Der Hautarzt

, Volume 60, Issue 2, pp 100–108

Psoriasis im Kindes- und Jugendalter

Klinik und Therapie

Authors

  • S. Benoit
    • Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum Würzburg
    • Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum Würzburg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00105-008-1664-2

Cite this article as:
Benoit, S. & Hamm, H. Hautarzt (2009) 60: 100. doi:10.1007/s00105-008-1664-2

Zusammenfassung

Bei etwa einem Drittel der Patienten manifestiert sich die Psoriasis bereits im Kindes- und Jugendalter. Die Diagnosestellung kann aufgrund des anfangs oft untypischen klinischen Bildes und milden Befalls erschwert sein. Wie beim Erwachsenen ist auch bei Kindern die Psoriasis vom Plaquetyp am häufigsten, allerdings sind die Plaques oft kleiner und die Schuppung und Infiltration weniger ausgeprägt. Die Therapie der Psoriasis stellt bei Kindern und Jugendlichen eine besondere Herausforderung für den behandelnden Dermatologen dar, insbesondere weil nur wenige der zur Verfügung stehenden topischen und systemischen Therapeutika zur Behandlung der Psoriasis in dieser Altersgruppe zugelassen sind und Leitlinien weitgehend fehlen. Neben Psoriasistyp, Schweregrad sowie Alter des Patienten müssen Sicherheitsaspekte und Praktikabilität der Behandlung in die Therapieentscheidung einfließen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Besonderheiten der klinischen Manifestationen und der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis.

Schlüsselwörter

PsoriasisTherapieKindes- und JugendalterKlinische ManifestationPlaquepsoriasis

Psoriasis in childhood and adolescence

Clinical features and therapy

Abstract

Psoriasis starts in the first two decades of life in about one-third of patients. Initially the diagnosis may be difficult because of atypical or mild involvement. Plaque psoriasis is the most frequent type in children, just as in adults. However, lesions are often smaller, thinner and less scaly. Treatment of childhood psoriasis represents a special challenge to dermatologists since many therapeutic agents are not approved and guidelines are generally lacking for this age group. Apart from clinical type, severity of the disease and patient’s age, the choice of treatment must be based on safety concerns and accessibility of treatment. We herein focus on the peculiarities of clinical presentations and on the management of psoriasis in children and adolescents.

Keywords

PsoriasisTherapyChildhood and adolescenceClinical presentationsPlaque psoriasis

Mit einer Prävalenz von ca. 2–3% ist die Psoriasis eine der häufigsten Hauterkrankungen überhaupt. Bei etwa einem Drittel der Patienten manifestiert sie sich bereits in den ersten beiden Lebensjahrzehnten; ihre Prävalenz bei unter 20-Jährigen beträgt 0,8%. Je nach Studie variiert der Manifestationszeitpunkt allerdings erheblich. Bei positiver Familienanamnese steigt das Risiko, an einer Psoriasis zu erkranken. Im Vergleich zu 3% bei negativer Familienanamnese fand Schäfer [28] in einer 2006 durchgeführten Studie in Deutschland eine Prävalenz von 14% bei Patienten mit einem betroffenen Elternteil.

Klinisches Bild

Trotz variablem klinischem Bild und einigen alterstypischen Besonderheiten stellt der Plaquetyp mit 34–61% auch im Kindes und Jugendalter die häufigste klinische Form der Psoriasis dar [14, 18]. Klassischerweise finden sich scharf begrenzte, erythematöse Papeln und Plaques mit groblamellärer Schuppung. Im Vergleich zum Erwachsenen ist die Schuppung und Infiltration meist geringer ausgeprägt. Oft klagen die Kinder über Juckreiz. Neben den typischen Prädilektionsstellen Capillitium und Streckseiten von Ellenbogen und Knien finden sich bei Kindern deutlich häufiger Psoriasisherde im Gesicht und in den großen Körperfalten einschließlich der Axillarregion (Abb. 1). Der Befall der behaarten Kopfhaut geht oft mit starker Schuppenbildung einher (Abb. 2), gelegentlich sogar mit Einmauerung der Haarschäfte, die dann als Tinea amiantacea bezeichnet wird. Weitere auffällige klinische Manifestationen der Plaquepsoriasis bei Kindern sind anuläre und gyrierte Formen, die jedoch keinen eigenständigen Subtyp darstellen.

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Abb. 1

a–e Typische Psoriasisplaques

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Abb. 2

Befall des Capillitiums bei einem 6-jährigen Jungen

Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern manifestiert sich die Psoriasis gern im Windelbereich (Abb. 3). Im Gegensatz zur irritativ-toxischen Windeldermatitis sind die Hautveränderungen meist scharf begrenzt, weniger symmetrisch und beziehen die Körperfalten mit ein. In der Regel sprechen sie nicht auf die übliche Therapie der Windeldermatitis an. Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es häufig zu einer Ausbreitung auf den Rumpf. In einer großen Studie an 1262 Kindern litten 4% an einer auf den Windelbereich beschränkten Psoriasis, bei weiteren 13% waren sowohl Windelbereich als auch andere Körperstellen betroffen. Bemerkenswerterweise hatten 26% der übrigen Kinder anamnestisch an dieser Psoriasisform gelitten [18].

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Abb. 3

Typischer Befund einer Psoriasis im Windelbereich mit Befall der Körperfalten

Die Psoriasis guttata wird bei Kindern wesentlich häufiger beobachtet, allerdings variieren die Angaben zur Prävalenz dieses Typs mit 6,4% [20] und 44% [18] erheblich. Typischerweise tritt sie plötzlich und im zeitlichen Zusammenhang mit Streptokokkeninfektionen des Halses (Angina) oder seltener der Perianalregion (perianale streptogene Dermatitis) auf [8]. Klinisch ist sie durch bis 1 cm große, flache Papeln gekennzeichnet, die disseminiert über das gesamte Integument mit Betonung von Rumpf und proximalen Extremitäten verteilt sind (Abb. 4). In der Regel tritt eine Spontanremission innerhalb von 3–4 Monaten ein, wobei es jedoch bei den meisten Patienten im Laufe der Jahre zu einem Rezidiv der Psoriasis kommt [19].

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Abb. 4

Psoriasis guttata bei einem 8-jährigen Mädchen

Mit erythematosquamösen Papeln und Plaques, die den Blaschko-Linien folgen, stellt die lineare Psoriasis eine außergewöhnliche klinische Manifestation dar. Differenzialdiagnostisch muss insbesondere ein inflammatorischer linearer verruköser Epidermalnävus (ILVEN) abgegrenzt werden. Für eine lineare Psoriasis sprechen Vorhandensein bei Geburt, positive Familienanamnese bezüglich Psoriasis, fehlender Juckreiz, psoriasistypische Histologie sowie auslösbare Psoriasisphänomene [29]. Später treten oft Plaques einer Psoriasis vulgaris an den üblichen Prädilektionsstellen hinzu.

Pustulöse Psoriasisformen kommen im Kindesalter selten vor [10, 15]. Allen Manifestationsformen sind sterile Pusteln auf erythematösem Grund gemeinsam. Häufiger als die generalisierte pustulöse Psoriasis vom Zumbusch-Typ werden bei Kindern randbetonte pustulöse Formen vom Typ des Erythema anulare centrifugum beobachtet. Überschneidungen der beiden Krankheitsbilder sind möglich [15].

Genaue epidemiologische Daten zur Häufigkeit der Psoriasisarthritis im Kindes- und Jugendalter fehlen. Die Prävalenz einer Arthritis unter Psoriasispatienten wird je nach Untersuchung mit 6–42% angegeben [7]. Von allen Arthritiden, die im Kindesalter diagnostiziert werden, macht die Psoriasisarthritis etwa 8–20% aus [31]. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr [30].

Die Nägel werden bei ca. 30% der betroffenen Kinder befallen [14]. Nagelveränderungen können der Manifestation an der Haut vorausgehen oder in seltenen Fällen auch isoliert auftreten. Am häufigsten sind grübchenförmige Defekte in der Nagelplatte, jedoch finden sich auch Ölflecken, subunguale Hyperkeratosen, Onycholysen, Nageldystrophien sowie Splitterblutungen (Abb. 5).

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Abb. 5

Nagelfalzpsoriasis mit Tüpfelnägeln

In voller Ausprägung bereitet die klassische Psoriasis vom Plaquetyp keine diagnostischen Probleme. Je nach Psoriasistyp und -lokalisation kommen jedoch zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht (Tab. 1).

Tab. 1

Differenzialdiagnosen verschiedener klinischen Erscheinungsformen der Psoriasis

Klinisches Erscheinungsbild

Differenzialdiagnosen

Psoriasis vom Plaquetyp

Seborrhoische Säuglingsdermatitis

Nummuläres Ekzem

Tinea corporis

Psoriasis im Windelbereich, Psoriasis inversa

Irritativ-toxische Windeldermatitis

Acrodermatitis enteropathica

Candida-Intertrigo

Erythrasma

Tinea inguinalis

Allergisches Kontaktekzem

Psoriasis guttata

Pityriasis rosea

Pityriasis lichenoides chronica

Pityriasis rubra pilaris

Lichen ruber planus

Nummuläres Ekzem

Sekundäre Syphilis

Psoriasis pustulosa generalisata

Akute generalisierte exanthematische Pustulose

Staphylogenes Schälsyndrom

Subkorneale Pustulose

Tinea corporis

Erythema anulare centrifugum

Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Tinea manuum

Superinfiziertes, dyshidrosiformes Hand-/Fußekzem

Infantile Akropustulose

Nagelpsoriasis

Tinea unguium

Lichen planus unguium

Alopecia areata

Ekzemnägel

Nageldystrophien anderer Genese

Lineare Psoriasis

Inflammatorischer linearer verruköser Epidermalnävus (ILVEN)

Provokationsfaktoren spielen bei Kindern eine größere Rolle als bei Erwachsenen [26]. Neben den bereits erwähnten Streptokokkeninfektionen kommt physikalischen Faktoren mit Auslösung eines Köbner-Phänomens (isomorpher Reizeffekt) in diesem Lebensalter eine größere Bedeutung zu als Medikamenten [25]. Auch das abrupte Absetzen von Glukokortikoiden kann zur Erstmanifestation oder zu einem Rebound führen. Psychische Faktoren wie Probleme in der Familie oder in der Schule können den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen [25]. Die Lebensqualität betroffener Kinder ist oft erheblich eingeschränkt, wie eine Untersuchung unter Verwendung des „Children’s Dermatology Life Quality Index“ ergab [1].

Therapie

Die Behandlung der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter stellt eine besondere Herausforderung für den behandelnden Dermatologen dar. Bei der Auswahl der jeweiligen Therapie müssen nicht nur deren Nebenwirkungsprofil, der Ausprägungsgrad und Manifestationstyp der Erkrankung, sondern auch Wünsche der Eltern und Patienten sowie die Durchführbarkeit der Behandlung berücksichtigt werden.

Eine erfolgreiche Behandlung setzt eine gute Mitarbeit seitens der Eltern und Patienten voraus.

Daher sind eine enge ärztliche Betreuung und eine ausführliche Aufklärung unerlässlich. Die Eltern müssen verstehen, dass es sich bei der Psoriasis um eine chronische Erkrankung handelt, die ihr Kind möglicherweise lebenslang begleitet, und – etwa in einer Tagesklinik – in eine differente Lokaltherapie genau eingewiesen werden.

Erschwert wird die Wahl der Therapie durch die ungenügende Zahl von Studien, fehlende Leitlinien sowie Zulassungsbeschränkungen gängiger Therapeutika in dieser Altersgruppe [2]. Eine komplette klinische Remission ist zwar generell erstrebenswert, jedoch nicht immer möglich oder nötig. Linderung des Juckreizes sowie weitgehende Erscheinungsarmut v. a. an sichtbaren Körperstellen bei tolerablen Nebenwirkungen stehen daher im Vordergrund des Behandlungsziels. Hierzu ist in den meisten Fällen eine topische Therapie ausreichend.

Topische Therapie

Basis einer jeden Therapie ist die konsequente Hautpflege. Hierfür stehen neben Magistralrezepturen auch diverse Fertigpräparate zur Verfügung. Je nach Symptomatik und Befund kommen bei Juckreiz Polidocanol-, bei trockener Haut harnstoffhaltige Externa infrage. Rückfettende Ölbäder können die Basistherapie ergänzen. Bei ausgeprägter Schuppung sollte der spezifischen Lokaltherapie eine Keratolyse vorangehen. Hierbei ist Vorsicht bei Anwendung salizylsäurehaltiger Externa geboten, da es aufgrund erhöhter Permeabilität und der in Relation zum Gewicht großen Hautoberfläche v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern zu lebensbedrohlichen Intoxikationen kommen kann, insbesondere bei langfristiger und großflächiger Behandlung sowie höheren Konzentrationen [34]. Auch bei umschriebener, kurzfristiger Anwendung sollte eine Salizylsäurekonzentration von 3% nicht überschritten werden [34]. Weiterhin können bei ausgeprägter Schuppung der Kopfhaut gute Ergebnisse durch Kopfkappen mit z. B. Unguentum emulsificans aquosum oder Olivenöl über Nacht, ggf. in Kombination mit der anschließenden Anwendung von Zink-Pyrithion-haltigen Shampoos erzielt werden.

Teerpräparationen

Die Akzeptanz von Teerpräparationen ist aufgrund des Geruchs, einer erhöhten UV-Empfindlichkeit und der Ungewissheit ihrer kanzerogenen Potenz deutlich eingeschränkt.

Dithranol

Dithranol (Anthralin, Cignolin) wird seit fast einem Jahrhundert zur Behandlung der Psoriasis eingesetzt. Der Wirkmechanismus ist nicht endgültig geklärt, zytotoxische Effekte und eine Hemmung der Mitose werden diskutiert. Nebenwirkungen sind meist temporär und gut zu beherrschen. Hierzu zählen insbesondere Hautirritationen und bräunliche Verfärbung von Haut und Kleidung. Außer in Magistralrezepturen steht Dithranol als Psoradexan® Creme (mit Zusatz von Harnstoff) zur Dauertherapie sowie als Micanol® Creme und Psoralon MT® Salbe (Letztere mit Zusatz von 2% Salizylsäure) zur Minutentherapie in verschiedenen Konzentrationen zur Verfügung. Obwohl große Studien zur Behandlung bei Kindern fehlen, ist Dithranol aufgrund der langjährigen Erfahrungen und des relativ geringen Nebenwirkungsspektrums bei vorsichtigem Einsatz im Kindes- und Jugendalter eine wichtige Therapieoption [35]. Da der Erfolg wesentlich von der korrekten Durchführung abhängt, ist eine ausführliche Einweisung der Eltern und des Patienten in diese Therapie bedeutsam. Kombinationen mit anderen topischen Therapeutika oder – in Einzelfällen (s. unten) – mit der UVB-311nm-Lichttherapie sind möglich.

Vitamin-D3-Analoga

Drei verschiedene Vitamin-D3-Analoga – Calcipotriol, Tacalcitol und Calcitriol – kommen aktuell zur externen Therapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis zum Einsatz. Je nach Präparat ist die Anwendung auf maximal 35% der Körperfläche begrenzt, da es bei ausgedehnter Anwendung zu einer Störung des Kalziumhaushaltes kommen kann. Bei sachgerechter Anwendung wurden bisher jedoch keine Hyperkalzämien beobachtet, sodass dann lediglich mit geringen Nebenwirkungen zu rechnen ist [21, 23]. Hautirritationen v. a. nach Anwendung in den Körperfalten oder im Gesicht kommen am häufigsten vor. Vorbehandlung mit Salizylsäure kann zum Wirkverlust der Vitamin-D3-Analoga führen.

Abhängig von Präparat und Grundlage liegen in Deutschland unterschiedliche Zulassungsbeschränkungen bei Anwendung im Kindes- und Jugendalter vor. Calcitriol sowie Calcipotriol-Creme und -Lösung sind in dieser Altersgruppe nicht zugelassen. Calcipotriol-Salbe kann dagegen ab dem 6. Lebensjahr auf maximal 30% der Körperoberfläche mit folgenden Einschränkungen angewendet werden:
  • 6.–12. Lebensjahr maximal 50 g/Woche,

  • 12.–18. Lebensjahr maximal 75 g/Woche; maximale Behandlungsdauer 8 Wochen.

Tacalcitol ist ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Die Anwendung in Salbenform ist auf 10 g/Tag über maximal 8 Wochen auf maximal 15% der Körperoberfläche bzw. 2–3,5 g/Tag über maximal 18 Monate auf maximal 10% der Körperoberfläche limitiert. Der Verbrauch der Emulsion sollte 70 ml/Woche über maximal 8 Wochen nicht überschreiten (Stand Rote Liste 2008).

Da Vitamin-D3-Analoga v. a. antiproliferativ und differenzierungsfördernd, jedoch kaum antiinflammatorisch wirken, hat sich die kurzfristige Anwendung von Betamethason- und Calcipotriol-haltigen Kombinationspräparaten bewährt, die allerdings erst nach dem 18. Lebensjahr zugelassen sind [13]. Eine unterstützende UVB-Phototherapie ist möglich, wobei die Bestrahlung vor der topischen Therapie erfolgen sollte.

Topische Glukokortikoide

Topische Glukokortikoide werden im deutschsprachigen im Gegensatz zum angloamerikanischen Raum bei Kindern in der Therapie der Psoriasis eher zurückhaltend eingesetzt. Sie eignen sich zur befristeten, kleinflächigen Behandlung gerade bei entzündlichen Formen mit ausgeprägtem Juckreiz. Aufgrund von fehlenden zugelassenen Therapiealternativen werden sie auch in Problemzone, wie z. B. den Körperfalten, verwendet. Hier besteht jedoch eine wesentlich höhere Gefahr der Resorption und der Hautatrophie mit Entwicklung irreversibler Striae distensae. Bevorzugt sollten daher neuere Substanzen mit günstigem therapeutischem Index eingesetzt werden (Methylprednisolonaceponat, Mometasonfuroat, Prednicarbat). Abruptes Absetzen kann zu einem Rebound führen, weswegen topische Glukokortikoide ausgeschlichen oder ggf. mit einem Vitamin-D3-Analogon kombiniert werden sollten.

Topische Calcineurininhibitoren

Topische Calcineurininhibitoren stellen mittlerweile einen wichtigen Bestandteil der Therapie des atopischen Ekzems im Kindesalter dar, sind zur Behandlung der Psoriasis aber nicht zugelassen. Ihre Wirksamkeit konnte jedoch auch bei der kindlichen Psoriasis verschiedentlich dokumentiert werden [4, 32]. Aufgrund des fehlenden atrophogenen Potenzials eignen sich Calcineurininhibitoren insbesondere zur Therapie der Körperfalten und des Gesichts, ggf. nach kurzer Anbehandlung mit einem topischen Glukokortikoid [4, 32].

Lichttherapie

Im Gegensatz zum Erwachsenen, bei dem die UVB-Schmalspektrum-Phototherapie ein fester Bestandteil der Psoriasistherapie ist, sollte die Indikation bei Kindern aufgrund der erhöhten UV-Empfindlichkeit und der bei einer chronischen Dermatose wie der Psoriasis zu erwartenden, hohen kumulativen Lebenszeit-UV-Dosis zurückhaltend gestellt und möglichst erst ab einem Lebensalter von 12–14 Jahren in Erwägung gezogen werden [11, 24].

Besondere Vorsicht ist bei Kindern mit hellem Hauttyp und einer hohen Zahl melanozytärer Nävi geboten.

Zur Reduktion der kumulativen UV-Dosis empfehlen sich die Kombination mit Dithranol, einem Vitamin-D3-Analogon und nachgewiesenermaßen bereits eine pflegende Lokalbehandlung vor Bestrahlung [9]. Photochemotherapien, bei denen die topische oder systemische Anwendung von Photosensibilisatoren mit einer nachfolgenden UVA-Lichttherapie (PUVA) kombiniert wird, sollten im Kindes- und Jugendalter nur in Ausnahmefällen, z. B. bei pustulösen palmoplantaren Formen, durchgeführt werden. Aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen und der Notwendigkeit eines Augenschutzes bei oraler Methoxsalen-Gabe sollte der Bade- oder Creme-PUVA-Therapie hierbei der Vorzug gegeben werden.

Systemische Therapie

Die Indikation zur systemischen Therapie im Kindes- und Jugendalter sollte aus den eingangs erläuterten Gründen streng gestellt werden, ihr Einsatz ist jedoch bei Therapieresistenz und ausgeprägtem Befund manchmal unumgänglich. Die klassischen Psoriasistherapeutika Methotrexat und Ciclosporin sind zwar in dieser Altersgruppe zur Behandlung der Psoriasis nicht zugelassen, werden jedoch regelmäßig eingesetzt. Wie beim Erwachsenen nimmt die Bedeutung von Biologicals auch im Kindes- und Jugendalter zu. Bei allen systemischen Therapieformen sollten stets eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung insbesondere im Hinblick auf Langzeitnebenwirkungen und engmaschige Kontrolluntersuchungen erfolgen.

Methotrexat

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist und hemmt die DNS- und Proteinsynthese. Neben antiproliferativen Eigenschaften werden ihm auch immunmodulierende Eigenschaften zugeschrieben. Trotz fehlender Zulassung wird Methotrexat auch im Kindes- und Jugendalter nach Einschleichen in einer 1-mal wöchentlichen Dosierung von 10–15 mg/m2 Körperoberfläche bzw. 0,2–0,4 mg/kg Körpergewicht erfolgreich zur Behandlung der Psoriasis eingesetzt [5, 6, 12]. Die Mehrheit der Fallserien zeigte ein gutes Ansprechen bei milden, meist gastrointestinalen Nebenwirkungen [12]. Bei Psoriasisarthritis ist Methotrexat das Systemtherapeutikum der Wahl.

Ciclosporin

Zur Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter mit Ciclosporin liegen ebenfalls nur begrenzte Erfahrungen vor [5, 16]. Üblicherweise wird mit einer Dosis von 2,5–5 mg/kg pro Tag begonnen. Anschließend wird die Dosis langsam auf die individuelle Erhaltungsdosis reduziert. Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums einschließlich Hypertonie und Nierenfunktionsstörung sollte auch diese Therapie nur in schweren, therapieresistenten Fällen zum Einsatz kommen.

Acitretin

Acitretin hat antiproliferative und immunmodulierende Eigenschaften und ist zur Behandlung der schweren Psoriasis, insbesondere von erythrodermischen und pustulösen Formen im Kindes- und Jugendalter zugelassen. Neben der Teratogenität, die im gebärfähigen Alter einen sicheren Konzeptionsschutz 2 Jahre über das Therapieende hinaus erfordert, müssen v. a. Compliance-relevante Nebenwirkungen wie Trockenheit von Haut und Schleimhäuten, die bei fast allen Patienten auftritt, berücksichtigt werden. Zusätzlich kann es zu einer Beeinträchtigung der Leberfunktion sowie erhöhten Blutfettwerten unter der Therapie mit Acitretin kommen. Da ferner das Risiko eines vorzeitigen Epiphysenschlusses besteht, sollte die Anwendungsdauer auf einige Monate beschränkt werden [3]. Je nach klinischem Bild liegt die Initialdosis bei 0,3–1 mg/kg Acitretin täglich. Abhängig vom Ansprechen wird die Dosierung anschließend langsam auf 0,2 mg/kg reduziert und die Behandlung in der Regel 2 Monate über die klinische Abheilung hinaus fortgeführt [27]. Unter laufender Therapie sind regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten, der Blutfettwerte sowie im gebärfähigen Alter die monatliche Durchführung von Schwangerschaftstests erforderlich.

Fumarsäureester

Fumarsäureester sind zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis des Erwachsenen zugelassen. Studien zum Einsatz bei Kindern liegen nicht vor.

Biologicals

Biologicals sind in den letzten Jahren zu einem festen Bestandteil der Therapie schwerer, therapieresistenter Psoriasisformen im Erwachsenenalter avanciert. Gegenwärtig spielen Tumornekrosefaktor- (TNF-)α-Antagonisten in Form von TNF-Rezeptor-Fusionsproteinen (Etanercept) bzw. monoklonalen anti-TNF-α-Antikörpern (Infliximab und Adalimumab) die größte Rolle.

Nach diversen, kleineren Fallserien wurde kürzlich eine große, doppelblinde, placebokontrollierte Studie an 211 Kindern im Alter von 4–17 Jahren zur Wirksamkeit und Sicherheit von Etanercept in der Behandlung der mittelschweren und schweren Psoriasis im Kindesalter publiziert [17, 22]. Nach 12-wöchiger Therapie in einer Dosierung von 0,8 mg/kg/Woche subkutan (maximal 50 mg/Woche) zeigte sich bei 57% der mit Verum behandelten Patienten eine mindestens 75%ige (PASI 75) Verbesserung bzw. bei 75% eine mindestens 50%ige (PASI 50) Verbesserung des Ausgangsbefundes (PASI 75 der Placebogruppe: 11%; PASI 50 der Placebogruppe: 23%). Bei 27% der Patienten konnte sogar eine mindestens 90%ige (PASI 90) Besserung erzielt werden (PASI 90 der Placebogruppe: 7%; [22]). Diese Ergebnisse verstetigten sich bei Weiterbehandlung über insgesamt 36 Wochen. Bis auf das häufigere Auftreten von Viruswarzen zeigten sich im Vergleich zur Placebogruppe keine relevanten Unterschiede bezüglich infektions- und nicht infektionsbedingten Nebenwirkungen. Die Zulassung von Etanercept zur Behandlung der Psoriasis im Kindesalter ist beantragt.

Antibiotika

Wie oben erwähnt, können die Psoriasis guttata sowie die pustulöse Psoriasis mit Streptokokkeninfekten assoziiert sein [8]. Trotz fehlender Studien erscheint bei entsprechendem Erregernachweis auch bei aktuell nicht manifester Infektion eine antibiotische Behandlung im Einzelfall gerechtfertigt [33].

Fazit für die Praxis

Die Psoriasis im Kindes- und Jugendalter weist in vielerlei Hinsicht Besonderheiten auf. Abhängig vom Alter dominieren unterschiedliche klinische Erscheinungsbilder. Im Vergleich zur Psoriasis des Erwachsenen schuppen die Plaques meist weniger, die Infiltration ist geringer. Viele Kinder klagen über Juckreiz. Für die Betroffenen ist die Erkrankung mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Fehlende Zulassungen, begrenzte Erfahrungen v. a. mit neueren und Systemtherapeutika sowie Langzeitnebenwirkungen erschweren die Therapieentscheidung. Vor jeder Behandlung ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung unerlässlich. Während die milde bis mittelschwere Psoriasis in der Regel topisch behandelt werden kann, kommen systemische Therapeutika bei schweren Formen zum Einsatz. Biologicals stellen eine vielversprechende Perspektive in der Therapie der schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter dar.

Interessenkonflikt

Keine Angaben.

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