Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Hintergrund: Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen sind eine wichtige Ursache der mütterlichen und fetalen Morbidität. Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft umfassen als übergeordneter Begriff unterschiedliche Krankheitsbilder von der vorübergehenden Hypertonie mit guter Prognose bis hin zur gefährlichen Präeklampsie/Eklampsie. Ein Erkennen dieses Krankheitsbildes setzt ein Verständnis der normalen physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft voraus.

Pathogenese: Der Präeklampsie/Eklampsie liegt primär ein gestörtes Einwachsen der Trophoblastzellen in die uterinen Spiralarterien zugrunde, vermutlich bedingt durch eine gestörte mütterliche Immuntoleranz. Durch eine Endotheldysfunktion kommt es zur uteroplazentaren Minderdurchblutung. Die Balance zwischen Vasokonstriktoren und -dilatatoren ist zugunsten der gefäßverengenden Mediatoren verschoben. Die Präeklampsie/Eklampsie ist durch komplexe Störungen im Renin-Angiotensin-System und durch eine Fehlregulation von vasodilatatorischen Substanzen gekennzeichnet. Die Folge ist eine Überreaktion auf Angiotensin II mit Vasokonstriktion und Hypertonus. Durch eine verminderte Durchblutung der uteroplazentaren Einheit führen hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und insbesondere die drohende Präeklampsie/Eklampsie zur Wachstumsretardierung des Feten. Das Vollbild der Präeklampsie/Eklampsie ist schließlich durch eine generalisierte Mikrozirkulationsstörung in Zielorganen wie Gehirn, Leber und Niere gekennzeichnet. Bei einer Leberbeteiligung droht das HELLP-Syndrom.

Therapie: Unterschiedlichste Therapien zur Prophylaxe der Präeklampsie/Eklampsie zeigten enttäuschende Ergebnisse, sodass außer der Identifizierung von Risikoschwangerschaften, der intensiven Überwachung und einer Behandlung des Hypertonus zurzeit keine prophylaktischen Maßnahmen zur Verfügung stehen. Bei Blutdruckwerten systolisch > 170 mm Hg oder diastolisch > 100 mm Hg sollte eine antihypertensive Therapie begonnen werden. Zur Behandlung des Hypertonus in der Schwangerschaft kommen Medikamente zum Einsatz wie α-Methyldopa und Dihydralazin, die zwar heute als “veraltet” bezeichnet werden, aber in ihrer Wirkung auf den Feten gut charakterisiert sind. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sind absolut, Diuretika relativ kontraindiziert. Die kausale Therapie der Präeklampsie/Eklampsie ist die Entbindung. Bei Schwangeren vor der 33. Schwangerschaftswoche erfolgen die stationäre Aufnahme, Bettruhe, adäquate Blutdruckeinstellung und ständige Überwachung des Feten durch sonographische Fetometrie, Duplexsonographie und Kardiotokographie. Durch diese Maßnahmen sind oft eine Schwangerschaftsverlängerung sowie die Induktion der fetalen Lungenreife möglich. Neuere Ergebnisse deuten darauf hin, dass beim sich entwickelnden HELLP-Syndrom die frühe Gabe von Glucocorticosteroiden zu einer Milderung des Verlaufs führen kann. Hypertensive Schwangere, die einer Risikogruppe für die Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie angehören, sollten interdisziplinär in tertiären Zentren mit entsprechender Erfahrung durch Geburtshelfer, Neonatologen, und Nephrologen betreut werden.

Abstract

Background: Hypertensive complications contribute to maternal and fetal morbidity. Hypertensive diseases in pregnancy comprise various disorder from transient hypertension to the dangerous preeclampsia/eclampsia. Diagnosis of these diseases requires an understanding of the normal physiological adaptations during pregnancy.

Pathogenesis: The primary cause of preeclampsia/eclampsia is a disturbed growth fo throphoblast cells, probably induced by an alterated maternal immunotolerance. The consequence is a dysfunction of endothelial cells with a decrese in perfusion of the uterus and placenta. The normal balance between vasoconstrictors and vasodilators is changed in favor of vasoconstrictors. Complex changes in the renin-angiotensin system have been detected resulting in an increased angiotensin II-mediated vasoconstriction. The reduction in perfusion of the uterus and placenta eventually leads to preeclampsia/eclampsia and growth retardation of the fetus. Manifest preeclampsia/eclampsia is characterized by disturbed microcirculation of target organs such as brain, liver and kidney. An involvement of the liver causes the HELLP syndrome.

Therapy: Various pharmacological approaches to prevent preeclampsia/eclampsia showed disappointing results, but patients with a risk for the eventual development of preeclampsia/eclampsia should be identified, closely monitored and hypertension should be treated. A systolic blood pressure > 170 mm Hg and diastolic blood pressure > 100 mm Hg should be treated. Drugs such as α-methyldopa and dihydralazine that are well-characterized in their fetal effects are the primary choice for the treatment of hypertension in pregnancy. ACE-inhibitors and angiotensin II receptor antagonists are absolutely, diuretics are relatively contraindicated. The causal therapy for preeclampsia/eclampsia is delivery. Gravida before the 33th week of pregnancy should be admitted, hypertension should be treated, and the fetus should be monitored by duplex ultrasound and cardiotocography. New data suggest that early treatment with glucocorticoids may prevent the manifestation of HELLP symdrome. Hypertensive pregnant patients should be treated in tertiary centers with an interdisciplinary approach involving obstetricians, neonatologists, and nephrologists.