MMW - Fortschritte der Medizin

, Volume 155, Issue 8, pp 43–49

Geben Sie Ihren Patienten ihr Lächeln zurück

Depression

Authors

    • Danuvius Klinik GmbH
  • Cordula Tiltscher
FORTBILDUNG ÜBERSICHT

DOI: 10.1007/s15006-013-0639-0

Cite this article as:
Messer, T. & Tiltscher, C. MMW - Fortschritte der Medizin (2013) 155: 43. doi:10.1007/s15006-013-0639-0

Zusammenfassung

Depressive Episoden können jeden treffen. Unabhängig davon, was der Auslöser ist: Oft finden die Patienten nicht von allein wieder in ihr Leben zurück. Ihnen aus ihrer Isolation herauszuhelfen — damit ist es nicht unbedingt getan. Ebenso wichtig ist die Verhinderung eines Rezidivs.

Keywords - Treatment of depression by the general practitioner

Depressioninternal medicinediagnosispsychotherapygeneral practitioner
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Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Messer Danuviusklinik GmbH, Pfaffenhofen

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Ohne Hoffnung, ohne Antrieb, ohne die Kraft, das zu ändern: Depressive Menschen brauchen Hilfe

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_ Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, liegt bei ca. 12–19%. Schätzungen gehen davon aus, dass in den nächsten Jahrzehnten mit einer deutlichen Zunahme affektiver Störungen zu rechnen ist [1]. Von ca. vier Millionen betroffenen Personen in Deutschland werden nur ca. 30–35% korrekt diagnostiziert, nur ca. 400 000, d.h. 10% aller Erkrankten, erhalten eine adäquate Therapie [2]. Die Mortalität infolge von Suizid oder komorbider körperlicher Erkrankungen ist bei depressiven Patienten deutlich erhöht.

Pathogenese der Depression

Pathogenetisch wird eine komplexe Interaktion genetischer und entwicklungsbedingter Prädispositionen mit psychischen und/oder somatischen Stressoren vermutet. Letztendlich ist die Ursache der Depression aber bis heute nicht geklärt [3]. Große funktionale Studien stützen den Verdacht, dass die Assoziation von genetischen Polymorphismen, die z. B. an der Regulation der Stresshormonachse beteiligt sind (z. B. FKPB5 oder HTR2A), mit (früh-)kindlichen Traumata ein erheblich erhöhtes Risiko für eine Depression oder andere affektive Störungen begründet [4, 5].

Komorbiditäten

Depressionen sind häufig mit anderen psychiatrischen und somatischen Erkrankungen vergesellschaftet. Hierunter fallen u. a. Angst- und Panikstörungen (generalisierte Angststörung und soziale Phobie), somatoforme Störungen, Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen [6, 7].

Menschen mit einer Depression haben darüber hinaus ein ca. zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, an einer kardiovaskulären Störung zu erkranken. Umgekehrt ist die Prävalenz für eine schwere Depression nach einem Myokardinfarkt mit 16% bzw. einem relativen Risiko von 1,64 deutlich erhöht und die Mortalität auch Jahre nach dem Ereignis um 140–260% gesteigert [8]. Auch gibt es Evidenz dafür, dass das Vorliegen anderer körperlicher Erkrankungen, z. B. eines metabolischen Syndroms, eines Diabetes mellitus, eines Schlaganfalls oder einer Tumorerkrankung das Risiko für eine Depression erhöht und vice versa auch eine Depression die Vulnerabilität für die Entstehung und Aufrechterhaltung dieser körperlichen Erkrankungen potenziert.

Diagnostik

Eine depressive Episode liegt vor, wenn über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen mindestens zwei der Hauptsymptome und zwei Zusatzsymptome vorhanden sind. Hauptsymptome sind gedrückte Stimmung, Interessenverlust (Anhedonie) und Antriebslosigkeit. Bei drei bis vier Zusatzsymptomen besteht eine mittelschwere Depression, und wenn alle drei Hauptsymptome und vier oder mehr Zusatzsymptome vorliegen, ist eine schwere depressive Episode zu diagnostizieren (Abb. 1).

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Abbildung 1

Diagnosestellung einer depressiven Episode

Mod. nach [13]

Eine Depression sollte bei Verdacht aktiv erfragt werden, da Patienten eher selten die typischen Symptome spontan berichten. Häufig vermuten sie wegen einer Vielzahl körperlicher Beschwerden, z. B. Schlafstörungen, Appetit- und Gewichtsverlust, einem Druckgefühl in Hals oder Brust oder Schwindelgefühl eine körperliche Erkrankung.

Um diese auszuschließen, sollte ein Routinelabor einschließlich Differenzialblutbild, Schilddrüsenwerten, Vitamin B12 und Folsäure bestimmt werden. Zerebrale, gastrointestinale, immunologische, endokrinologische und kardiovaskuläre Erkrankungen sowie metabolische Störungen, Infektionskrankheiten und bestimmte Medikamente (z. B. Steroide, Antihypertensiva, orale Kontrazeptiva) gelten als weitere Ursachen einer Depression.

Bei erstmaligem Auftreten der Beschwerden sollte eine zerebrale Bildgebung in Form einer CCT (kraniale Computertomografie) oder MRT (Magnetresonanztomografie) erfolgen. Differenzialdiagnostisch müssen auch noch andere affektive Störungen, z. B. eine Anpassungsstörung nach einem Verlusterlebnis, eine depressive Episode im Kontext einer bipolaren Störung oder eine anhaltende depressive Störung (Dysthymie) erwogen werden.

Verlauf

Depressionen haben in der Regel einen episodischen bzw. phasischen Verlauf, der unbehandelt zwischen sechs und neun Monate dauern kann (Abb. 2). Durch die Anwendung antidepressiver Behandlungsverfahren kann die Episodendauer und -intensität verringert werden. Bei ca. 60% der Patienten kommt es im Verlauf zu mindestens einem Rezidiv, wobei mit jedem Wiederauftreten der Symptomatik das Wiedererkrankungsrisiko um ca. 16% ansteigt. Ca. 10–15% der Patienten entwickeln einen chronischen Verlauf [9].

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Abbildung 2

Typischer Verlauf einer Depression

Therapie

Prinzipiell kommen für die Behandlung einer depressiven Episode vier Behandlungsstrategien in Betracht:
  • Aktiv beobachtendes Abwarten („watchful waiting“): Dieses Vorgehen ist ausschließlich bei leichter depressiver Symptomatik vertretbar. Es erfordert eine regelmäßige aktive Überprüfung und stützende Gespräche.

  • Pharmakotherapie: Basistherapie bei mittelschwerer und schwerer Depression, Suizidalität, chronischem Verlauf, bipolar affektiver Störung.

  • Psychotherapie: alleine nur bei leichter und mittelschwerer Depression, bei häufigen Rezidiven oder unzureichendem Ansprechen auf andere Behandlungsverfahren.

  • Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie: bei unvollständigem Ansprechen auf eine der beiden o. g. Therapien alleine sowie bei chronischen oder schweren Depressionen.

Pharmakotherapie

Akuttherapie

Primäres Behandlungsziel in diesem Stadium der Erkrankung ist die vollständige Remission der depressiven Symptomatik, da sie die Chance auf eine dauerhafte Symptomfreiheit einschließlich der Wiedererlangung des prämorbiden Funktionsniveaus erhöht und das Risiko für ein Rezidiv reduziert [10, 11]. Hierzu gehören die Erstellung eines Behandlungsplans, der Aufbau und die Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung, die Entwicklung von Bewältigungsstrategien sowie die Beurteilung des Behandlungserfolgs einschließlich der Beurteilung des Suizidrisikos.

Obwohl in den letzten Jahren Metaanalysen publiziert wurden, die nicht zuletzt wegen ihrer unterschiedlichen Methodik zu einer kontroversen Diskussion beitrugen [12, 13], kann die Wirksamkeit der zugelassenen Antidepressiva als gesichert angenommen werden. Allerdings gibt es keine klinischen oder genetischen Prädiktoren, welches Antidepressivum bei welchem Patienten anschlägt. Daher bleibt die Auswahl des Antidepressivums häufig der Erfahrung des Behandlers überlassen. Andererseits kann erwartet werden, dass ein Antidepressivum, mit dem in früheren depressiven Phasen erfolgreich behandelt wurde, bei einer erneuten Phase ebenfalls wirksam ist. Die Qualität der depressiven Symptomatik und die individuelle Verträglichkeit dient als Entscheidungshilfe, ob eher ein aktivierendes oder eher ein sedierendes Antidepressivum eingesetzt wird [14].

Dauer der Akuttherapie

Die Akuttherapie umfasst vier bis acht Wochen und führt in 50–70% zu einer Remission. Wenn innerhalb der ersten zwei Behandlungswochen keine Verbesserung des Initialbefundes von mindestens 20% beobachtet wird, ist ein Wirkeintritt nach sechs bis acht Wochen eher unwahrscheinlich. Deshalb wird empfohlen, schon nach einem Zeitraum von zwei bis drei Wochen einen Strategiewechsel der Antidepressivatherapie zu erwägen [15].

Für die Akuttherapie depressiver Episoden stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung, die sich sowohl in ihrer Wirkintensität als auch in ihrem Nebenwirkungsprofil unterscheiden. Alle haben zum Ziel, über eine Modifikation der zentralen serotonergen und/oder noradrenergen Neurotransmission eine stimmungsaufhellende und depressionslösende Wirkung zu erzielen.

Hierzu zählen die tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, die Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer), selektive Wiederaufnahmehemmer von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin sowie Phytopharmaka und ein Melatoninrezeptoragonist. In der Regel sollte hinsichtlich der besseren Verträglichkeit eine einschleichende Monotherapie favorisiert und eine Kombinations- oder Augmentationsbehandlung nur bei spezieller Indikation erwogen werden. Vor Beginn einer Pharmakotherapie müssen Kontraindikationen, z. B. hinsichtlich anticholinerger Nebenwirkungen, geprüft werden.

Tri- und tetrazyklische Substanzen. Sie werden seit ihrer Entdeckung vor ca. 60 Jahren sehr erfolgreich in der medikamentösen Behandlung der Depression eingesetzt. Imipramin, Amitriptylin oder Doxepin hemmen in unterschiedlichem Ausmaß die präsynaptische Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt, wodurch die funktionale Aktivität beider Neurotransmitter verstärkt wird. Zusätzlich blockieren sie allerdings weitere Rezeptoren, u. a. zentrale oder periphere cholinerge oder histaminerge Rezeptoren, was die unerwünschten Effekte (z. B. Kardiotoxizität, Glaukomgefahr, Verstärkung einer Prostatahypertrophie) erklärt.

MAO-Hemmer. Zu nennen ist hier der reversible und selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid (RIMA) und der irreversible MAO-Hemmer Tranylcypromin (MAOH). Beide Substanzen hemmen die Monoaminooxidase, so dass die funktionale Aktivität der beiden Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin steigt.

Moclobemid bietet wegen seiner Reversibilität Verträglichkeitsvorteile. Um bei der Einnahme von Tranylcypromin eine Blutdruckentgleisung zu vermeiden, muss eine konsequente tyraminarme Diät eingehalten werden. MAO-Hemmer dürfen wegen der Gefahr eines zentralen Serotoninsyndroms keinesfalls mit serotonergen Substanzen, z. B. SSRI, Clomipramin oder Venlafaxin kombiniert werden, und bei einer Medikamentenumstellung müssen zeitliche Sicherheitsabstände eingehalten werden.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI). Die Wirksamkeit und vergleichsweise gute Verträglichkeit von z. B. (Es-)Citalopram, Sertralin oder Fluoxetin ist wissenschaftlich gut belegt und hat zu einer großen Akzeptanz dieser Medikamente beigetragen. Neben häufigeren Nebenwirkungen, z. B. Übelkeit, Kopfschmerzen oder sexuellen Funktionsstörungen, muss die Gefahr eines Serotoninsyndroms, v. a. als Folge einer Medikamenteninteraktion mit anderen serotonerg wirksamen Substanzen, genannt werden. Darüber hinaus wurden SSRI-Absetzphänomene beschrieben, weshalb SSRI nur ausschleichend abgesetzt werden dürfen.

Weitere Antidepressiva. Eine Reihe anderer moderner Antidepressiva beeinflussen ebenfalls bei relativ günstigem Nebenwirkungsprofil die Balance der intrasynaptischen Neurotransmitter. Hierzu zählen das noradrenerg und spezifisch serotonerg wirksame Mirtazapin (NaSSA), der selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (NDRI) und die selektiven Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin und Duloxetin (SSNRI). Zuletzt wurde mit Agomelatin ein sehr verträgliches Antidepressivum zugelassen, dessen Wirkmechanismus auf der Blockade von Serotoninrezeptoren und der Stimulation von Melatoninrezeptoren beruht.

Phytotherapeutika. Wegen ihrer relativ guten Verträglichkeit werden sie häufig in der Behandlung der leichten und mittelschweren Depression eingesetzt. Hoch dosierte Johanniskrautextrakte besitzen bei diesen Formen der Depression ein gutes therapeutisches Potenzial. Bei ihrer Anwendung ist aber darauf zu achten, dass über das CYP-450-3A4-System verstoffwechselte, gleichzeitig verabreichte Substanzen (z. B. Cyclosporin, HIV-Proteasehemmer oder auch die in Kontrazeptiva enthaltenen Östrogene) in ihrer Wirkung abgeschwächt werden.

Im Falle ungenügenden Ansprechens (Therapieresistenz) kommen Hochdosis-, Kombinations- und Augmentationsstrategien (z. B. mit Lithium oder Schilddrüsenhormonen) in Betracht.

Erhaltungstherapie

In dieser Phase, die ca. 6–12 Monate dauert, sollten Restsymptome behandelt und Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe eingeleitet werden. Hierzu zählt die konsequente Fortsetzung der pharmakologischen antidepressiven Behandlung ohne Dosisreduktion ebenso wie die Prüfung, ob und in welchem Umfang eine Psychotherapie sinnvoll und erforderlich ist.

Es ist gut belegt, dass vor allem ein plötzliches Absetzen einer wirksamen Therapie nach der Akuttherapie das Risiko für einen Rückfall deutlich erhöht. Prinzipiell ist es empfehlenswert, das in der Akuttherapie erfolgreiche Antidepressivum weiter zu verordnen und eine schrittweise kontrollierte Dosisreduktion frühestens nach sechs Monaten Rezidivfreiheit in Erwägung zu ziehen.

Langzeit- bzw. Rezidivprophylaxe

Da die Depression in der überwiegenden Zahl der Fälle eine rezidivierende Erkrankung ist, hat die Langzeitbehandlung eine besondere Bedeutung. Obwohl es nur eine geringe Anzahl von placebokontrollierten Langzeitstudien gibt, ist davon auszugehen, dass die Fortsetzung einer antidepressiven Behandlung vor einem Rückfall in eine erneute depressive Episode schützt. Die allgemein bessere Verträglichkeit der modernen Antidepressiva im Vergleich zu den älteren trizyklischen Substanzen bei vergleichbarer Wirksamkeit legitimiert einen langfristigen Einsatz. In jedem Fall erfordert die Langzeittherapie ein sorgfältiges Monitoring und regelmäßige Informationen von Patienten und Angehörigen hinsichtlich der Risiko-Nutzen-Abwägung. Vor allem eine kontinuierliche Beurteilung möglicher Nebenwirkungen ist notwendig, um die Adhärenz nicht zu gefährden.

Psychotherapie

Bei der Behandlung von depressiven Patienten sind patientenzentrierte supportive Gespräche wichtig, in denen empathisch und auf vertrauensvolle Weise auf die von den Patienten vorgebrachten Beschwerden und Sorgen unterstützend eingegangen werden sollte [16]. Die Vermittlung von Konzepten zu Krankheitsentstehung, Verlauf und Prognose sowie die eindeutige Aussage, dass die psychische Störung Krankheitswert hat, tragen ebenso zur Entlastung der Betroffenen bei wie die Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung. Zu den gut validierten Psychotherapieformen gehören die kognitive Verhaltenstherapie, die interpersonelle Psychotherapie, die tiefenpsychologisch orientierte Kurzzeittherapie und das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP).

Als weitere Therapieverfahren können noch Elektrokrampftherapie zur Behandlung therapieresistenter Depressionen, Wachtherapie (Schlafentzugstherapie) und Lichttherapie bei saisonalen Depressionen genannt werden. Besondere Formen der Depression, z. B. mit psychotischen Symptomen, die Kombination mit einer anhaltenden affektiven Störung (Dysthymie), eine akute oder chronische Selbst- oder Fremdgefährdung, psychiatrische Komorbidität(en), eine Therapieresistenz oder die Erfordernis einer differenzierten Psychopharmakotherapie sollten Anlass sein, mit dem Patienten die Überweisung zum Facharzt zu besprechen.

Fazit für die Praxis

Angesichts der steigenden Prävalenz sollte die Diagnose einer Depression zukünftig häufiger erwogen werden. Trotz ungeklärter Ursache und individuellen Verlaufs stehen dem Behandler gut evaluierte Therapieoptionen zur Verfügung. Der gezielte Einsatz von Psychopharmaka und Psychotherapie verbessert die Prognose erheblich. Bei Therapieresistenz sollte die fachärztliche Zusammenarbeit in Betracht gezogen werden.

Depressionen

Welche Aussage zur Epidemiologie der Depression trifft zu?

□ Durch jahrelange Aufklärung werden Depressionen heute regelmäßig erkannt und diagnostiziert.

□ Die überwiegende Zahl depressiver Patienten erhält leitliniengerecht eine adäquate Therapie.

□ Die Mortalität ist durch Suizid und komorbide körperliche Erkrankungen erhöht.

□ Das Risiko, im Laufe des Lebens eine Depression zu entwickeln, liegt bei 7–10%.

□ Die Ursachen der Depression sind heute schon nahezu vollständig erforscht.

Welche Aussage zu Komorbiditäten der Depression trifft zu?

□ Depressionen kommen selten in Kombination mit anderen Erkrankungen vor.

□ Ein Zusammenhang zwischen Depression und körperlichen Erkrankungen besteht nicht.

□ Nach einem Myokardinfarkt kommt es nicht häufiger zu einer Depression als in der gesunden Bevölkerung.

□ Menschen mit einer Depression haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln.

□ Eine schwere Depression nach einem Myokardinfarkt beeinflusst die Mortalität nur im ersten Jahr nach dem Infarktereignis.

Welche Aussage zur Symptomatik der Depression trifft zu?

□ Für eine depressive Episode müssen mindestens zwei Wochen lang zwei Hauptsymptome und zwei Zusatzsymptome vorliegen.

□ Es gibt insgesamt vier Hauptsymptome, die bei einer Depression auftreten können.

□ Suizidgedanken gehören zu den Hauptsymptomen.

□ Antriebsmangel und erhöhte Ermüdbarkeit gehören zu den Zusatzsymptomen.

□ Die Diagnose einer Depression kann leicht gestellt werden, da Patienten spontan die typischen Symptome berichten.

Welche Aussage zur Diagnostik der Depression ist richtig?

□ Wenn Patienten über körperliche Beschwerden klagen, ist die Diagnose einer Depression ausgeschlossen.

□ Bei Verdacht auf Depression kann auf eine organische Diagnostik verzichtet und der Patient sofort mit einem Antidepressivum behandelt werden.

□ Die Wahl des geeigneten Antidepressivums hängt ausschließlich von der persönlichen Präferenz des Behandlers ab.

□ Eine Depression kann nicht als Komplikation einer Therapie mit bestimmten somatischen Medikamenten (z. B. Antihypertensiva) gesehen werden.

□ Ein CCT oder MRT sollte bei jeder Erstmanifestation einer Depression gemacht werden.

Welche Aussage zum Verlauf von Depressionen trifft zu?

□ Unbehandelte Depressionen remittieren spontan nach ca. drei Monaten.

□ Nur ca. 25% der Patienten erleiden ein Rezidiv.

□ Üblicherweise verlaufen Depressionen episodisch bzw. phasisch.

□ Nur ca. 2–5% der Depressionen verlaufen chronisch.

□ Das Wiedererkrankungsrisiko bleibt gleich, egal ob der Patient an einer oder mehreren Depressionen erkrankt ist.

Welche Aussage zur Therapie der Depression ist richtig?

□ „Watchful waiting“ ist bei allen Schweregraden der Depression eine probate Methode.

□ Eine Pharmakotherapie ist nur bei der schweren depressiven Episode nötig.

□ Eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie ist bei der Behandlung von Depressionen unnötig und zu teuer.

□ Bei häufigen Rezidiven einer maximal mittelschweren Depression kann eine Psychotherapie alleine ausreichen.

□ In der Akuttherapie ist der Aufbau einer therapeutischen Beziehung aufgrund des Schweregrades der Depression nicht möglich.

Welche Aussage zum Behandlungserfolg trifft zu?

□ Für die Akuttherapie ist eine Response von 50% bereits ausreichend.

□ Eine vollständige Remission erhöht die Chance auf eine Wiedererlangung des prämorbiden Funktionsniveaus.

□ Das Risiko für ein Rezidiv ist von einer vollständigen Remission unabhängig.

□ Bei ca. 30–40% der Patienten tritt mindestens ein Rezidiv auf.

□ Eine dauerhafte Symptomfreiheit ist bei einer Depression nie zu erlangen.

Welche Aussage zur Pharmakotherapie der Depression trifft zu?

□ Ein Antidepressivum, das in früheren depressiven Phasen erfolgreich war, hilft bei einem erneuten Rückfall meist nicht mehr.

□ Die Wirksamkeit der zugelassenen Antidepressiva kann als gesichert angenommen werden.

□ Für die Auswahl eines Antidepressivums gibt es keine objektiven Kriterien, da sie allein vom Behandler abhängt.

□ Eine Umstellung auf ein anderes Antidepressivum sollte bei fehlender Response frühestens nach acht bis zehn Wochen erfolgen.

□ Eine Verbesserung des Ausgangsbefundes kann frühestens nach drei bis vier Wochen beobachtet werden.

Welche Aussage zum Einsatz von Antidepressiva ist richtig?

□ Antidepressiva wirken über eine Modifikation der zentralen serotonergen und/oder noradrenergen Neurotransmission stimmungsaufhellend und depressionslösend.

□ Alle Substanzklassen der Antidepressiva ähneln sich bzgl. ihrer Wirksamkeit und ihres Nebenwirkungsprofils.

□ Bei schweren depressiven Episoden sollte leitliniengerecht für eine schnellere Wirksamkeit bereits zu Beginn eine Kombinationstherapie erfolgen.

□ Kontraindikationen existieren für den Einsatz von Antidepressiva nicht.

□ Tri- und tetrayklische Antidepressiva werden heutzutage nicht mehr eingesetzt.

Welche Aussage zu den antidepressiven Substanzklassen ist richtig?

□ Agomelatin muss als Melatoninrezeptorantagonist mit Lichttherapie kombiniert werden, um einen wirksamen Effekt zu erzielen.

□ SSRI werden wegen fehlender Nebenwirkungen den meisten depressiven Patienten empfohlen.

□ Phytotherapeutika, z. B. Johanniskraut, können wegen ihrer geringen Interaktionsrisiken gut mit anderen Antidepressiva kombiniert werden.

□ Tetrazyklische Antidepressiva entfalten ihre antidepressive Wirksamkeit sowohl über noradrenerge als auch über spezifisch serotonerge Effekte.

□ Venlafaxin und Duloxetin wirken hochselektiv noradrenerg.

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© Urban & Vogel 2013