Date: 19 Apr 2013

Corticosteroid use in the intensive care unit: a survey of intensivists

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Abstract

Objective

The efficacy of systemic corticosteroids in many critical illnesses remains uncertain. Our primary objective was to survey intensivists in North America about their perceived use of corticosteroids in clinical practice.

Design

Self-administered paper survey.

Population

Intensivists in academic hospitals with clinical trial expertise in critical illness.

Measurements

We generated questionnaire items in focus groups and refined them after assessments of clinical sensibility and test-retest reliability and pilot testing. We administered the survey to experienced intensivists practicing in selected North American centres actively enrolling patients in the multicentre Oscillation for ARDS Treated Early (OSCILLATE) Trial (ISRCTN87124254). Respondents used a four-point scale to grade how frequently they would administer corticosteroids in 14 clinical settings. They also reported their opinions on 16 potential near-absolute indications or contraindications for the use of corticosteroids.

Main results

Our response rate was 82% (103/125). Respondents were general internists (50%), respirologists (22%), anesthesiologists (21%), and surgeons (7%) who practiced in mixed medical-surgical units. A majority of respondents reported almost always prescribing corticosteroids in the setting of significant bronchospasm in a mechanically ventilated patient (94%), recent corticosteroid use and low blood pressure (93%), and vasopressor-refractory septic shock (52%). Although more than half of respondents stated they would almost never prescribe corticosteroids in severe community-acquired pneumonia (81%), acute lung injury (ALI, 76%), acute respiratory distress syndrome (ARDS, 65%), and severe ARDS (51%), variability increased with severity of acute lung injury. Near-absolute indications selected by most respondents included known adrenal insufficiency (99%) and suspicion of cryptogenic organizing pneumonia (89%), connective tissue disease (85%), or other potentially corticosteroid-responsive illnesses (85%).

Conclusions

Respondents reported rarely prescribing corticosteroids for ALI, but accepted them for bronchospasm, suspected adrenal insufficiency due to previous corticosteroid use, and vasopressor-refractory septic shock. These competing indications will complicate the design and interpretation of any future large-scale trial of corticosteroids in critical illness.

Résumé

Objectif

L’efficacité des corticostéroïdes systémiques demeure incertaine pour plusieurs maladies graves. Notre objectif primaire était d’obtenir l’opinion des intensivistes en Amérique du Nord concernant leur perception de l’utilisation des corticostéroïdes dans la pratique clinique.

Méthodologie

Sondage auto-administré sur papier.

Population

Intensivistes dans des hôpitaux universitaires ayant une expertise en matière d’études cliniques sur les maladies graves.

Mesures

Les éléments du questionnaire ont été créés dans des groupes de discussion; nous les avons ensuite peaufinés après avoir évalué leur sensibilité clinique et leur fiabilité de répétition et après des essais pilotes. Nous avons fait parvenir le sondage à des intensivistes d’expérience pratiquant dans certains centres nord-américains sélectionnés recrutant des patients pour l’étude multicentrique OSCILLATE (Oscillation for ARDS Treated Early) (ISRCTN87124254). Les répondants ont utilisé une échelle en quatre points pour noter la fréquence à laquelle ils administreraient des corticostéroïdes dans 14 contextes cliniques. On leur a également demandé de donner leur opinion concernant 16 indications ou contre-indications potentielles quasi absolues pour l’utilisation de corticostéroïdes.

Résultats principaux

Notre taux de réponse était de 82 % (103/125). Les répondants comprenaient des internistes généraux (50 %), des pneumologues (22 %), des anesthésiologistes (21 %) et des chirurgiens (7 %) pratiquant dans des unités médico-chirurgicales mixtes. La majorité des répondants a rapporté prescrire, dans la plupart des cas, des corticostéroïdes lors de bronchospasme significatif chez un patient sous ventilation mécanique (94%), en présence d’hypotension artérielle peu après un traitement aux corticostéroïdes (93 %), et pour un choc septique réfractaire aux vasopresseurs (52 %). Bien que plus de la moitié des répondants ait déclaré qu’elle ne prescrirait presque jamais de corticostéroïdes pour traiter une pneumonie d’origine communautaire (81%), une lésion pulmonaire aiguë (LPA, 76 %), un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA, 65 %), et un SDRA grave (51 %), la variabilité augmentait en fonction de l’acuité de la lésion pulmonaire. Les indications quasi absolues retenues par la plupart des répondants étaient une insuffisance surrénale connue (99 %) et la suspicion d’une pneumonie organisée cryptogénique (89 %), une maladie des tissus conjonctifs (85 %), ou d’autres maladies réagissant potentiellement aux corticostéroïdes (85 %).

Conclusion

Les répondants ont rapporté qu’ils prescrivaient rarement des corticostéroïdes pour traiter une LPA, mais qu’ils les jugeaient acceptables pour soigner les bronchospasmes, les insuffisances surrénales soupçonnées en raison d’utilisation précédente de corticostéroïdes, et les chocs septiques réfractaires aux vasopresseurs. Ces indications vont compliquer la conception et l’interprétation de toute étude future à grande échelle portant sur les corticostéroïdes utilisés pour le traitement des maladies graves.

This study was conducted on behalf of the Academy of Critical Care: Development, Evaluation, and Methodology (ACCADEMY) and the OSCILLATE Trial investigators. François Lamontagne and Maureen Meade, mentee and mentor, respectively, hold a Canadian Institutes of Health Research (CIHR) Randomized Controlled Trials Mentoring Award. François Lamontagne and François Lauzier hold research career awards from the Fonds de la Recherche du Québec – Santé (FRQS). Deborah Cook is a Canada Research Chair of the CIHR. Michelle Kho holds a CIHR Fellowship Award and Bisby Prize. Karen Burns holds a CIHR Clinician Scientist - Phase II Award. Rob Fowler is a Clinician Scientist of the Heart and Stroke Foundation (Ontario). The funding source had no influence on the design, conduct, analysis, or decision to submit the manuscript for publication.

Author contributions

François Lamontagne, Maureen O. Meade, Neill K.J. Adhkari, Deborah J. Cook, Karen K.Y. Koo, François Lauzier, and Michelle Kho are responsible for study conception and design. François Lamontagne, Maureen O. Meade, Neill K.J. Adhikari, Karen K.Y. Koo, Alexis F. Turgeon, Karen E.A. Burns, Rob Fowler, Ivor Douglas, Yannick Poulin, and Niall D. Ferguson are responsible for data acquisition. François Lamontagne, Maureen O. Meade, Hector Quiroz Martinez, Neill K.J. Adhikari, Deborah J. Cook, Karen K.Y. Koo, François Lauzier, Alexis F. Turgeon, Michelle E. Kho, Karen E.A. Burns, Clarence Chant, Rob Fowler, Ivor Douglas, Yannick Poulin, Karen Choong, and Niall D. Ferguson are responsible for interpretation of data. François Lamontagne drafted the manuscript and every author revised it and made substantial revisions.