Info Onkologie

, Volume 15, Issue 5, pp 37–38

Welchen Einfluss hat die Lokaltherapie?

Gesamtüberleben beim Prostatakarzinom
journal club

DOI: 10.1007/s15004-012-0267-3

Cite this article as:
Karstens, J.H. Info Onkol. (2012) 15: 37. doi:10.1007/s15004-012-0267-3
  • 7 Downloads

Schlüsselwörter

Prostatakarzinom Gesamtüberleben radikale Prostatektomie watchful waiting tumorbedingte Letalität 

Hintergrund und Fragestellung: Die SPCG (Scandinavian Prostate Cancer Group) kann laut eigener Homepage 14 Studienprotokolle vorweisen. Darunter die Studie SPCG-4, deren Daten laufend aktualisiert und regelmäßig seit mehreren Jahren publiziert werden. Die jüngste Veröffentlichung ist hier zu besprechen. Das Studienkonzept sah eine Randomisierung in die Studienarme „radikale Prostatektomie“ (RPE) und „watchful waiting“ (WW) vor, wobei allerdings die Definition des Letzten von der S3-Leitlinie und dem internationalen Schrifttum abweicht. Eine weitere Studie dieser Gruppe, nämlich die SPCG 7, welche in Kooperation mit der Swedish Association for Urological Oncology (SFUO) 3 durchgeführt wurde, erschien in Lancet 2009 [1]; sie hatte das Ziel, den Effekt der endokrinen Therapie in Verbindung mit und ohne Radiotherapie zu evaluieren. Das Ergebnis war ein eindeutiger Vorteil durch die Kombinationstherapie bei Hochrisiko-Patienten.

Patienten und Methode: Zwischen Oktober 1989 und Dezember 1999 wurden in 14 Zentren Schwedens, Finnlands und Islands Patienten mit einem Prostatakarzinom (PCA) nach einer seinerzeit noch üblichen, alleinigen mündlichen Aufklärung randomisiert in kontrolliertes Abwarten („watchful waiting“) oder „radikale Prostatektomie“. Die Zustimmung der jeweiligen Ethikkommissionen lag vor. Männer unter 75 Jahren mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren ohne ein weiteres Malignom konnten eingeschlossen werden; der erhöhte PSA-Wert betrug in keinem Fall mehr als 50 ng/ml. Bei Studienbeginn galt noch die 3. Auflage des TNM, der zufolge inzidentelle Karzinome also zunächst als T0 klassifiziert wurden, während es die Kategorie cT1c bei Studienbeginn noch gar nicht gab (PSA-Wert erhöht = ab 4. Auflage TNM; in SPCG 4 erst ab 1994 eingeschlossen). Zu Studienende 1999 wurden alle Stanzbiopsien erneut bewertet, 2006 auch die Prostatektomiepräparate. Erst später, aber wie die Autoren schreiben, vor Bekanntwerden der relevanten Ergebnisse, wurden drei Subgruppen definiert: Lebensalter < / ≥ 65 Jahre, PSA bei Diagnosestellung < / ≥ 10 ng/ml und Gleason-Score ≤ / > 7. Es wurden 695 Männer mit einem neu diagnostizierten PCA randomisiert. Die Nachbeobachtung sah zwei Kontrolluntersuchungen im ersten und zweiten Jahr vor, anschließend nur noch eine pro Jahr.

Ergebnisse: Die Nachbeobachtungszeit betrug (in Klammern jeweils das Jahr der Datenveröffentlichung) median 6,2 Jahre (2002), 8,2 Jahre (2005), 10,8 Jahre (2008) und schliesslich bei der hier kommentierten Arbeit 12,8 Jahre. Es zeigte sich eine kumulative Sterblichkeit durch das Prostatakarzinom von 14,6 % nach 15 Jahren (nach RPE) bzw. 20,7 % (bei WW), also eine Differenz nach 15 Jahren von absolut 6,1 % zugunsten der RPE (95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,2–12,0). Das relative Risiko zugunsten der RPE betrug 0,62 (95%-KI 0,44–0,87; p = 0,01). Bezogen auf Tod durch Prostatakarzinom war der Überlebensvorteil nur für operierte, unter 65-jahrige Männer nachweisbar. Patienten mit extrakapsulärem Tumorwachstum hatten ein deutlich erhöhtes Risiko, an ihrem Prostatakarzinom zu versterben.

1

Prostatakarzinom-spezifische Mortalität der Patienten abhängig von Alter und Therapie.

© modifiziert nach Bill-Axelson A et al. N Engl J Med. 2011;364(18):1708–17.

Schlussfolgerung: Die radikale Prostatektomie reduziert die tumorbedingte Letalität infolge eines Prostatakarzinoms. Männer mit extrakapsulärem Tumorwachstum profitieren möglicherweise von einer adjuvanten lokalen oder systemischen Therapie.

Kommentar von Johann Hinrich Karstens, Hannover

Die aktualisierte S3-Leitlinie sollte weiterhin die Basis für Therapieempfehlungen bilden

Dem Kommentator stellen sich bei der Durchsicht der publizierten Daten folgende Fragen: Welche Bedeutung hat diese Publikation für die tägliche Arbeit des Radioonkologen? Sicherlich sind kontrollierte randomisierte klinische Studien die goldene Basis für die Evidenz unserer klinischen Anwendungen [2]. Allerdings muss die Generalisierbarkeit, also die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die breite Patientenversorgung (externe Validität) oft infrage gestellt werden, weil standardisierte und kontrollierte Studienbedingungen nur unzureichend die klinische Versorgungsrealität wiedergeben [3]. So gesehen kann man aus klinischer Sicht auch von künstlichen Bedingungen in selektionierten Kollektiven sprechen [2]. Diese grundsätzliche Kritik sollte auch bei der Beurteilung der Daten aus der SPCG-4-Studie beibehalten werden. So hatten beispielsweise nur 5,2 % der Patienten ein durch das PSA-Screening aufgedecktes Prostatakarzinom.

Auf diesen äußerst wichtigen Aspekt weist auch Matthew R. Smith in seinem Editorial zur Studie von Bill-Axelson und Kollegen im New England Journal of Medicine hin [4]. Wie sind gegenwärtig die Bedingungen für ein „watchful waiting“ (WW) definiert? Um dies gleich vorab zu sagen, leider anders als in der hier kommentierten SPCG-4-Studie. Die gerade ganz aktuell vorgelegte S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom [5] empfiehlt leicht modifiziert folgendes: „Watchful waiting“ statt kurativer Behandlung kann Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von unter zehn Jahren mit einem Tumor T1–T4, Gleason ≤ 7 und beliebigen PSA-Werten angeboten werden; bei symptomatischer Progression wird eine palliative Therapie eingeleitet.

In der bisherigen Version der S3-Leitlinie war folgende Definition beschrieben: WW-Patienten, die eine Lebenserwartung von unter 10–15 Jahren und beliebige Tumorcharakteristika haben, werden erst bei symptomatischer Progression therapiert. In der SPCG-4-Studie sollten aber alle Patienten eine Lebenserwartung von über zehn Jahren haben. Die Einschlusskriterien waren folgendermaßen definiert: lokalisiertes, durch Stanzbiopsie oder Feinnadelbiopsie nachgewiesenes Prostatakarzinom, PSA < 50 ng/ml, unauffälliges Knochenszintigramm, Alter < 75 Jahre und Lebenserwartung mehr als zehn Jahre. So stellt die Dresdner Arbeitsgruppe in ihrem Leserbrief unter anderem auch die Frage nach möglichen, sich in der Statistik auswirkenden Verzerrungen [6].

Welche Bedeutung hat die wirklich neue Erkenntnis, dass nämlich der Überlebensvorteil durch Prostatektomie (oder Radiotherapie) nur die unter 65-jährigen Männer betrifft? In der Diskussion heben die Autoren dies ganz besonders hervor. Unseres Erachtens ist diese Folgerung nur mit größter Zurückhaltung zu ziehen, da die Power der Auswertung trotz der an und für sich großen Fallzahl der Studie doch gering erscheint und obendrein auch nur eine explorative, das heißt retrospektive Bewertung der Studiendaten erfolgte. Wie sieht der Blick in die Zukunft aus? Smith weist in dem bereits erwähnten Editorial [4] auf die noch ausstehenden Resultate der PIVOT-Studie (The Prostate Cancer Intervention vs. Observation Trial) und der ProtecT-Studie (Prostatektomie vs. externe Radiotherapie vs. Observation) hin, deren beider Rekrutierung inzwischen abgeschlossen ist. Beide Studien am frühen Prostatakarzinom sowie auch die neue deutsche PREFERE-Studie („preference based randomized evaluation of treatment modalities in low or early intermediate risk prostate cancer“), welche radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie und „active surveillance“ vergleicht, werden verlässlichere Aussagen zur Therapie des durch PSA-Screening entdeckten Prostatakarzinom machen können. Es sollte also die aktualisierte deutsche S3-Leitlinie als Basis für alle Therapieempfehlungen gelten.

Fazit

Die Autoren der jüngsten Auswertung der SPCG-4-Studie interpretieren die Daten dahingehend, dass auch das „low risk“-Prostatakarzinom eine Bedrohung darstellt: „However, our findings show that some tumors that are considered to be low-risk at diagnosis do pose a threat to life especially if they are not surgically removed.“ In vergleichbarer Weise gilt dies auch für die strahlentherapeutischen Interventionen beim frühen Prostatakarzinom.

Prof. Dr. Johann Hinrich Karstens Emeritus Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover Karstens.JH@mh-hannover.de

Copyright information

© Urban & Vogel 2012

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Strahlentherapie und spezielle OnkologieMedizinische Hochschule HannoverHannoverDeutschland

Personalised recommendations