Date: 08 Oct 2010

Review article: Renal support in critical illness

Abstract

Purpose

This review provides a focused and comprehensive update on established and emerging evidence in acute renal replacement therapy (RRT) for critically ill patients with acute kidney injury (AKI).

Principal findings

There have been considerable technological innovations in the methods and techniques for provision of extracorporeal RRT in critical illness. These have greatly expanded our capability to provide both renal and non-renal life-sustaining organ support for critically ill patients. Recent data suggest earlier initiation of RRT in AKI may confer an advantage for survival and renal recovery. Two large trials have recently shown no added benefit to augmented RRT dose delivery in AKI. Observational data have also suggested that fluid accumulation in critically ill patients with AKI is associated with worse clinical outcome. However, several fundamental clinical questions remain to be answered, including issues regarding the time to ideally initiate/discontinue RRT, the role of high-volume hemofiltration or other blood purification techniques in sepsis, and extracorporeal support for combined liver-kidney failure. Extracorporeal support with RRT in sepsis, rhabdomyolysis, and liver failure are discussed, along with strategies for drug dosing and management of RRT in sodium disorders.

Conclusions

We anticipate that this field will continue to expand to promote research and innovation, hopefully for the benefit of sick critically ill patients.

Résumé

Objectif

Cette synthèse propose une mise à jour complète et spécifique des données probantes établies et nouvelles concernant la suppléance rénale chez les patients gravement malades souffrant d’insuffisance rénale aiguë (IRA).

Constatations principales

Il y a eu d’importantes innovations technologiques au niveau des méthodes et des techniques qui permettent de procurer une suppléance rénale extracorporelle dans les cas de maladie grave. Ces innovations ont considérablement accru notre capacité de fournir une suppléance systémique de maintien de la vie à la fois au niveau des reins et d’autres organes aux patients gravement malades. Des données récentes suggèrent qu’une amorce plus précoce de la suppléance rénale chez les patients souffrant d’IRA pourrait être bénéfique en termes de survie et de récupération rénale. Deux études d’envergure ont récemment démontré qu’il n’y avait pas de bienfait supplémentaire à augmenter la dose de suppléance rénale dans les cas d’IRA. Des données observationnelles ont également suggéré que l’accumulation liquidienne chez les patients gravement malades souffrant d’IRA était associée à un pronostic moins favorable. Toutefois, plusieurs questions cliniques fondamentales demeurent encore sans réponse, notamment les questions concernant le moment idéal où amorcer/interrompre la suppléance rénale, le rôle de l’hémofiltration à volume élevé ou d’autres techniques d’épuration du sang dans les cas de sepsis, ou encore l’assistance extracorporelle lors d’insuffisance rénale et hépatique associées. Nous discutons de l’assistance extracorporelle avec suppléance rénale dans le sepsis, la rhabdomyolyse et l’insuffisance hépatique, ainsi que diverses stratégies pour la posologie des médicaments et la prise en charge de la suppléance rénale lors de troubles électrolytiques sodiques.

Conclusion

Nous prévoyons que ce domaine continuera de s’étendre afin de favoriser la recherche et l’innovation, pour le bienfait des patients gravement malades.

Editor’s Note: This article is the second of two linked special review articles published in this issue of the Journal. The concept of these articles emerged from the scientific content of the 2010 Acute Kidney Injury (AKI) and Renal Support in Critical Illness Symposium, hosted in Edmonton, Alberta. This review (Part 2) provides a focused and comprehensive update on emerging evidence regarding the practice of acute renal replacement therapy (RRT) for critically ill patients, extracorporeal therapies in sepsis, liver failure, and rhabdomyolysis, along with practical considerations in their management.