Der Internist

, Volume 47, Supplement 1, pp S14–S19

Pneumonie – erregerbasierte oder konstellationsbasierte Therapie?

Individualisierte Therapie – ein Paradigmenwechsel?

DOI: 10.1007/s00108-006-1623-x

Cite this article as:
Kuhnke, A., Welte, T. & Suttorp, N. Internist (2006) 47(Suppl 1): S14. doi:10.1007/s00108-006-1623-x
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Zusammenfassung

Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen mit hoher Morbidität und Letalität. Eine frühzeitige adäquate Antibiotikatherapie bestimmt die Prognose des Patienten. Der auslösende Erreger ist bei Beginn der Therapie nur selten bekannt. Die Wahl des Antibiotikums hängt daher vom antizipierten Erregerspektrum ab, das sich aus der lokalen Erreger- und Resistenzsituation ableitet. Daneben bestimmen jedoch individuelle Risikofaktoren (Alter, Schwere der Erkrankung, Komorbidität, antibiotische Vorbehandlung) die Sterblichkeitswahrscheinlichkeit des Patienten. Diese müssen bei der Therapieplanung berücksichtigt werden; aus einer erregerbasierten wird eine konstellationsbasierte Behandlung.

Schlüsselwörter

Ambulant erworbene Pneumonie Erregerbasierte Therapie Konstellationsbasierte Therapie 

Pneumonia – pathogen-based or constellation-based therapy?

Abstract

Community-acquired pneumonia is one of the most frequent infectious diseases with high morbidity and mortality. Early and sufficient antibiotic treatment is crucial for the prognosis of the patient. The underlying pathogens are mostly unknown at the onset of symptoms. The choice of antibiotic treatment depends on the suspected pathogens, derived from the typical germs and the typical resistances in a certain area. In addition, individual risk factors, such as age, severity of the diseases, comorbidities, and previous antibiotic treatment have a major impact on the probability of dying for an individual patient. These factors must be considered at the beginning of any treatment. Pathogen-based treatment has to be switched to constellation-based treatment.

Keywords

Community acquired pneumonia Pathogen-based therapy Constellation-based therapy 

Die Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit. Im ambulanten Bereich rechnen wir im Jahr mit einer Inzidenz von etwa 8–15 pro 1000 Einwohnern. Morbidität und Letalität und damit die Kosten für das Gesundheitssystem sind erheblich. Eine zeitnahe Therapieeinleitung ist für die Prognose der Patienten entscheidend. In der Regel ist jedoch der auslösende Erreger der Pneumonie zum Zeitpunkt der Therapieeinleitung unbekannt. Die klinischen Beschwerden, Begleiterkrankungen und der soziale Hintergrund der Patienten variieren erheblich. Somit stellt sich die Frage der optimalen Therapie für den individuellen Patienten.

Pneumonien stellen eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms und angrenzender Organe dar. Nach dem Umfeld, in dem der Patient erkrankt, differenziert man zwischen ambulant erworbenen (CAP, engl. „community acquired pneumonia“) und im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Pneumonien. Unter „ambulant erworben“ werden dabei alle im privaten oder beruflichen Umfeld „zu Hause“ erworbenen Pneumonien verstanden, während sich die klinische Symptomatik bei Vorliegen einer nosokomial erworbenen Pneumonie ab dem 3. Tag nach stationärer Aufnahme im Krankenhaus entwickelt haben muss. Pneumonien, die sich innerhalb der ersten 4 Wochen nach einem stationären Aufenthalt entwickeln, werden als nosokomial angesehen. Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich für Patienten mit häufigem Kontakt zu Institutionen des Gesundheitswesens (Alten- und Pflegeheim, Dialysepatienten) der Begriff der „health-care-associated pneumonia“ etabliert, der eine Behandlung entsprechend der Richtlinien für nosokomiale Pneumonien fordert.

Die CAP weist neben einer erhöhten Inzidenz in den Wintermonaten auch altersabhängige Peaks bei sehr jungen (< 5 Jahre) und sehr alten Patienten auf. Männer erkranken häufiger als Frauen. Sie geht mit einer beachtlichen Letalität einher, welche je nach Studienlage bei 8–14% liegt und in ausgewählten Patientengruppen wie beispielsweise älteren oder immunsupprimierten Patienten deutlich höher sein kann.

Um die Krankheitsdauer der CAP zu verkürzen, schwere Verlaufsformen zu verhindern und die Prognose bei schweren Verlaufsformen zu verbessern, ist die umgehende Einleitung der antimikrobiellen Therapie notwendig. Eine Verzögerung der Therapieeinleitung über 8 h und länger nach stationärer Aufnahme geht mit einer erhöhten Sterblichkeit einher [13].

Grenzen der Erregerdiagnostik

Zum Zeitpunkt, zu dem die Therapieentscheidung getroffen werden muss, ist der ursächliche Erreger in der Regel nicht bekannt. Auch im weiteren Verlauf wird selbst bei breiter Verwendung diagnostischer Methoden und guter Infrastruktur nur bei etwa 50% der Patienten ein solcher Nachweis gelingen. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass bis zu 10% der Pneumonien polymikrobiell verursacht werden [13, 21].

Jede Labormethode hat ihre Indikationen und Grenzen, sodass im Folgenden nur die häufigsten verwendeten mikrobiologischen Diagnostikverfahren dargestellt und bewertet werden.

Wenn Sputumproben bei der mikroskopisch-zytologischen Untersuchung mehr als 25 Neutrophile und weniger als 10 Plattenepithelien pro 100fach vergrößertem Gesichtsfeld aufweisen, erfüllen sie die Qualitätskriterien und weisen auf eine geringe Kontamination aus den oberen Atemwegen hin [1]. Im deutschen Kompetenznetzwerk Ambulant Erworbene Pneumonie (CAPNETZ), der größten Daten- und Materialsammlung von CAP-Patienten weltweit [19], konnte bei 6 von 10 Patienten eine Sputumprobe gewonnen werden. Von diesen Sputen waren jedoch nur etwa 4 entsprechend den mikroskopisch-zytologischen Qualitätskriterien verwertbar, und in nur 2 Proben war letztlich ein kultureller Erregernachweis möglich, was die Schwierigkeit eines kulturellen Erregernachweises mit klassischen Methoden unterstreicht.

Das Ergebnis der Gramfärbung liegt meist innerhalb von 15 min vor, die Interpretation hängt jedoch maßgeblich von den Erfahrungen des Untersuchers ab. Die Sputumkultur braucht 24–48 h bis zum Vorliegen des Ergebnisses und weist eine niedrige Sensitivität auf. Schnell wachsende Bakterien wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis oder auch Enterobakterien lassen sich relativ gut anzüchten.

Im Gegensatz dazu bedarf es beim kulturellen Direktnachweis von Mykoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oder auch Legionella pneumophila spezieller Medien oder auch Zellkulturen, sodass diese Methoden nur in spezialisierten Laboren durchführbar sind. Der überwiegende Anteil dieser Pneumonien wird derzeitig serologisch und damit retrospektiv diagnostiziert. Bei der Anwendung serologischer Methoden bedarf es der Untersuchung zweier Serumproben im Abstand von 7–10 Tagen, um einen signifikanten Antikörper-Titeranstieg nachweisen zu können. Oft stehen jedoch keine gepaarten Serumproben zur Verfügung. Teilweise sind die Testverfahren nicht ausreichend standardisiert und die Interpretation kann durch eine hohe Durchseuchung in der Bevölkerung oder durch eine lange Antikörperpersistenz zusätzlich erschwert sein.

Der Einsatz von Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren (Polymerasekettenreaktion, PCR) aus respiratorischen Proben hat bisher keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden. Die Verfahren sind teilweise nicht ausreichend validiert und standardisiert. Die Ergebnisinterpretation ist auch hier bei Pathogenen, welche den Respirationstrakt besiedeln können (z. B. Mykoplasmen, Chlamydien) schwierig, da differenzialdiagnostisch die Möglichkeit einer Kolonisation besteht. Allerdings könnten diese Verfahren bei der Legionellendiagnostik an Bedeutsamkeit gewinnen, da diese schlecht anzüchtbar sind und den Respirationstrakt nicht besiedeln. Aufgrund des häufigen Vorkommens in der Umwelt und im Wasser besteht jedoch eine erhöhte Kontaminationsgefahr.

Weiterhin sind kommerzielle Urinantigentests zum Nachweis von Pneumokokken und Legionella pneumophila erhältlich, deren Ergebnis nach ca. 15 min abgelesen werden kann. Der Pneumokokkenantigentest weist im Vergleich zur Blut- und Sputumkultur eine etwa 60–80%ige Sensitivität und 60–100%ige Spezifität auf, wobei die Ausbeute bei Bakteriämie und schwerer CAP höher ist [17]. Die Interpretation wird durch positive Ergebnisse bei nasopharyngealer Kolonisation (z. B. bei Patienten mit COPD und Kindern) erschwert [7]. Bei 50% der Patienten kann der Test noch 6 Wochen später positiv sein [15]. Der Legionellenantigentest erfasst nur den Serotyp 1, der allerdings für mehr als 95% aller im ambulanten Bereich erworbenen Legionellosen in Deutschland verantwortlich ist. Die Sensitivität des Tests wird mit 85–95% und die Spezifität mit über 95% angegeben [8].

Die initiale antimikrobielle Therapie erfolgt oft in Unkenntnis des Erregers

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein zeitnaher Erregernachweis schwierig ist und die einzelnen diagnostischen Untersuchungsmethoden durchaus ihre Grenzen haben.

Risikostratifizierung

In der Vergangenheit konnten verschiedene Prognosefaktoren detektiert werden, welche mit einer erhöhten pneumonieassoziierten Sterblichkeit einhergehen. Auf deren Basis wurden verschiedene Risikoscores entwickelt, welche zur Einschätzung des individuellen Sterblichkeitsrisikos dienen. Diese Risikoscores haben Eingang in die aktuelle deutsche S3-Leitlinie und in andere internationale Therapierichtlinien zur CAP gefunden [2, 9, 16]. Dort dienen sie als Entscheidungshilfe im Hinblick auf den Ort der Behandlung (ambulant vs. stationär) und bestimmen somit in entscheidender Weise den weiteren Behandlungsablauf.

PSI-Score

Der Pneumonia-Severity-Index (PSI) ordnet Patienten aufgrund von Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Abweichungen von laborchemischen und klinischen Parametern und Röntgenbildveränderungen jeweils einer von 5 Risikoklassen zu [6]. Patienten der Risikoklassen I–III haben ein Sterblichkeitsrisiko bis zu 2,8% und können ambulant behandelt werden, wobei in der Klasse III auch ein kurzstationärer Behandlungsaufenthalt sinnvoll sein kann. Patienten der Risikoklasse IV haben ein Sterblichkeitsrisiko bis zu 9% und sollten stationär aufgenommen werden. Das Sterblichkeitsrisiko der Klasse V beträgt bis zu 31%, sodass hier ebenfalls ein stationärer Aufenthalt, ggf. auch auf der Überwachungsstation, zu empfehlen ist. Der Altersfaktor und die Komorbiditäten gehen stark in dieses Klassifikationssystem ein. Daher birgt der PSI-Score die Gefahr der Unterschätzung der Erkrankungsschwere insbesondere bei jungen Patienten ohne Begleiterkrankungen. Der Score ist aufgrund seiner Komplexität im ambulanten Bereich kaum anwendbar und fand daher keine Verbreitung.

CURB/CRB-65-Score

Wesentlich einfacher zu erstellen sind der CURB-Score oder der modifizierte Index als CRB-65-Score [11]. Die Indizes bestehen aus 4 klinischen Variablen (die Akronyme stehen für confusion, Harnstoff-N (urea-N), respiratory rate, blood pressure, Alter ≥ 65 Jahre), welche den Schweregrad der Pneumonie gut beschreiben (Tab. 1). Sie reflektieren die akute respiratorische Insuffizienz sowie Symptome der schweren Sepsis oder des septischen Schocks. Im CRB-65-Score wurde der Harnstoff durch das Patientenalter ersetzt. Die Verwendung des CRB-65-Scores wird für die Praxis und die des CURB-Scores für die Notaufnahme im Krankenhaus empfohlen [9].
Tab. 1

CRB-65- und CURB-Index (Lim et al. 2003)

CRB-65-Index

Anwendung in der Praxis empfohlen

Atemfrequenz ≥30/min

Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg/sytolischer Blutdruck <90 mmHg

Bewusstseinstrübung

Alter ≥65 Jahre

CURB-Index

Anwendung in der Krankenhausaufnahme empfohlen

Atemfrequenz ≥30/min

Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg/sytolischer Blutdruck <90 mmHg

Bewußtseinstrübung

Harnstoff-N >7 mmol/l

Patienten, die keine der CRB- oder CURB- Variablen aufweisen, haben ein minimales Sterblichkeitsrisiko (etwa 1%), mit jeder vorhandenen Variable steigt die Sterblichkeit bis auf 30% an [11].

Patienten ohne CRB- oder CURB-Variable können in der Regel ambulant behandelt werden – es sei denn, soziale Faktoren machen eine stationäre Behandlung erforderlich. Bei Vorliegen von einer positiven Variablen wird eine stationäre Behandlung erwogen, bei mehreren positiven Variablen wird sie empfohlen [9]. Der Vorteil dieser Scores liegt in seiner Praktikabilität. Allerdings werden keine chronischen Begleiterkrankungen (z. B. chronische Herzinsuffizienz) berücksichtigt, welche für den Erkrankungsverlauf und die Prognose von erheblicher Bedeutung sein können. In jedem Fall muss eine kritische Beurteilung klinischer und nichtklinischer (z. B. soziale Situation) Begleitumstände in die Entscheidungsfindung einfließen. Bei einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung wird unbedingt eine Nachuntersuchung nach spätestens 48 h empfohlen, da eine Verschlechterung in der Regel in dieser Zeit eintritt [9].

Die Einschätzung des Schweregrads der Pneumonie und der damit verbundenen pneumonieassoziierten Sterblichkeit bildet die Grundlage zur Entscheidung über ein ambulantes oder stationäres Therapiemanagement.

Weder der PSI- noch der CURB/CRB-65-Score sind ausreichend geeignet, um Patienten zu identifizieren, die auf einer Überwachungs- oder Intensivstation aufgenommen werden sollten. Auch wenn bei einem CURB-Index ≥2 von einer Indikation zur intensivierten Überwachung ausgegangen werden kann, wird in den aktuellen Therapierichtlinien die Verwendung des modifizierten ATS-Scores empfohlen [4]. Patienten, die mindestens 1 Major-Kriterium oder 2 Minor-Kriterien erfüllen, sollten auf der Intensivstation behandelt werden (Tab. 2). Ein FiO2/pO2 <250 entspricht dabei näherungsweise einer pulsoximetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung <90%.
Tab. 2

Modifizierte ATS-Kriterien für eine schwergradige Pneumonie (Ewig et al. 2004)

„Major“-Kriterien

Bei Aufnahme im Krankenhaus und im Verlauf kontrollieren (positiv, wenn mindestens eine Variable positiv)

Notwendigkeit der Intubation und maschinellen Beatmung

Notwendigkeit der Gabe von Vasopressoren >4 h (septischer Schock)

„Minor“-Kriterien

Bei Aufnahme im Krankenhaus und im Verlauf kontrollieren (positiv, wenn mindestens zwei Variablen positiv)

Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FiO2 <250)

Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

Systolischer Blutdruck <90 mmHg

Erregerspektrum der CAP

Da es sich bei der antimikrobiellen Therapie um eine erregergerichtete Therapie handelt, hängt die Wahl des Antibiotikums vom antizipierten Erregerspektrum ab. Da die Behandlung der CAP umgehend und somit in Unkenntnis des Erregers eingeleitet werden muss, ist die klinische Eingrenzung des Erregerspektrums auf die wahrscheinlichsten Erreger anzustreben. Dies gelingt in der klinischen Praxis jedoch nur annäherungsweise. Das Erregerspektrum weist in Abhängigkeit regionaler, saisonaler, epidemiologischer und demographischer Faktoren große Variationen auf. Faktoren, welche die Schwere der Erkrankung bestimmen, scheinen weniger stark durch den Erreger bestimmt, als durch bestehende chronische Begleiterkrankungen und die Immunabwehr des Patienten. In Abb. 1 werden die im Rahmen von CAPNETZ in Deutschland erhoben wichtigsten Erreger bezogen auf die Gesamtstudienpopulation gezeigt.
Abb. 1

Ätiologie der CAP in Deutschland [3]. Berücksichtigt wurden alle Patienten mit einer vorhandenen Sputumprobe

Von großer Bedeutung ist jedoch, dass es einige Besonderheiten zwischen dem pneumonieassoziierten Sterblichkeitsrisiko und dem Erregerspektrum gibt. Pneumokokken sind unabhängig von der Schwere der Infektion immer die am häufigsten anzutreffenden Erreger, während atypische Erreger (mit Ausnahme von Legionellen) und respiratorische Viren bei schwer verlaufenden Pneumonien seltener gefunden werden [21]. Staphylococcus aureus, Legionellen und gramnegative Enterobakterien kommen selten bei Patienten im ambulanten Bereich vor, nehmen jedoch bei hospitalisierten und besonders bei intensivpflichtigen Patienten an Bedeutung zu. In Tab. 3 sind wichtige Risikofaktoren für verschiedene Erreger aufgezeigt. Aus therapeutischen Gründen ist insbesondere die Definition von Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa für die Wahl des Antibiotikums bedeutsam (Tab. 4).
Tab. 3

Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben. (In Anlehnung an Höffken et al. 2005)

Antibiotika-Vortherapie in den letzten 1–3 Monaten prädisponiert zu Infektionen durch resistente Erreger

Alter: Patienten über 65 Jahre weisen vermehrt gramnegative Erreger auf, v. a. wenn Komorbiditäten vorliegen

Alten- und Pflegeeinrichtungen: Es sind vermehrt Infektionen durch Enterobakterien und S. aureus sowie Aspirationspneumonien zu berücksichtigen

Chronische Lungenerkrankungen: Es sind vermehrt Infektionen durch H. influenzae und bei fortgeschrittenen Erkrankungen der COPD, Mukoviszidose oder Bronchiektasen S. aureus und P. aeruginosa zu berücksichtigen

Steroidvorbehandlung: Bei ≥10 mg/Tag Prednisolonäquivalent ≥4 Wochen ist vermehrt mit P. aeruginosa und Legionella spp. zu rechnen. Gleiches gilt für Patienten mit strukturellen Lungenkrankheiten und stationärem Aufenthalt in den letzten 30 Tagen

Reiseanamnese: Berücksichtigung von penizillinresistenten Pneumokokken nach Aufenthalt in Ländern mit hoher Prävalenz (u. a. Frankreich, Spanien, Griechenland, Hongkong); Berücksichtigung von Legionella spp. nach Aufenthalt in Ländern mit hoher Legionellenprävalenz und Exposition gegenüber Wasser aus speziellen Aufarbeitungsanlagen

Tab. 4

Spezifische Risikofaktoren für P. aeruginosa. (In Anlehnung an Höffken et al. 2005)

Pulmonale Komorbidität (strukturelle chronische Erkrankungen wie COPD Stadium IV, Mukoviszidose, Bronchiektasen)

≥2-tägiger stationärer Aufenthalt innerhalb des letzten Monats

Steroidvorbehandlung (≥10 mg/Tag Prednisolonäquivalent ≥4 Wochen)

Breitspektrumanibiotikatherapie ≥7 Tage innerhalb des letzten Monats

Aspiration

Die antimikrobielle Therapie wird anhand von Kriterien des Schweregrads der Pneumonie ausgewählt und im Einzelfall durch bestimmte Risikofaktoren ergänzt.

Zusammenfassend ergibt sich, dass bei leicht, mittelschwer und schwer verlaufenden Pneumonien ein z. T. differierendes Erregerspektrum angenommen werden muss, welches sich in den Empfehlungen zur initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie niederschlägt.

Behandlung der Pneumonie in der Praxis

Patienten mit einer CAP und einem Risikoscore von CRB-65 = 0 können ambulant behandelt werden. Zur Auswahl der kalkulierten Therapie sollte in Anlehnung an Tab. 3 zwischen Patienten mit und ohne Risikofaktoren unterschieden werden.

Zu den häufigsten Erregern bei Patienten ohne Risikofaktoren gehören S. pneumoniae, M. pneumoniae und respiratorische Viren, wobei Mykoplasmen vorwiegend bei jüngeren Erwachsenen auftreten. Die kalkulierte Initialtherapie sollte die in dieser Gruppe häufigen Erreger erfassen und bei oraler Applikation eine gute Bioverfügbarkeit aufweisen, ohne unnötig breit zu sein.

Als Therapie der Wahl wird die Monotherapie mit einem hoch dosierten Aminopenizillin empfohlen (Tab. 5). In den letzten Jahren kam es in Deutschland zu einer Zunahme der Makrolidresistenz von Pneumokokken, dem häufigsten Erreger der CAP [10]. Diese Entwicklung führte dazu, dass Makrolide in den aktuellen Therapierichtlinien nur noch als Alternative bei Kontraindikationen gegen eine Behandlung mit β-Laktam-Antibiotika empfohlen werden. Die hierbei in Kauf zu nehmende Wirkungslücke gegenüber intrazellulären Erregern (z. B. Mykoplasmen), die nicht durch β-Laktam-Antibiotika erfasst werden, scheint die Effektivität dieser Therapie nicht zu beeinflussen. Mehrere kürzlich publizierte Arbeiten belegen, dass Patienten mit niedrigem Sterblichkeitsrisiko unter einer Therapie mit Penizillinen oder Penizillinderivaten keine schlechteren Ergebnisse als unter Makroliden aufweisen [14].
Tab. 5

Therapieempfehlungen für ambulante Patienten mit CAP (Höffken et al. 2005)

Substanzen

Dosierung (pro Tag)

Ohne Risikofaktorena

Mittel der Wahl

Aminopenicillin

- Amoxicillin

≥70 kg: 3 × 1 g

<70 kg: 3 × 0,75 g

Alternativen

Makrolid

- Azithromycin

1 × 500 mg

- Clarithromycin

2 × 500 mg 3 Tage, dann 2 × 250 mg

- Roxithromycin

1 × 300 mg

oder

Tetrazyklin

- Doxycyclin

1 × 200 mg initial

≥70 kg: 1 × 200 mg

<70 kg: 1 × 100 mg

Mit Risikofaktorena

Mittel der Wahl

β-Laktam

- Amoxicillin/Clavulansäure

≥70 kg: 3×1 g

<70 kg: 2 × 1 g

- Sultamicillin

2 × 0,75 g

Alternativen

- Levofloxacin

1 × 500 mg

- Moxifloxacin

1 × 400 mg

- Cefpodoximproxetil

2 × 0,2 g

- Cefuroximaxetil

2 × 0,5 g

a Therapiedauer 7–10 Tage, außer bei Azithromycin 3 Tage; Applikation oral

Bei Patienten mit Risikofaktoren ist das Erregerspektrum vielfältiger und umfasst S. pneumoniae, S. aureus und zunehmend gramnegative Erreger wie H. influenzae und Enterobakterien. Daher werden hier Antibiotika mit guter Wirksamkeit im gramnegativen Bereich empfohlen. Eine Aminopenizillin/β-Laktamase-Inhibitor (BLI)-Kombination ist auch gegenüber S. aureus, den meisten β-Laktamase bildenden Enterobakterien sowie Anaerobiern wirksam und bildet damit die Therapie der Wahl (Tab. 5). Zu den Alternativen gehören die Oralcephalosporine Cefuroxim-axetil und Cefpodoxim-proxetil, wobei hier eine schlechtere orale Bioverfügbarkeit berücksichtigt werden muss. Wenn zusätzlich Legionellen erfasst werden sollen, muss die Therapie um ein Makrolid erweitert werden. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellen die neueren Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin dar. Zu beachten ist, dass Ciprofloxacin aufgrund seiner schlechten Wirksamkeit im grampositiven Bereich mit Pneumokokkenlücke und steigender Resistenzraten gegenüber wichtigen gramnegativen Erregern nicht zur Basistherapie von Atemwegsinfektionen geeignet ist.

Behandlung der Pneumonie im Krankenhaus

Patienten mit einer CAP und einem Risikoscore von CRB-65/CURB ≥1 (Abb. 2) sollten stationär behandelt werden. Neben der klinischen Einschätzung durch den Arzt sollten bei der Überlegung zur intensivmedizinischen Behandlung die modifizierten ATS-Kriterien mit herangezogen werden.
Abb. 2

Empfehlung zur Risikostratifizierung

Zur Auswahl der kalkulierten Therapie bei hospitalisierten Patienten wird zwischen der Gruppe mit und ohne Risiko für eine P. aeruginosa-Infektion unterschieden (Tab. 6). Das Erregerspektrum der hospitalisierten Patienten ohne Pseudomonasrisiko unterscheidet sich nicht wesentlich von dem der nichthospitalisierten Patienten. Allerdings werden vermehrt gramnegative Enterobakterien und polymikrobielle Infektionen nachgewiesen, was sich gerade bei älteren Patienten durch den Einfluss von Begleiterkrankungen erklärt [18]. Empfohlen werden in erster Linie Kombinationen von β-Laktam-Antibiotika (Aminopenizilline/BLI oder Cephalosporine der Gruppe 2 und 3a) mit Makroliden. Die Überlegenheit dieser Kombinationstherapie vergleichend zur β-Laktam-Monotherapie konnte in mehreren retrospektiven Studien bewiesen werden [12]. Alternativ kann auch eine Monotherapie mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon wie Levofloxacin und Moxifloxacin empfohlen werden, da diese in Studien der β-Laktam-/Makrolid-Kombinationstherapie gleichwertig waren [5, 20].
Tab. 6

Therapieempfehlungen für hospitalisierte Patienten (Höffken et al. 2005)

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie

Ohne Risiko für eine Infektion durch P. aeruginosa a

β-Laktam

- Amoxicillin/Clavulansäure

3 × 2,2 g

- Ampicillin/Sulbactam

3 × 3,0 g

- Cefuroxim

3 × ×1,5 g

- Ceftriaxon

1 × 2,0 g

- Cefotaxim

3 × 2,0 g

± Makrolid b

oder

Fluorchinolon b

- Levofloxacin

1 × 500 mg

- Moxifloxacin

1 × 400 mg

Mit Risiko für eine Infektion durch P. aeruginosa a

Pseudomonasaktives β-Laktam d

- Piperacillin/Tazobactam

3 × 4,5 g

- Cefepim

3 × 2,0 g

- Imipenem

3 × 1,0 g

- Meropenem

3 × 1,0 g

± Makrolid b

oder

Fluorchinolon c

- Levofloxacin

2 × 500 mg

- Ciprofloxacin + Pneumokokken- und S. aureus-wirksames Antibiotikum

3 × 400 mg

a Applikation initial intravenös, Therapiedauer 7–10 Tage, außer bei gesicherter Infektion durch P.aeruginosa 8–15 Tage.

b Je nach klinischer Entscheidung initial intravenös oder oral; die intravenöse Verabreichung wird bevorzugt. Für die orale Therapie sollten die modernen Makrolide (Clarithromycin, Roxithromycin oder Azithromycin) dem Erythromycin vorgezogen werden.

c Eine initiale orale Behandlung ist der intravenösen Verabreichung gleichwertig, die initiale intravenöse Gabe wird bevorzugt.

d Therapiedauer 7–14 Tage

Bei hospitalisierten Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie aus einem pseudomonasaktiven β-Laktam-Antibiotikum (Azylaminopenizilline, pseudomonaswirksame Cephalosporine wie Ceftazidim oder Cefepim, pseudomonaswirksame Carbapeneme) in Kombination mit einem Makrolid oder pseudomonasaktiven Fluorchinolon empfohlen. Alternativ dazu kann auch eine Monotherapie mit einem pseudomonasaktiven Fluorchinolon durchgeführt werden, wobei eine Therapie mit Ciprofloxacin durch ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen grampositive Erreger ergänzt werden sollte.

Im stationären Bereich sollte grundsätzlich der parenteralen gegenüber einer oralen Therapie der Vorzug gegeben werden. Bei gutem klinischem Ansprechen kann nach 2–3 Tagen eine Umstellung auf eine orale Sequenztherapie erfolgen.

Auf die Behandlung der schweren CAP soll in dieser Übersicht nicht näher eingegangen werden. Es wird an dieser Stelle auf die aktuelle Therapieleitlinie verwiesen [9]. Es handelt sich dabei ebenfalls um risikoadaptierte Empfehlungen mit gesonderter Abgrenzung von Pseudomonasinfektionen. Das Spektrum der empfohlenen Antibiotika ist sehr breit und weist entsprechend eine zunehmende Wirksamkeit im gramnegativen Bereich auf.

Fazit für die Praxis

Eine erregerbasierte Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie ist nur selten möglich, da zum Zeitpunkt der Diagnose der auslösende Erreger nur selten bekannt ist und der Therapiebeginn nicht verzögert werden darf. Daher wird häufig eine konstellationsbasierte Behandlung notwendig. Diese erfolgt durch eine genaue Analyse des individuellen pneumonieassoziierten Sterblichkeitsrisikos sowie weiterer definierter Risikofaktoren mit dem Ziel, das zu behandelnde Erregerspektrum einzuengen. Aus dem jeweiligen Risikoprofil eines Patienten leitet sich die empfohlene antimikrobielle Therapie ab.

Interessenkonflikt

Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2006

Authors and Affiliations

  1. 1.Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie, Charite, Campus Virchow KlinikumBerlin

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