Der Internist

, Volume 51, Issue 1, pp 6–13

Lungenfibrose

Authors

    • Abteilung für PneumologieUniversitätsklinikum Freiburg
  • J.U. Holle
    • Poliklinik für Rheumatologie, Vaskulitiszentrum UKSH & Klinikum Bad BramstedtUniversität zu Lübeck
  • J. Müller-Quernheim
    • Abteilung für PneumologieUniversitätsklinikum Freiburg
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00108-009-2406-y

Cite this article as:
Prasse, A., Holle, J. & Müller-Quernheim, J. Internist (2010) 51: 6. doi:10.1007/s00108-009-2406-y
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Zusammenfassung

Die Prävalenz der Lungenfibrose nimmt stetig zu. Diese ist definiert über die vermehrte Ansammlung von Bindegewebe im Interstitium, das sich diffus ausbreitet und zu einer Zerstörung der normalen Lungenarchitektur führt. Alte Menschen sind deutlich häufiger betroffen als junge Menschen. Etwa die Hälfte aller fibrotischen Lungenveränderungen wird durch zugrunde liegende rheumatologische Erkrankungen hervorgerufen. Nach der im Jahre 1998 erschienen Klassifikation werden die Lungenfibrosen anhand pathologischer Merkmale nun in 6 verschiedene Typen unterschieden. Nach wie vor gibt es keinen effektiven Therapieansatz, der zu einer Auflösung fibrotischer Veränderungen in der Lunge führt. Immunsuppressive Therapieschemata haben sich jedoch bewährt, insbesondere wenn die Lungenfibrose durch inflammatorische Prozesse getriggert wird.

Schlüsselwörter

LungenfibroseInterstitielle PneumonienImmunsuppressionKlassifikation

Pulmonary fibrosis

Abstract

Many, different diseases can result in pulmonary fibrosis and its prevalence is continuously increasing. Pulmonary fibrosis is defined by a diffuse accumulation of connective tissue in the interstitial space resulting in destruction of lung parenchyma. Older individuals are more often affected by this disease than younger. Approximately one half of all patients with pulmonary fibrosis suffer from rheumatic diseases. The classification of pulmonary fibrosis was revised 1998. Now 6 different types of interstitial pneumonia according to 6 different pathologic patterns are newly defined. Still, there is no efficient treatment known, which resolves fibrotic lung remodeling. However, immunosuppressive treatment strategies are established in pulmonary fibrosis evoked by inflammatory processes.

Keywords

Pulmonary fibrosisInterstitial pneumoniaImmunosuppressive treatmentClassification

Unter dem Begriff Lungenfibrose wird eine Vielzahl von unterschiedlichen fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen zusammengefasst. Im Jahr 1998 wurde das heterogene Krankheitsbild „Lungenfibrose“, das analog zum angelsächsischen Begriff jetzt „interstitielle Pneumonie“ genannt wird, anhand pathologischer Merkmale neu klassifiziert. So werden 6 verschiedene pathologische Muster unterschieden. Komplizierend tritt hinzu, dass diese pathologischen Grundmuster durch verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden können. Allen Erkrankungen gemeinsam ist, dass es sich um diffuse Lungenparenchymprozesse handelt, die sich in beiden Lungenflügeln gleich manifestieren.

Definition und Epidemiologie

Die Lungenfibrose ist definiert über die vermehrte Ansammlung von Bindegewebe im Interstitium, das sich diffus ausbreitet und die alveolokapilläre Einheit in ihrer Funktion beeinträchtigt.

Die Lungenfibrose nimmt an Inzidenz und Prävalenz jährlich zu. Extrapoliert man Daten aus den USA, muss für die Bundesrepublik Deutschland jährlich mit 6000 Todesfällen infolge Lungenfibrose gerechnet werden [9].

Patienten, bei denen eine Lungenfibrose diagnostiziert wird, versterben zumeist an den Folgen dieser Erkrankung.

Etwa die Hälfte aller Lungenfibrosen wird durch rheumatologische Erkrankungen hervorgerufen [4, 9, 14] und stellen eine Lungenbeteilung dieser Erkrankungen dar. Bei vielen Patienten findet sich auch eine berufsassoziierte Noxe, wie z. B. eine Staubexposition. Auch für das Zigarettenrauchen konnte gezeigt werden, dass es das Risiko erhöht, an einer Lungenfibrose zu erkranken [2, 3].

Die Lungenfibrose tritt gehäuft bei älteren Menschen auf. Zwar wurden genetische Defekte beschrieben, die eine Lungenfibrose bereits im Kindesalter hervorrufen können, bei der Mehrzahl der Erkrankungen ist jedoch davon auszugehen, dass sie sporadisch aufgetreten sind und kein genetischer Defekt zugrunde liegt [3]. Mit dem Älterwerden der Gesamtbevölkerung nimmt auch die Zahl der Lungenfibrosen stetig zu. Obwohl die einzelnen Erkrankungen für sich genommen gerade noch als seltene Erkrankungen eingestuft werden, muss die Gesamtanzahl aller Lungenfibrosen doch als ein häufigeres Krankheitsbild eingeordnet werden.

Ein Hauptrisikofaktor für die idiopathische Lungenfibrose ist das Zigarettenrauchen. Viele der Patienten weisen aber auch eine nennenswerte, zumeist berufliche, Staubexposition auf. Nur in Ausnahmefällen (z. B. Asbestose) kann die Lungenfibrose als Berufserkrankung anerkannt werden. An der idiopathischen Lungenfibrose erkranken mehr Männer im Alter zwischen 50–70 Lebensjahren als gleichaltrige Frauen. Da Frauen jedoch häufiger an rheumatologischen Krankheitsbildern erkranken als Männer, hält sich die Geschlechterverteilung bei Lungenfibrosepatienten die Waage.

Pathogenese

Die hohe Zahl an interstitiellen Lungenerkrankungen, die zu einer diffusen Fibrosierung der Lunge führen können, belegt, dass der Lungenfibrose zahlreiche, unterschiedliche Ätiologien zugrunde liegen können. Jedoch ist davon auszugehen, dass diesen verschiedenartigen Krankheitsbildern grundlegende, zur Lungenfibrose führende, Mechanismen gemeinsam sind. Je nach Krankheitsbild fallen die im Folgenden beschriebenen Mechanismen mehr oder weniger ins Gewicht.

Noxen, die zu einer Lungenfibrose führen können, wie Bleomycin, führen zu einer direkten Zellschädigung mit Zelluntergang insbesondere von Alveolarepithelzellen. Durch die Noxen wird Zellstress induziert und Oxidanzien werden freigesetzt. Durch den Zellstress und den Zelluntergang werden Reparaturvorgänge getriggert. Wie bei anderen Organfibrosen auch, kommt es bei der Lungenfibrose zu überschießenden, aberranten Reparaturvorgängen. Diese gestörte/fehlgeleitete Wundheilung erfolgt nach Mustern, die aus der Organentwicklung bekannt sind. Transforming Growth Factor β ist ein zentrales Zytokin der Lungenfibrose und löst Fibroblastenproliferation und die vermehrte Synthese extrazellulärer Matrixsubstanzen aus. Die Rolle der Lymphozyten im Rahmen der Lungenfibrose, wird kontrovers diskutiert. Es ist davon auszugehen, dass bei einigen interstitiellen Lungenerkrankungen Lymphozyten eine entscheidende Rolle in der Krankheitsentstehung zukommt, während sie bei der idiopathischen Lungenfibrose eine eher untergeordnete Rolle haben.

Ein Hauptcharakteristikum der Lungenfibrose ist, dass sie in der Regel progredient verläuft. Deshalb wird allgemein angenommen, dass die Zellschädigung nicht nur ein singuläres Ereignis darstellt, sondern dass es wiederkehrende Ereignisse sind. Möglicherweise liegen diesen Ereignissen auch verschiedene Ursachen zugrunde. Viele Lungenfibrosen können einen schubartigen Verlauf nehmen. Vor allem Infektionen, insbesondere Virusinfekte, könnten akute Exazerbationen hervorrufen.

Klassifikation anhand pathologischer Merkmale

Bei der Lungenfibrose bzw. den idiopathischen interstitiellen Pneumonien, werden 6 pathologische Muster unterschieden ([2, 3], Abb. 1):

Für die Usual Interstitial Pneumonia (UIP) ist charakteristisch, dass sie in der Übersicht des histologischen Präparats sehr heterogen wirkt. Die idiopathische Lungenfibrose, die die häufigste Lungenfibrose überhaupt ist, geht mit diesem UIP-Muster einher. Neben Arealen mit Alveolarkollaps und Honigwabenbildung finden sich Areale mit entzündlichen Veränderungen und normalem Lungengewebe. Im Gegensatz hierzu finden sich bei den anderen interstitiellen Lungenerkrankungen homogene Veränderungen.

Bei der kryptogen organisierenden Pneumonie (COP; vormals „bronchiolitis obliterans organizing pneumonia“, BOOP) kommt es zu einer Ausknospung der Fibroblasten aus einer Läsion der Bronchioli terminales. Diese Fibroblasten wuchern pfropfartig in die Alveolen und verlegen diese. Begleitend besteht zudem ein entzündliches Zellinfiltrat in Alveolen und Interstitium sowie eine Bindegewebsvermehrung im Interstitium.

Die lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP) ist durch den Einstrom von Lymphozyten charakterisiert. Diese lagern sich zu sog. sekundären Lymphfollikeln zusammen. Auch hier findet sich begleitend eine mehr oder weniger ausgeprägte interstitielle Fibrose.

Bei der desquamativen interstitiellen Pneumonie (DIP) werden die Alveolen von vergrößerten, epithelzellartigen Makrophagen ausgekleidet. Zudem besteht eine interstitielle Bindegewebsvermehrung. Der Übergang zwischen respiratorischer Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RBILD) und DIP ist fließend: Während die DIP homogen alle Lobulusareale befällt, ist bei der RBILD das gleiche Schädigungsmuster auf die Umgebung der Bronchioli terminales konzentriert.

Als nicht-spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) wird eine diffuse Fibrosierung des Interstitiums bezeichnet. Diese kann von einem erheblichen entzündlichen Zellinfiltrat begleitet werden (zellreiche NSIP), bzw. ohne entzündliches Zellinfiltrat mit vorwiegender Verbreiterung des Interstitiums durch Bindegewebe (fibrotische NSIP) gekennzeichnet sein.

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Abb. 1

Klassifikation der diffusen Lungenparenchymerkrankungen

Klinik und Standarddiagnostik

Das Leitsymptom der Lungenfibrose ist die Belastungsdyspnoe. Zudem kann ein trockener Reizhusten bestehen. Thoraxschmerzen bestehen in der Regel nicht.

Wichtige Differenzialdiagnosen, die im Rahmen der Abklärung einer Lungenfibrose bedacht werden müssen sind: Lungenstauung, isolierte pulmonale Hypertonie, diffuse Lungenparenchyminfektionen, bronchoalveoläres Karzinom, Lymphangiosis carcinomatosa, andere interstitielle Lungenerkrankungen wie z. B. die Sarkoidose und die exogen allergische Alveolitis (Infobox 1).

Zur Abklärung der Lungenfibrose gehören:
  • eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und bronchoalveolärer Lavage (BAL),

  • eine High-Resolution-Computertomographie (HRCT) des Thorax,

  • ein ausführliches klinisches Labor,

  • ein Screening auf eine rheumatologische Erkrankung (rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, v. a. systemische Sklerose und ANCA-assoziierte Vaskulitis mit Rheumafaktor, CCP-Antikörpern, antinukleären Antikörper, antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern),

  • eine lungenfunktionelle Untersuchung.

Je nach Anamnese können weitere Spezialuntersuchungen erforderlich sein, wie z. B. die spezifische IgG-Bestimmung zum Ausschluss einer exogen allergischen Alveolitis.

Die transbronchiale Biopsie sollte prinzipiell dort erfolgen, wo Veränderungen in der HRCT zu sehen sind. Da die meisten Lungenfibrosen sich v. a. in der Lungenbasis manifestieren, bietet es sich an, in den anterioren Unterlappensegmenten zu biopsieren. Bei ausgedehnten fibrotischen Veränderungen kann es jedoch von Vorteil sein, Areale zu biopsieren, in denen eher floride Läsionen (Milchglasverschattung, retikuläre Veränderungen) anzutreffen sind, und nicht in den Arealen, wo bereits das Lungengewebe durch die Lungenfibrose destruiert ist. Prinzipiell ist die Diagnosestellung der COP und DIP mittels transbronchialer Biopsie häufig möglich. Schwieriger ist es, eine LIP nachzuweisen. Nur in Ausnahmefällen, bei Nachweis der charakteristischen Fibroblastenfoci, gelingt es, eine UIP per transbronchialer Biopsie zu diagnostizieren. Hier ist ein größeres Lungengewebsstück erforderlich, um das charakteristische heterogene UIP-Muster zu erfassen. Da jedoch die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose akute Exazerbationen triggern kann, fordert man heute bei eindeutigem UIP-Muster im HRCT keine Keilresektion mehr. Bei allen unklaren Fällen, die mittels flexibler Bronchoskopie nicht zu klären sind, ist die weitere Abklärung mittels VATS indiziert, insbesondere bei jüngeren Patienten.

Der Stellenwert der BAL in der Diagnostik der interstitiellen Pneumonien ist insbesondere im amerikanischen Sprachraum umstritten. In Europa und auch nach unserer eigenen Erfahrung wird die BAL jedoch zur Abklärung der interstitiellen Pneumonien gerne eingesetzt. Sie bietet zusätzliche Informationen zur Biopsie, da der Alveolarraum durch die Fixierungsmethode für den Pathologen zumeist ausgewaschen erscheint. Die BAL ist sicherlich für sich alleine nicht geeignet, eine interstitielle Pneumonie mit angemessener Spezifität zu diagnostizieren, gibt aber sehr wertvolle Informationen in der Zusammenschau aller Befunde [8].

HRCT-Muster

Die hochauflösende Computertomographie des Thorax mit Abbildung von 1 mm dicken Schichten hat sich zur Diagnostik von Lungenparenchymerkrankung als Goldstandard durchgesetzt.

In der HRCT findet sich für die UIP ein charakteristisches Muster: Beidseits basal und streng subpleural kommen zystische Läsionen zur Darstellung, die analog zur Pathologie als Honigwaben bezeichnet werden (Abb. 2). Eine Milchglasverschattung ist nicht typisch und sollte nicht die dominierende Läsion sein. Im Gegensatz hierzu finden sich bei der NSIP, LIP und DIP häufig Milchglasverschattungen und retikuläre Veränderungen (Abb. 2). Charakteristisch ist, dass diese Läsionen nicht subpleural betont sind wie bei der UIP, aber auch hier findet sich zumeist eine basale Betonung. Die COP kann sich sehr unterschiedlich präsentieren: als lokalisiertes konsolidiertes Infiltrat (Differenzialdiagnose: Pneumonie), diffus retikulär oder gemischt in Form unscharf begrenzter Milchglasverschattungen kombiniert mit dichteren Infiltraten (Abb. 2 und Abb. 3).

Die genannten Muster lassen sich im HRCT-Thorax nicht unterscheiden. Die einzige Ausnahme ist die LIP: Im Rahmen der LIP kommt es zumeist auch zu einer follikulären Bronchiolitis, die charakteristische Bronchioliektasien hervorruft, die im HRCT als zystische Strukturen zur Abbildung kommen (Abb. 3). Bei etwa 1/3 aller Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose ist kein typisches UIP-Muster im HRCT zu sehen, obwohl die entsprechende Pathologie besteht.

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Abb. 2

Verschiedene Muster in der hochauflösenden Computertomographie des Thorax (HRCT). a Patient mit idiopathischer Lungenfibrose zum Zeitpunkt der Erstdiagnose mit typischer subpleuraler Honigwabenbildung. b Patient mit rheumatoider Arthritis: ausgeprägte Honigwabenbildung subpleural (Usual Interstitial Pneumonia). c Patient mit ausgeprägter, diffuser kryptogen organisierender Pneumonie: retikuläre, strähnenartige Zeichnungsvermehrung. d Patientin mit Sklerodermie und nicht-spezifischer interstitieller Pneumonie

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Abb. 3

Hochauflösende Computertomographie des Thorax. a Patient mit akuter interstitieller Pneumonie. b Patientin mit Dermatomyositis und ausgedehnter nicht-spezifischer interstitieller Pneumonie. c Patientin mit Sjögren-Syndrom und lymphozytärer interstitieller Pneumonie. d Patient mit kryptogen organisierender Pneumonie und lokalisierten, sich teilweise verdichtenden Infiltraten

Infobox 1

Wichtige Differenzialdiagnosen zur Lungenfibrose

  • Infektiöse Pneumonie
    • Konventionelle und opportunistische Erreger

  • Pulmonale Stauung
    • Herzerkrankungen, Überwässerung im Rahmen einer Niereninsuffizienz etc.

  • Anderweitige interstitielle Lungenerkrankung
    • Exogen allergische Alveolitis, Sarkoidose, Langerhans-Zell-Granulomatose, Alveolarproteinose, Lymphangioleiomyomatose

  • Pumonalarterielle Hypertonie

  • Bronchioalveoläres Karzinom

Formen der interstitiellen Pneumonie

Kryptogene organisierende Pneumonie

Etwa die Hälfte aller COP-Fälle werden durch eine abgrenzbare Noxe ausgelöst [13]. Häufig besteht auch Fieber und erhöhte systemische Entzündungszeichen. Die COP kann durch eine Infektion (v. a. Chlamydia pneumoniae und Mykoplasmen), durch Aspiration, Strahlentherapie, rheumatologische Erkrankungen (z. B. Myositiden, Polyarthritis rheumatica, M. Wegener), Medikamente (Amiodaron, Methotrexat) verursacht sein. Die idiopathische Form der COP neigt zu Rezidiven. Die Prognose der sekundären Formen bezüglich einer Ausheilung soll besser sein.

DIP und RBILD

Die desquamative interstitielle Pneumonie und die respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung treten fast ausschließlich bei Zigarettenrauchern auf. Dieses Muster kann jedoch auch als Mischform, insbesondere bei rauchenden Patienten mit anderen Lungenfibrosen (z. B. rheumatologischen Grunderkrankungen) gefunden werden [12]. Vor Kurzem wurde zudem eine neue Lungenfibroseform beschrieben, die „emphysema combined fibrosis“ genannt wird und besonders häufig mit einer RBILD einhergeht. Jedoch sind auch Kombinationen mit einem UIP- und NSIP-Muster beschrieben.

Usual Interstitial Pneumonia

Die UIP findet sich am häufigsten von allen interstitiellen Pneumonien. Die idiopathische Lungenfibrose ist über den Nachweis eines UIP-Musters bei Ausschluss einer anderweitigen Ursache definiert. Bei einem typischen UIP-Muster in der HRCT des Thorax ist eine histologische Sicherung der UIP nicht zwingend erforderlich, da eine chirurgische Biopsie eine akute Exazerbation auslösen kann. Die American Thoracic Society und die European Respiratory Society haben Kriterien definiert, nach denen die Diagnose einer idiopathischen Lungenfibrose auch ohne den histologischen Nachweis gestellt werden kann (Infobox 2). Hierzu müssen 4 der 4 Hauptkriterien und 3 von 4 Nebenkriterien erfüllt sein. Mehrere Studien zeigen, dass die Diagnosestellung und Therapie der idiopathischen Lungenfibrose möglichst in Zusammenarbeit mit einem ausgewiesenen Zentrum erfolgen sollte.

Die UIP kann jedoch auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden. So können z. B. eine Asbestose, aber auch rheumatologische Erkrankungen mit einer UIP einhergehen. Vor allem im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis, einer ANCA-assoziierten Vaskulitis bzw. einer systemischen Sklerodermie kann eine UIP auftreten [3]. Eine sehr lange bestehende exogen allergische Alveolitis kann im Endstadium mit einer UIP verwechselt werden.

Akute interstitielle Pneumonie

Die akute interstitielle Pneumonie (AIP) ist histologisch, radiologisch und klinisch nicht von einem Acute Respiratory Distress Syndrome zu unterscheiden. Lungenfibrosen mit einem rasch progredienten Verlauf werden auch als Hamann-Rich-Syndrom bezeichnet. Die AIP ist selten und tritt im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen wie dem Jo1-Syndrom auf. Akute Exazerbation der idiopathischen Lungenfibrose aber auch Lungenfibrosen im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen ähneln einer AIP.

Lymphozytäre interstitielle Pneumonie

Die LIP gehört auch zu den selteneren interstitiellen Pneumonien und tritt vor allem beim Sjögren-Syndrom auf. Gelegentlich kann sie auch im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis bzw. eines systemischen Lupus erythematodes auftreten. Die idiopathische Form ist ausgesprochen selten.

Nicht-spezifische interstitielle Pneumonie

Hier wird eine zellreiche und eine fibrotische Form unterschieden. Die NSIP tritt besonders häufig im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen auf und kann diesen auch Jahre vorausgehen. Die idiopathische Form ist hingegen eher selten. Auch medikamenteninduzierte Lungenfibrosen, z. B. in der Folge einer Methotrexat-, Amiodaron- oder Bleomycineinnahme, können sich mit einem NSIP-Muster manifestieren.

Lungenfibrosen bei rheumatologischen Erkrankungen

Unter den Kollagenosen ist v. a. die systemische Sklerose mit einer Lungenfibrose assoziiert (ca. 35% der Patienten), wobei diese weitaus häufiger bei der sog. diffus kutanen Form (Anti-Topoisomerase-1-Antikörper positiv) als bei der limitiert kutanen Form (Antizentromerantikörper positiv) auftritt (ca. 56% vs. ca. 21%). Die kumulative Inzidenz einer interstitiellen Lungenerkrankung im Rahmen der rheumatoiden Arthritis liegt immerhin bei 9,4% bei einem Follow-up von 30 Jahren, während das Auftreten einer Lungenfibrose auf dem Boden einer zugrunde liegenden ANCA-assoziierten Vaskulitis sehr selten ist.

Die Lungenbeteiligung im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen verläuft prinzipiell nach den beschriebenen 6 pathologischen Mustern (Tab. 1). Mischformen sind jedoch häufiger als bei den idiopathischen Formen. Zudem ist die Prognose der Patienten mit interstitiellen Pneumonien im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen besser als für die idiopathischen Formen. Im Gegensatz zu den idiopathischen Formen ist umstritten, ob sich die Prognose eines Patienten mit UIP im Rahmen einer rheumatologischen Erkrankung von dem eines Patienten mit NSIP im Rahmen einer rheumatologischen Erkrankung tatsächlich unterscheidet.

Tab. 1

Muster pulmonaler Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen

Rheumatologische Erkrankung

Pathologisches Muster

Systemische Sklerodermie

 

NSIP (ca. 20%), UIP (80%)

Cave: Aspirationsschäden

Rheumatoide Arthritis

UIP, seltener LIP, COP

Dermatomyositis

NSIP, AIP

Polymyositis

COP, NSIP

Systemischer Lupus erythematodes

Mischbild aus NSIP, UIP, COP

Sjögren-Syndrom

LIP, seltener NSIP

ANCA-assoziierte Vaskulitiden (v. a. MPO-ANCA positive)

UIP

AIP: akute interstitielle Pneumonie, COP: kryptogen organisierende Pneumonie, LIP: lymphozytäre interstitielle Pneumonie, NSIP: nicht-spezifische interstitielle Pneumonie, UIP: Usual Interstitial Pneumonia.

Infobox 2

Diagnose der idiopathischen Lungenfibrose

Major-Kriterien

  1. 1.

    Ausschluss anderer interstitieller Lungenerkrankungen

     
  2. 2.

    Eingeschränkte Lungenfunktion

     
  3. 3.

    Bibasiläre retikuläre Auffälligkeiten in der hochauflösenden Computertomographie (Usual-Interstitial-Pneumonia-Muster)

     
  4. 4.

    Weder zytologische noch histologische Hinweise auf eine anderweitige interstitielle Lungenerkrankung in der transbronchialen Biopsie und bronchioalveolären Lavage

     

Minor-Kriterien

  1. 1.

    Alter >50 Jahre

     
  2. 2.

    Dauer der Erkrankung >3 Monate

     
  3. 3.

    Schleichender Beginn einer Belastungsdyspnoe, die anderweitig nicht erklärbar ist

     
  4. 4.

    Bibasiläres Knisterrasseln

     

Zur Diagnose der idiopathischen Lungenfibrose ohne offene Lungenbiopsie müssen 4 von 4 Major- und 3 von 4 Minorkriterien erfüllt sein.

Therapie

Die verschiedenen interstitiellen Pneumonien sprechen unterschiedlich gut auf eine immunsuppressive Therapie an. Da es sich um seltene Erkrankungen handelt, ist die Datenlage durchgehend schlecht. Nur für die idiopathische Lungenfibrose und die Lungenfibrose im Rahmen der systemischen Sklerodermie wurden große, multizentrische, doppelblind randomisierte Studien publiziert. Die derzeitige Therapiestrategie bei den Lungenfibrosen fußt somit überwiegend auf Erfahrungsberichten. Zur Beurteilung des Therapieerfolgs werden lungenfunktionelle Untersuchungen verwendet.

Vor allem für die COP (vormals BOOP) wurde über ein sehr gutes Therapieansprechen auf eine Kortikosteroidmonotherapie mit häufigem Erreichen einer Restitutio ad integrum berichtet. Auch die zellreiche NSIP spricht gut auf eine Kortikosteroidmonotherapie an. Die fibrotische NSIP hingegen lässt sich zumeist nicht mit Kortikosteroiden alleine beeinflussen. Hier gilt die primäre Kombinationstherapie mit Azathioprin, Metothrexat, Cyclophosphamid bzw. Mycophenolatmofetil als Standard [15].

Bei den mit Zigarettenrauch assoziierten Lungenfibrosen (DIP und RBILD) sollte primär das Zigarettenrauchen beendet werden. Ein positiver Effekt einer immunsupressiven Therapie auf die DIP wurde vereinzelt berichtet. Auch bei der UIP bzw. der idiopathischen Lungenfibrose ist ein positiver Effekt der immunsupressiven Therapie umstritten. Die einzige positive Multicenterstudie zur idiopathischen Lungenfibrose ist die europäische IFIGENIA [5], die zeigte dass unter der Kombination aus Prednisolon + Azathioprin + Acetylcystein im Vergleich zu Kombination von Prednisolon + Azathioprin der Lungenfunktionsverslust signifikant geringer ausfiel. Da zudem in dieser Studie selbst die Patienten des Kontrollarms, die nur Azathioprin + Prednisolon erhielten, einen deutlich milderen Verlauf hatten als Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose in anderen multizentrischen Studien ohne jegliche immunsupressive Therapie, wird in Europa ein Therapieversuch mit Prednisolon + Azathioprin + Acetylcystein (1800 mg) favorisiert.

Trotz zahlreicher großer multizentrischer Studien zu neuen Therapiestrategien bei der idiopathischen Lungenfibrose ist aktuell noch keine Therapie erkennbar, die zu einer durchgreifenden Verbesserung der Prognose der Patienten führen würde. Die idiopathische Lungenfibrose hat eine mittlere Überlebensprognose von 2 1/2 Jahren nach Symptombeginn und ist damit malignen Erkrankungen vergleichbar. Insbesondere bei jungen Patienten sollte frühzeitig (bei Diagnosestellung) der Kontakt mit einem Lungentransplantationszentrum aufgenommen werden [1]. Rheumatologische Grunderkrankungen stellen heute keine Kontraindikation zur Lungentransplantation mehr dar.

Die idiopathische Lungenfibrose ist mit einer mittleren Überlebensprognose von 2 1/2 Jahren malignen Erkrankungen vergleichbar

Die invasive Beatmung von Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose hat eine ausgesprochen schlechte Prognose, da die Beatmung selbst die fibrotischen Vorgänge triggert. In der Regel versterben Patienten mit fortgeschrittener idiopathischer Lungenfibrose sehr rasch nach Intubation innerhalb weniger Tage.

Zusammenfassend stellen die rein fibrotischen Lungenveränderungen nach wie vor ein therapeutisches Dilemma dar. Da die Diagnostik und Therapie der interstitiellen Pneumonien komplex ist, wird empfohlen, diese in Zusammenarbeit mit einem entsprechenden Zentrum durchzuführen [3]. Derzeit werden in mehreren multizentrischen Studien diverse neue Substanzen und Therapiestrategien getestet und nur die Partizipation an solchen Studien ermöglicht es, langfristig die Therapiesituation für die Lungenfibrose zu verbessern [3].

Fazit für die Praxis

  • Anhand pathologischer Muster werden 6 Formen der interstitiellen Pneumonien unterschieden. Diesen verschiedenartigen Krankheitsbildern scheinen jedoch grundlegende, zur Lungenfibrose führende Pathomechanismen gemeinsam zu sein, wobei etwa die Hälfte aller Lungenfibrosen durch rheumatologische Erkrankungen verursacht wird.

  • In der Diagnostik wird eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und bronchoalveolärer Lavage eingesetzt. Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) des Thorax hat sich als diagnostisches Routineverfahren durchgesetzt. Zusätzlich sind ein ausführliches klinisches Labor, ein Screening auf eine rheumatologische Erkrankung und eine lungenfunktionelle Untersuchung notwendig.

  • Die jeweiligen Therapiekonzepte richten sich nach dem jeweiligen Typ der interstitiellen Pneumonie und der jeweiligen zugrunde liegenden Erkrankung bzw. verursachenden Noxen. Neben dem Verzicht auf Zigarettenrauchen werden v. a. immunsuppressive Therapien eingesetzt.

  • Bei der ausgesprochen schlechten Prognose idiopathischer Lungenfibrosen ist ein frühzeitiger Kontakt zu einem Transplantationszentrum zu empfehlen. Die komplexe Diagnostik und Therapie der interstitiellen Pneumonien sollte in Zusammenarbeit mit einem entsprechenden Zentrum durchgeführt werden, u. a. auch um den Patienten die Teilnahme an multizentrischen Therapiestudien zu ermöglichen.

Interessenkonflikt

Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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