, Volume 21, Issue 5, pp 625-636

Sédation-analgésie en réanimation : arrêt quotidien par les médecins ou gestion continue par les infirmières

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Résumé

Le changement des pratiques de sédation-analgésie en réanimation au cours de la dernière décennie s’est illustré à la fois par l’utilisation de nouveaux médicaments mais aussi par de nouvelles stratégies d’administration de la sédation, comme l’administration protocolisée par l’équipe infirmière et l’épreuve d’arrêt quotidien. La mise en place de l’une ou l’autre de ces deux stratégies a démontré son efficacité pour réduire non seulement la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation mais aussi la mortalité à six mois pour l’une des études. Si l’arrêt quotidien de la sédation est une stratégie aisée à mettre en œuvre au niveau individuel de chaque médecin, la mise en place d’un protocole de sédation requiert au contraire la formation de l’ensemble de l’équipe infirmière. Cette formation a pour objectif de maîtriser d’une part les outils cliniques permettant de standardiser la mesure subjective du niveau de sédation et de douleur, et d’autre part le protocole proprement dit dont la complexité peut être variable. Le protocole de sédation et son épreuve d’arrêt quotidien ont été évalués dans la littérature, le plus souvent de façon intriquée, et il n’est pas possible de déterminer précisément si l’une ou l’autre de ces stratégies est plus efficace ou plus faisable. Ces stratégies devraient être considérées comme complémentaires et ne devraient pas être opposées l’une à l’autre. En effet, si la sédation-analgésie doit être protocolisée au sein de l’équipe afin d’en éviter le surdosage au moment de son administration, l’équipe médicale devrait aussi rechercher quotidiennement les critères indiquant son arrêt afin d’éviter sa prolongation inutile. Des études cliniques sont encore nécessaires pour mieux préciser les critères précis d’arrêt de la sédation. L’impact de la prise en charge de la douleur et des troubles neuropsychologiques à l’arrêt de la sédation devrait également être déterminé plus précisément. La formation de l’équipe infirmière tant à la gestion de la sédation que de son arrêt paraît fondamentale.

Abstract

During the past decade, practice in sedation and analgesia has progressed with the use of new drugs and administration strategies including algorithm-based protocols of drug administration by nurses and daily interruption of sedatives and analgesics. Implementation of each of these strategies has been demonstrated to reduce duration of mechanical ventilation and length of stay in the intensive care unit as well as 6-month mortality rate in one study. In contrast to the daily interruption of sedation which seems easy to implement at the individual level of the primary care physician, implementation of a sedation protocol requires a large education and training of the whole nurse team. This training aims at managing not only the clinical tools used to standardize the subjective assessment of sedation and pain levels but also the sedation protocols of variable complexity. Published trials comparing sedation protocol implementation versus daily interruption of sedation are limited, making difficult any definitive conclusion regarding the feasibility and effectiveness of each of these strategies. Both strategies should not be opposed but considered as complementary. Protocols should be used to avoid overdose in sedation-analgesia and criteria allowing for the daily interruption of sedation-analgesia checked to avoid futile administration. Clinical studies are mandatory to determine which sedation interruption criteria are the most feasible, effective and safe. The impact of pain and neuropsychological disorders after sedation interruption should be also clearly evaluated. Education of nursing staff should be one of the top priority in regards to sedation management and interruption.