akute Nierenversagen (ANV) ist ein klinisches Syndrom, das im Kontext vielfältiger Krankheitsbilder auftritt. Obwohl der Begriff sowohl die Nierenschädigung als auch die renale Funktionseinschränkung oder eine Kombination aus beidem umfasst, basiert die Diagnose aktuell ausschließlich auf den Funktionsparametern Serumkreatinin und Urinausscheidung. Unabhängig von der ursächlichen Erkrankung und auch bei vollständiger Wiederherstellung der Nierenfunktion geht das ANV akut wie auch langfristig mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Ein Bewusstsein für das individuelle Risikoprofil eines Patienten und für die Vielfalt der Ursachen und Manifestationen eines ANV ist für die Optimierung von Prophylaxe, Diagnostik und Therapie von entscheidender Bedeutung. Die Komplexität des klinischen Syndroms im Kontext von Sepsis, Organtransplantation, Malignomen und Autoimmunerkrankungen erfordert unterschiedliche diagnostische und therapeutische Ansätze und eine interdisziplinäre Betreuung.

Abstract

Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome occurring in the context of multiple and diverse disease entities. Although the term AKI implies renal damage as well as functional impairment or a combination of both, diagnosis is solely based on the functional parameters serum creatinine and urine output. Independent of the underlying disease and even assuming full recovery of renal function, AKI is associated with increased morbidity and mortality not only during the acute situation, but also long term. Awareness of the individual risk profile of each patient and the variety of causes and clinical manifestations of AKI is pivotal for prophylaxis, diagnosis, and therapy. The complexity of the clinical syndrome in the context of sepsis, solid organ transplantation, malignancy, and autoimmune diseases requires differentiated diagnostic and therapeutic approaches and interdisciplinary care.

CME-Fragebogen

Bei einem 63-jährigen Patienten wird eine elektive Koronarangiographie durchgeführt. Am zweiten postinterventionellen Tag steigt das Serumkreatinin von 0,83 auf 1,52 mg/dl an, um danach wieder auf den Ausgangswert abzufallen. Die Diurese ist nicht beeinträchtigt. Welches Stadium eines akuten Nierenversagens nach KDIGO liegt hier vor?

Die Kriterien für ein akutes Nierenversagen sind nicht erfüllt.

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

Bei einer 72-jährigen Patientin mit vorbekannter chronischer Nierenkrankheit wird aufgrund einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein operativer Klappenersatz durchgeführt. Postoperativ zeigt sich ein Anstieg des Serumkreatinins von 1,4 auf 2,7 mg/dl. Welche Aussage ist richtig?

Das Risiko für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens nach Herzoperationen entspricht dem nach orthopädischen Eingriffen (z. B. Gelenkersatz).

Das akute Nierenversagen ist nicht nur unmittelbar postoperativ, sondern auch im Langzeitverlauf mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Die Ursache für ein akutes Nierenversagen ist meist unifaktoriell und kann daher meist eindeutig ermittelt werden.

Es existieren einige gut etablierte kausale Therapiemöglichkeiten für das akute Nierenversagen.

Patienten mit einem akuten Nierenversagen sollten in der Regel auf eine Intensivstation verlegt werden.

Welcher der „neuen“ Biomarker ist am ehesten als Funktionsmarker (im Gegensatz zu Schädigungsmarkern) anzusehen?

KIM-1

NGAL

Cystatin C

IL-18

TIMP-2

Welcher der „neuen“ Biomarker weist nach aktueller Studienlage als Markerkombination mit IGFBP7 den höchsten prädiktiven Wert für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens auf?

KIM-1

NGAL

Cystatin C

IL-18

TIMP-2

Welches hämodynamische Ziel sollte in der Frühphase der Sepsistherapie angestrebt werden?

Hämatokrit von mindestens 45 %

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung von über 90 %

Laktat ≤4,5 mmol/l

Mittlerer arterieller Druck von ≥65 mmHg

Zentralvenöser Druck von 15 bis 20 mmHg

Bei Ihnen stellt sich ein Patient mit unspezifischen Beschwerden vor, bei dem Sie differenzialdiagnostisch eine Autoimmunerkrankung in Betracht ziehen. Mit welcher Untersuchung können Sie am ehesten eine renale Beteiligung nachweisen?

Nierensonographie

Urinstatus und -sediment

GFR-Bestimmung

ANA-Bestimmung

MRT der Nieren mit Kontrastmittel

Welche Aussage ist richtig?

Das Serumkreatinin beim akuten Nierenversagen ist das Äquivalent zur Troponinerhöhung beim Myokardinfarkt.

Eine Erhöhung des Serumkreatinins zeigt sensitiv und spezifisch eine renale Schädigung an.

Das Serumkreatinin ist ein Parameter für die renale Funktion und unterliegt vielen äußeren Einflüssen.

Das Serumkreatinin kann nur in Verbindung mit Kenntnissen über die Diurese und bei bekanntem Ausgangswert zur Diagnose eines akuten Nierenversagens herangezogen werden.

Aufgrund seiner geringen Aussagekraft bezüglich des Schädigungsmechanismus kann das Serumkreatinin in der Definition des akuten Nierenversagens durch spezifischere Marker ersetzt werden.

Ein 81-jähriger Patient ist vor zwei Tagen von seinem Hausarzt aufgrund von Dyspnoe und einer Verschlechterung des Allgemeinzustands sowie rechts basalen Rasselgeräuschen ins Krankenhaus eingewiesen worden. Auf der Normalstation fällt der Patient jetzt mit einem Blutdruck von 75/42 mmHg, einer Temperatur von 39 °C und einer Atemfrequenz von 25/min auf. Welche Antwort ist richtig?

Es sollte zur Blutdruckstabilisierung zunächst eine Volumentherapie mit kolloidalen Lösungen eingeleitet werden, deren Erfolg nach etwa 6 h evaluiert werden sollte.

Bei einer möglichen Gabe von Vancomycin ist eine Spiegelkontrolle nur bei einem Anstieg der Nierenretentionsparameter indiziert.

Aufgrund der Hypotonie sollte eine Volumentherapie mit isotonischer Kochsalzlösung eingeleitet werden, die sich an der Diurese orientiert.

Eine Verlegung auf die Intensivstation sollte dringend erwogen werden. Wenn durch alleinige intravenöse Flüssigkeitsgabe eine Blutdruckstabilisierung nicht möglich ist, sollte eine Katecholamintherapie unter entsprechendem Monitoring eingeleitet werden.

Es besteht kein Risiko für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens, da der Patient offensichtlich ein primär respiratorisches Problem hat.

Bei einer 52-jährigen Patientin mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom zeigen sich nach 2 Kursen Chemotherapie zunehmende Unterschenkelödeme. Die Patientin beschreibt „schaumigen“ Urin. Welche Aussage ist falsch?

Die Patientin hat ein chemotherapieassoziiertes akutes Nierenversagen mit Proteinurie. Weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen sind nicht indiziert.

Nierenwerte und Diurese sollten bei Patienten unter Chemotherapie engmaschig kontrolliert werden.

Es empfiehlt sich eine laborchemische Kontrolle der Fettwerte, da diese im Rahmen eines nephrotischen Syndroms ebenfalls gestört sein können.

Der „schaumige“ Urin deutet auf eine Proteinurie hin, die laborchemisch qualifiziert und quantifiziert werden sollte.

Bei Nachweis von Erythrozyten im Urin sollte eine Urinmikroskopie durchgeführt werden.

Bei einer 26-jährigen Patientin mit einem seit 2 Jahren bekannten Lupus erythematodes kann im Rahmen einer Routinekontrolle erstmalig eine Mikrohämaturie nachgewiesen werden. Welche Aussage ist richtig?

Eine Nierenbeteiligung im Rahmen des Lupus erythematodes ist unwahrscheinlich, da die Erkrankung bereits seit mehreren Jahren besteht.

Da es sich lediglich um eine Mikrohämaturie handelt, sind keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen erforderlich.

Bei einem längeren Krankheitsverlauf ist das Auftreten eines akuten Nierenversagens nicht mehr möglich. Es kann lediglich eine langsame Verschlechterung der Nierenfunktion eintreten.

Die Patientin sollte aufgrund des Verdachts auf einen Harnwegsinfekt zunächst eine antibiotische Therapie für mindestens zwei Wochen erhalten. Danach sollte eine erneute laborchemische Kontrolle erfolgen.

Es besteht der Verdacht auf eine renale Beteiligung. Es sollte eine Urinmikroskopie durchgeführt werden. Bei Nachweis von Akanthozyten sollte eine Nierenbiopsie empfohlen werden.