Date: 18 Oct 2012

Massive transfusion in the trauma patient: Continuing Professional Development

Abstract

Purpose

Massive transfusion has recently been given a dynamic definition, namely, the replacement of more than four red cell concentrates within an hour. The purpose of this continuing professional development module is to review the pathophysiology of hemorrhagic shock in the trauma patient and the current management strategies of the massively bleeding trauma patient.

Principal findings

The massively bleeding trauma patient requires concurrent hemorrhage control and blood replacement therapy. Although there are many complications of massive transfusions, such as acid-base disturbances, electrolyte abnormalities, and hypothermia, perhaps the most difficult aspect to manage is acute trauma coagulopathy. Historically, coagulopathy was attributed to dilution of coagulation factors; however, recent accumulated evidence indicates that it is a multifactorial process associated with hypoperfusion, factor consumption, and hyperfibrinolysis. In an attempt to minimize acute trauma coagulopathy, massive transfusion protocols with equal ratios of red cell concentrates, frozen plasma, and platelets have been proposed. This type of hemostatic resuscitation, with near equal ratios of blood and blood products, has improved survival, but it is not without risk. In addition to the rapid and effective restoration of blood volume, the specific goal of transfusion management should be to maintain the patient’s oxygen carrying capacity, hemostasis, and biochemistry.

Conclusion

The current literature does not permit firm conclusions to be drawn regarding optimal transfusion ratios. It remains appropriate, however, to devise a massive transfusion protocol at the institutional level that provides treating physicians with rapid delivery of a reasonable initial ratio of products. This would permit patient-centred management with an emphasis on surgical control of bleeding, maintenance of normothermia, avoidance of electrolyte abnormalities, acid-base balance, and the timely delivery of blood products.

Objectives

After reading this module, the reader should be able to:

  1. Enumerate the complications associated with massive transfusion in the trauma context;

  2. Understand how the coagulopathy present in the trauma patient differs from that seen in the elective setting;

  3. Identify the modifications suggested by the recent literature for the management of massive transfusion in the trauma setting;

  4. Appreciate the evidence for the institution of massive transfusion protocols.

Résumé

Objectif

La transfusion massive a récemment reçu une définition dynamique, à savoir le remplacement de plus de quatre culots de globules rouges en l’espace d’une heure. L’objectif de ce module de développement professionnel continu est de revoir la physiopathologie du choc hémorragique chez le patient traumatisé et les stratégies actuelles de prise en charge d’un patient présentant une hémorragie massive.

Constatations principales

Le patient présentant une hémorragie massive a besoin en même temps d’un contrôle de l’hémorragie et d’un traitement de remplacement du sang perdu. Bien que les transfusions massives soient associées à de nombreuses complications, tels que les troubles de l’équilibre acido-basique, les anomalies électrolytiques et l’hypothermie, l’élément peut-être le plus difficile à prendre en charge est la coagulopathie traumatique aiguë. Historiquement, la coagulopathie était attribuée à une dilution des facteurs de coagulation; toutefois, des données probantes accumulées récemment indiquent qu’il s’agit d’un processus multifactoriel associé à l’hypoperfusion, la consommation des facteurs de coagulation et l’hyperfibrinolyse. Dans le but de minimiser la coagulopathie traumatique aiguë, des protocoles de transfusions massives impliquant des proportions égales de culots de globules rouges, de plasma congelé et de plaquettes ont été proposés. Ce type de réanimation hémostatique avec des proportions presque égales de sang et de produits sanguins a amélioré la survie, mais n’est pas sans risque. En plus du rétablissement rapide et efficace du volume sanguin, le but spécifique de la prise en charge de la transfusion doit être de maintenir la capacité de transport d’oxygène, l’hémostase et la biochimie du patient.

Conclusion

Les publications actuelles ne permettent pas de tirer des conclusions définitives concernant les proportions optimales à transfuser. Il reste toutefois approprié de concevoir un protocole de transfusion massive au niveau de l’établissement qui assure au départ aux médecins traitants la fourniture rapide d’une proportion raisonnable de produits. Cela permettrait une prise en charge centrée sur le patient en insistant sur le contrôle chirurgical de l’hémorragie, le maintien de la normothermie, le bilan électrolytique, l’équilibre acido-basique, et la livraison en temps opportun de produits sanguins.

Objectives

Après avoir lu ce module, le lecteur devra être en mesure de:

  1. Énumérer les complications associées aux transfusions massives dans un contexte de trauma;

  2. Comprendre en quoi la coagulopathie présente chez le patient traumatisé diffère de celle observée dans le cadre de la chirurgie élective;

  3. Identifier les modifications suggérées par les publications récentes pour la prise en charge de la transfusion massive dans un contexte de trauma;

  4. Analyser les données probantes de la littérature pour la création de protocoles de transfusion massive.