Nosokomiale Infektionen stellen eine häufige Komplikation der Behandlung auf Intensivstationen dar. Dabei treten sie im Vergleich mit anderen Versorgungsbereichen hier am häufigsten auf. Sie haben eine erhöhte Mortalität und Morbidität zur Folge und verursachen zusätzliche Kosten [23].

Die Zahl der auf Intensivstationen in Deutschland erworbenen Infektionen wird nach den in den Jahren 2008 und 2009 erhoben Daten im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) auf 57.900 pro Jahr geschätzt [10].

Epidemiologie

Die im KISS erhobenen Daten beziehen sich auf tiefe respiratorische Infekte, primäre Sepsis und Harnwegsinfektionen, die zusammen etwa 80% der nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen ausmachen. Bezogen auf die Risikofaktoren für verschiedene Patientenkollektive ergeben sich Unterschiede. Die für nosokomiale Infektionen verantwortlichen Erreger variieren je nach Lokalisation der Infektion und nach fachlicher Ausrichtung der Intensivstationen [10]. Die häufigsten Erreger der primären Septikämien, die mit einem zentralvenösen Zugang vergesellschaftet sind, sind koagulasenegative Staphylokokken (KNS), gefolgt von Enterokokken. Ihr Anteil ist mit 24% auf internistischen Intensivstationen besonders hoch. Mehrheitlich für Harnwegsinfektionen verantwortlich sind Escherichia coli (E.coli) und Enterokokken [10].

Ein zunehmendes Problem stellen Erreger mit besonderen Resistenzen dar. Der höchste Anteil, der bei intensivmedizinisch behandelten Patienten auftritt, fällt auf MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus). Es zeigt sich, dass dieser Anteil seit einigen Jahren gleichbleibend ist. So tritt bei etwa 1,44% der intensivmedizinisch betreuten Patienten eine Besiedelung oder Infektion mit MRSA auf. Demgegenüber ist die Zahl der mit multiresistenten gramnegativen Erregern besiedelten Patienten stetig gestiegen. Ein weiterer, mit dem Auftreten von nosokomialen Infektionen und hier vor allem Diarrhöen einhergehender Erreger ist Clostridium difficile (C.difficile) [10].

Prävention

Angenommen wird, dass sich mit evidenzbasierten Methoden bis zu 55% der nosokomialen Infektionen verhindern lassen [26]. Idealerweise setzt sich die Prophylaxe aus einem Bündel verschiedener Maßnahmen zusammen. Sie bestehen aus gezielten Maßnahmen zur Prävention bestimmter Infektionen und Standardhygienemaßnahmen, die eine generelle Anwendung finden sollten [31].

Spezielle Hygienemaßnahmen

Zur Prävention der häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen gibt die KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) Empfehlungen heraus, die nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes verbindlichen Charakter haben [5].

Prävention nosokomialer Infektionen

Pneumonien

Die Anzahl tiefer respiratorischer Infekte, welche die häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen darstellen, kann durch Hygienemaßnahmen, die die KRINKO in ihrer Empfehlung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie zusammengestellt hat, verringert werden. Maßnahmen, die das Auftreten sowohl postoperativer als auch Beatmungs-assoziierter Pneumonien verhindern sollen, umfassen Empfehlungen zur Intubation, dem Intubationsweg, dem Beatmungszubehör, Lagerung des Patienten, Ernährung, sowie der Stressulkusprophylaxe. Allen voran steht die hygienische Händedesinfektion als Basismaßnahme [21].

Harnwegsinfekte

Harnwegsinfektionen machen insgesamt 30–40% der nosokomialen Infektionen aus und sind in 90% durch einen liegenden Harnwegskatheter bedingt. In der Empfehlung zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfekte der KRINKO werden Maßnahmen beschrieben, die dazu dienen, die hohe Anzahl nosokomialer Harnwegsinfekte zu reduzieren. Zu nennen sind die strenge Indikationsstellung sowie die Empfehlung zur Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters bei einer geplanten Liegedauer von über 5 Tagen und nach größeren Operationen. Die Anlage sollte durch geschultes Personal unter sterilen Bedingungen erfolgen. Darüber hinaus beziehen sich die Empfehlungen darauf, das System geschlossen zu halten und den Harnabfluss zu sichern [20].

Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen

Im Fall der Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen formuliert die KRINKO Empfehlungen zu Kathetermaterial, Auswahl der Insertionsstelle, Anlagetechnik, Verbandsmaterial und -wechsel, Pflege, Liegedauer sowie antibiotischer Prophylaxe, ferner, im Fall von (pulmonal)arteriellen Kathetern, zur Auswahl des Drucksystems. Überdies werden Empfehlungen zu Infusionslösungen und Gabe von Blutprodrukten gegeben. Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang die Empfehlung zur Anlage von zentralvenösen Kathetern unter sterilen Bedingungen und durch eine steril eingekleidete Person (Haube, Mund-Nase-Schutz, langärmeliger steriler Kittel und sterile Handschuhe; [22]). Der Vorteil der gleichzeitigen Anwendung von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube und großem Abdecktuch gegenüber dem alleinigen Verwenden von sterilen Handschuhen und kleinem Abdecktuch bei der Anlage von zentralen Venenkathetern konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie gezeigt werden [4]. Ergänzend haben die KRINKO-Empfehlungen zu Punktionen und Injektionen ebenfalls die Prävention der Sepsis zum Ziel [19].

Standardhygienemaßnahmen

Hygienestandards werden nicht nur auf Intensivstationen sondern in allen Bereichen der Krankenversorgung angewendet. Da bei vielen nosokomialen Erregern, wie Staphylococcus aureus und gramnegativen Bakterien, die Schmierinfektion als Übertragungsweg im Vordergrund steht, stellt die Händedesinfektion eine entscheidende Maßnahme in der Bekämpfung von Infektionen auf Intensivstationen dar [31].

Entscheidend für die Infektionsbekämpfung ist die Händedesinfektion

Eine effektive Händehygiene setzt eine ausreichende und gut zugängliche Versorgung der Station mit Desinfektionsmittelspendern voraus und schließt eine regelmäßige Hautpflege und den richtigen Umgang mit Schutzhandschuhen mit ein. Das Händewaschen beschränkt sich auf Situationen wie Arbeitsaufnahme und –beendigung sowie bei starker Verschmutzung und Erregern, bei denen ein alkoholisches Desinfektionsmittel unwirksam ist, wie beispielsweise C. difficile. Händehygiene stellt die Basis der Standardhygienemaßnahmen dar, sie wird jedoch ergänzt durch weitere Maßnahmen. Dazu gehören bauliche Faktoren, das Tragen von Schutzkleidung [31] und die Reinigung und Desinfektion von Medizinprodukten [17].

Flächendesinfektion

Neben Medizinprodukten ist die unbelebte Umwelt ein Reservoir, in dem Krankheitserreger bis zu mehreren Monaten, sporenbildende Bakterien bis zu mehrere Jahre, überleben können und so als Infektionsquelle in den Blick genommen werden müssen [31]. So kann z. B. MRSA in der unbelebten Umwelt bis zu einem Jahr überleben [28]. Die genaue Rolle, die die Reinigung und Desinfektion von Flächen in der Infektionsprävention spielt, ist nicht genau untersucht, und es existieren keine wissenschaftlichen Standards zum Effekt von Reinigung und Desinfektion auf das Auftreten nosokomialer Infektionen [7]. Obwohl der visuelle Eindruck keine zuverlässige Einschätzung des eigentlichen Infektionsrisikos zulässt, ist er in der Öffentlichkeit, aufgrund des gesteigerten Interesses für Krankenhausinfektionen, an ein potenzielles Risiko geknüpft.

Reinigung und Desinfektion der Patientenumgebung hat nicht eine grundlegende Entfernung aller Mikroorganismen, also eine Sterilisation, zum Ziel. Sie dient vielmehr der Reduktion der Keimzahl, um das Risiko, eine Infektion aus der Umwelt zu erwerben, zu minimieren. Dies gilt insbesondere für Bereiche wie Intensivstationen, in denen Hochrisikopatienten behandelt werden [12]. Der Einsatz von Flächendesinfektionsmitteln ist viel diskutiert, europaweit herrscht keine Einigkeit.

Dettenkofer u. Spencer [8] fassen die wesentlichen Argumente für bzw. gegen Flächendesinfektionsmaßnahmen zusammen: Es gebe keine endgültigen Studien darüber, ob die Anwendung von Desinfektion im Gegensatz zur Reinigung nosokomiale Infektionen reduziert. Sie weisen darauf hin, dass eine Oberflächendesinfektion immer nur eine vorrübergehende Wirkung hat. Kritisch sei die allergene Wirkung und die Entwicklung von Desinfektionsmittelresistenzen bei übermäßigem Gebrauch. Trotzdem sei die gezielte Desinfektion ein etabliertes Mittel der Infektionskontrolle [8].

Das grundlegende Einverständnis, dass die Patientenumgebung eine Rolle in der Übertragung nosokomialer Infektionen spielt, rührt vor allem aus der Erfahrung in Ausbruchsituationen, in denen zu den intensivierten Hygienemaßnahmen, die zum Beenden eines Ausbruchs führen, meist auch erweiterte Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen gehören [6].

Abgesehen von diesen Diskussionen existiert auch zum Thema Reinigung und Desinfektion von Flächen eine Empfehlung der KRINKO. Darin wird ebenfalls die untergeordnete Rolle der Flächendesinfektion im Gegensatz zu Hygienemaßnahmen wie Händedesinfektion und Instrumentenaufbereitung unterstrichen, die Rolle der Reinigung und Desinfektion von Flächen im Zuge eines „Multibarrierensystems“ zur Infektionsprävention jedoch betont. Es wird auf das höhere Risiko einer Übertragung durch Flächen hingewiesen, die entweder patientennah liegen oder sich zwar patientenfern befinden, doch vom Personal häufig frequentiert werden. Ein besonderes Risiko geht dabei von Flächen aus, die bei aseptischen Arbeiten genutzt werden, Beispiele sind Bettgestelle, Nachttische und Ablagen, Sanitärbereiche, Wickeltische sowie Arbeitsflächen von Verbandswagen und für die Zubereitung von Infusionslösungen. Diesen gegenüber stehen Flächen ohne regelmäßigen direkten Patientenkontakt, wie Fußböden, Wände und Heißkörper [18]. Zudem ist die Infektionsdosis der Erreger zu berücksichtigen, die beispielsweise bei Noroviren erheblich niedriger liegt als bei Enteritis-Salmonellen. Ein weiterer entscheidender Faktor in der Bewertung des Risikos ist der Grad der Immunsuppression des Patienten. Diese Faktoren berücksichtigend legt die KRINKO Risikobereiche für Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen fest (Tab. 1). In Tab. 2 sind die entsprechenden Maßnahmen und Empfehlungen aufgeführt. Intensivstationen fallen demnach in die zweite Risikogruppe, in der eine Desinfektion für Flächen mit häufigem Hand-/Hautkontakt und reine Reinigung für Fußböden und sonstige Flächen gefordert ist oder, sobald Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko behandelt werden, langzeitbeatmete Patienten (>24 h) eingeschlossen, in die dritte Risikogruppe. Diese schließt eine Desinfektion für handnahe Flächen sowie Fußböden mit ein [18]. Bei Flächen, auf denen aseptische Arbeiten durchgeführt werden, ist eine Desinfektion generell gefordert. Die jeweiligen Reinigungs- bzw. Desinfektionsintervalle werden, je nach Risiko, von der Krankenhaushygienekommission festgelegt und in einem Desinfektionsplan festgehalten. Durch sie werden auch die jeweiligen Reinigungs- und Desinfektionsmittel festgelegt. Die routinemäßig einzusetzenden Desinfektionsmittel müssen auf ihre Wirksamkeit geprüft und in der Desinfektionsmittelliste des Verbands für angewandte Hygiene (VAH; bis 2006: DGHM-Liste), zusammen mit Angaben zu Konzentration und Einwirkzeit, aufgenommen sein [27].

Tab. 1 Risikobereiche zur Festlegung von Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen. (Nach RKI, adaptiert nach [18])
Full size table
Tab. 2 Risikobereiche zur Festlegung von Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen. (Nach RKI, adaptiert nach [18])
Full size table

Desinfektionsmittel unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung und Wirksamkeit. Allen in der VAH-Liste aufgenommenen Mitteln gemeinsam ist ihre bakterizide und levurozide (Wirksamkeit gegenüber Candida albicans) Wirkung. Die Wirksamkeit gegenüber Viren wird eingeteilt in begrenzt viruzid (behüllte Viren) wirksam und viruzid (unbehüllte Viren) wirksam. Um ein Desinfektionsmittel als viruzid wirksam zu deklarieren, muss die Wirksamkeit zusätzlich nach den gemeinsamen Richtlinien des RKI und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten geprüft sein. Ist ein Wirkstoff gegen Bakteriensporen einsetzbar, wird er als sporozid bezeichnet [18]. Im Gegensatz zu den Testverfahren zur Viruzidie existiert jedoch kein europäischer Standard nach dem die Sporozidie eines Wirkstoffes im medizinischen Umfeld, d. h. auch in Anwesenheit von Proteinen, getestet wird [9].

Die Zusammensetzung der gelisteten Flächendesinfektionsmittel umfasst im Wesentlichen sechs Wirkstoffgruppen:

  • Aldehyde,

  • Alkohole,

  • Alkylaminderivate,

  • Peroxidverbindungen und

  • quaternäre Ammoniumverbindungen.

Viele der angebotenen Präparate setzen sich aus Mischungen der einzelnen Wirkstoffe zusammen [27]. Unterschiede bestehen in den Wirkspektren, Anwendung und Toxizität (zusammengefasst in Tab. 3). Daneben gibt es Ansätze, die den arbeitsintensiven Reinigungs- und Desinfektionsprozess in Zukunft erleichtern sollen, wie spezielle Oberflächen oder Beschichtungen, deren Wirksamkeit allerdings noch einer grundlegenden Evaluation bedarf [6].

Damit während der Reinigung oder Desinfektion eine Keimverbreitung durch das Reinigungs- oder Desinfektionsmittel verhindert wird, ist das sachgerechte Vorgehen entscheidend. So sind v. a. gramnegative Erreger resistent gegen Desinfektionsmittel, wenn diese nicht ausreichend dosiert, in nicht aufbereiteten Behältern vorbereitet werden und länger als vom Hersteller angegeben in Gebrauch sind [18]. Allgemein ist die Verbreitung von Erregern durch Reinigungslösungen häufiger als durch Desinfektionslösungen. Vermeiden lässt sich dies durch die sachgerechte Anwendung. Vom mehrmaligen Eintauchen der verwendeten Bezüge oder Tücher in die Reinigungs-/Desinfektionsmittellösung soll abgesehen werden. Tücher oder Bezüge, die mehrfach verwendet werden, sind einer maschinellen Aufbereitung und Trocknung zu unterziehen. Um eine Inaktivierung zu verhindern, dürfen Desinfektionsmittellösungen nicht verunreinigt sein. Desinfektionsmittellösungen, die ständig in Gebrauch sind, sind sachgerecht zu lagern und umzufüllen. Nach Beendigung der Tätigkeit ist es sinnvoll, die benutzen Eimer gründlich zu reinigen [18].

Tab. 3 Wirksamkeit und Erläuterungen zu einzelnen Wirkstoffklassen. (Adaptiert nach [16, 25, 27])
Full size table

Desinfektionsmittelresistenzen sind bekannt und treten vermehrt, insbesondere in Verbindung mit Biofilmbildung, auf [24]. Eine Selektion desinfektionsmittelresistenter Erreger ist jedoch bei Desinfektionsmitteln, die ein breites Wirkspektrum erreichen und in den wirksamen Konzentrationen dosiert sind, sowie bei sachgerechter Anwendung nicht zu erwarten [18].

Flächendesinfektion im Hinblick auf C. difficile

Ein Erreger bei dem die Übertragung durch die Umwelt eine wichtige Rolle spielt ist C. difficile [14]. Die Bedeutung dieses Erregers wird dadurch hervorgehoben, dass das Risiko, eine mit C. difficile assoziierte Diarrhö (CDAD) während eines Krankenhausaufenthaltes neu zu erwerben, doppelt so hoch ist wie das Risiko, zum ersten Mal MRSA zu erwerben [10]. Auch in Bezug auf C. difficile wird die Flächendesinfektion als Maßnahmen in Ausbruchssituationen betont [2]. Dabei stellt er eine besondere Herausforderung dar: C. difficile existiert sowohl als vegetative Form als auch in Form von Sporen [13]. Infizierte Patienten können eine hohe Anzahl an Sporen ausscheiden und die Umwelt kontaminieren [3]. Die Desinfektion reduziert das Vorkommen in der Patientenumwelt und kann so die Übertragung zwischen Patienten verringern [2]. Die vegetative Form des Erregers kann nur wenige Minuten in trockener Umwelt überleben und ist gegen die üblichen Flächendesinfektionsmittel sensibel. Demgegenüber sind die Sporen gegen Hitze, Trockenheit, ultraviolettes Licht, Antibiotika und viele chemische Wirkstoffen resistent [13, 30]. Reinigungsmittel und einige Flächendesinfektionsmittel können die Sporenbildung sogar fördern [15].

Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Auswahl des Flächendesinfektionsmittels (sporozide Wirksamkeit) von großer Bedeutung. Im englischsprachigen Raum werden vor allem hydrochloridhaltige Verbindungen als Desinfektionsmittel eingesetzt [15]. Im deutschsprachigen Raum kommen aldehydhaltige Präparate und Peroxidverbindungen zum Einsatz (Tab. 3). Darüber hinaus ist es wichtig, das Augenmerk nicht nur auf die Wirkstoffe zu richten, sondern auch zu gewährleisten, dass Gegenden der Patientenumgebung, bei denen vermehrt Bakteriensporen auftreten, entsprechend gereinigt werden, etwa Bettgestelle, Ruftasten, Telefone und Böden [11].

Surveillance und „antibiotic stewardship“

Neben den Standardhygienemaßnahmen sind weitere Maßnahmen notwendig, um die Entstehung und Verbreitung von Antibiotikaresistenzen zu verhindern. Dabei spielen vor allem die Surveillance und der rationale Einsatz von Antibiotika eine Rolle [29]. Die Surveillance dient dem Erkennen von kolonisierten oder infizierten Patienten und hilft, frühzeitig Ausbrüche eines bestimmten Erregers zu erkennen. Ebenfalls entscheidend für die Prävention von Entstehung von Resistenzen sind der Antibiotikaverbrauch und die kontrollierte Antibiotikagabe [29]. Die Entwicklung und Beachtung von Leitlinien sowie Antibiotic-Stewardship-Programme sollen helfen, Antibiotika rational einzusetzen, um so eine bestmögliche Therapie zu gewährleisten, die kosteneffektiv ist und das Risiko der Resistenzentwicklung minimiert [1].

Fazit für die Praxis

  • Nosokomiale Infektionen betreffen vor allem Patienten auf Intensivstationen.

  • Bei den ursächlichen Erregern steigt die Anzahl der multiresistenten gramnegativen Bakterien.

  • Eine große Anzahl der nosokomialen Infektionen kann mit einfachen Mitteln verhindert werden.

  • Gezielt eingesetzt ist Flächendesinfektion Bestandteil eines mehrdimensionalen Ansatzes, dessen wesentliche Komponenten die Händedesinfektion und der rationale Einsatz von Antibiotika sind.