Wertigkeit der lokoregionalen Fibrinolyse von arteriellen Verschlüssen bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie

Zusammenfassung

Fragestellung: Die komplizierte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) kann als eine seltene Ursache für arterielle Thrombosen und Embolien auftreten. In der Literatur sind acht Fälle der Lysetherapie von arteriellen Verschlüssen bei HIT beschrieben: in 5 Fällen erfolgreich, in 2 Fällen mit anschließendem Extremitätenverschluß, in 1 Fall mit Exitus letalis. Anhand der Literaturübersicht, eines eigenen Falls und immunhistochemischer Untersuchungen von HIT-verursachten Thromben soll eine Erklärung für die frustranen Lysen vorgestellt werden. Patientengut: Ein Heparin-induzierter, infrarenaler Aortenverschluß bei einem 59jährigen Patienten wurde transaxillär direkt am Thrombus mit Urokinase hochdosiert lysiert. Es resultierte umgehend eine komplette Ischämie beider Beine. Durch eine beidseitige, inguinale Thrombektomie nach zentral und peripher konnte unter perioperativer Protektion mit dem Heparinoid Org 10 172 die arterielle Durchblutung komplett wiederhergestellt werden. Thromboembolische Komplikationen im venösen System wurden in diesem Fall nicht beobachtet. Ergebnis: Als Erklärung für die frustranen Lysen bei HIT-verursachten Gefäßverschlüssen werden immunhistologische Befunde von „white clots“ angeführt, die den strukturellen Unterschied zum Aufbau von regulären Abscheidungsthromben zeigen: die sog. „white-clots“ entstehen durch eine immunvermittelte Plättchenaggregation und zeigen einen sehr niedrigen Fibringehalt. Somit fehlt der enzymatischen Fibrinolyse das entscheidende Substrat. Die vorwiegend IgG-vermittelte Plättchenaggregation weist auf einen möglichen immunologischen Therapieansatz hin. Schlußfolgerung: Die medikamentöse Thrombolyse zur Behandlung von heparininduzierten, arteriellen Gefäßverschlüssen empfiehlt sich nur dann, wenn für den Fall einer frustranen Lyse mit arterieller Komplikation eine rasche gefäßchirurgische Interventionsmöglichkeit besteht. Die Indikation zur Lyse sollte damit in diesen Fällen kritisch gestellt werden.

Abstract

Introduction: Complicated heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is a rare cause of arterial thrombosis and embolism. Eight cases of lysis of arterial occlusions in HIT are described in the literature: it was successful in five patients, in two cases major amputation was required subsequently and one patient died. Hitherto no explanation was given for the high rate of frustrane lysis. Patient: This report adds the result of thrombolysis of a heparin-induced infrarenal occlusion of the aorta in a 59-year-old man. Complete ischemia of both legs resulted after high-dose transaxillary lysis with urokinase directly at the thrombus. By means of an inguinal thrombectomy under perioperative protection with the hepar-inoid ORG 10 172 the arterial blood flow was completely restored. Result: An explanation for the rate of unsuccessful lysis therapy is given by immunohistological investigations of HIT-induced thrombus. There are structural differences between regular red thrombus and white clots in HIT. White clots result from an immuno-induced platelet aggregation and show a very low content of fibrin. As a result, enzymatic fibrinolysis here is not as effective as in regular thrombus. Conclusion: Thrombolytic therapy of heparin-induced arterial occlusions should be used in critical situations when clots are not as sufficiently dissolved by thrombolytic substances as usual due to their histochemical structure. The availability of immediate vascular surgery may be essential in case of frustrane lysis or complications.