, Volume 23, Issue 2, pp 185-194
Date: 27 Feb 2014

Prise en charge du choc cardiogénique d’origine ischémique : mise au point

Rent the article at a discount

Rent now

* Final gross prices may vary according to local VAT.

Get Access

Résumé

Le choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde demeure un enjeu thérapeutique majeur. La dernière avancée essentielle ayant permis d’en réduire la mortalité est la revascularisation précoce, mais depuis le taux de mortalité reste à plus de 40 %, en dépit d’un traitement médical optimal. Les catécholamines voient leurs indications limitées en raison des complications rythmiques et de l’augmentation des besoins myocardiques en oxygène avec une aggravation du pronostic. Par ses effets systémiques et hémodynamiques, l’hypothermie thérapeutique semble représenter un potentiel thérapeutique prometteur. Enfin, l’objectif d’une assistance circulatoire est d’assurer une perfusion coronaire et systémique suffisante afin de limiter la défaillance multi-organes, tout en préservant le myocarde et en réduisant son risque d’ischémie. Alors que la contrepulsion par ballonnet intra-aortique vient d’être remise en cause dans un large essai randomisé, différents dispositifs ont montré leur efficacité sur des paramètres hémodynamiques précoces, sans toutefois permettre à ce jour une avancée majeure sur la réduction de la mortalité en dehors du choc réfractaire. Seules de larges études randomisées, dont la réalisation pratique reste cependant difficile, pourront définir la place de chacun de ces dispositifs en fonction du tableau clinicobiologique. Un diagnostic et une prise en charge du choc, les plus précoces possibles, comportant une reperfusion efficace et un support circulatoire suffisant pour limiter ou mieux prévenir les atteintes systémiques, permettront d’en améliorer encore le pronostic.

Abstract

Cardiogenic shock complicating myocardial infarction still remains a clinical challenge. Early revascularization represented the last major improvement aiming at the mortality reduction; however, despite optimal pharmacological treatments, mortality still exceeds 40%. Treatment with catecholamines is limited by arrhythmia, increases myocardial oxygen consumption, and is associated with worsened prognosis. Due to multiple beneficial hemodynamic and systemic effects, therapeutic hypothermia seems a promising tool. At least, life support aims to ensure adequate coronary and systemic circulation to limit multi-organ failure while preserving the myocardium and reducing the risk of ischemia. While intra-aortic balloon pump has been questioned recently in a large randomized controlled trial, other circulatory support devices have proved their effectiveness on early hemodynamic parameters without improving mortality, except for refractory shock. Large randomized trials are required to define the exact role of these devices according to patient’s hemodynamic status. Early diagnosis, coupled with the intensive management of shock based on effective reperfusion and adequate circulatory support, is the only way to limit or even better prevent multi-organ failure occurrence and thus improve outcome.