Reports of Original Investigations

Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie

, Volume 57, Issue 7, pp 644-649

Incomplete adherence to the ASA difficult airway algorithm is unchanged after a high-fidelity simulation session

  • Bruno C. R. BorgesAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Sylvain BoetAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Lyndon W. SiuAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Heinz R. BruppacherAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Viren N. NaikAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Nicole RiemAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto
  • , Hwan S. JooAffiliated withDepartment of Anesthesia, St. Michael’s Hospital, University of Toronto Email author 

Abstract

Purpose

Although guidelines for difficult airway management have been published, the extent to which consultant anesthesiologists follow these guidelines has not been determined. The purpose of this study is to observe how consultant anesthesiologists manage a “cannot intubate, cannot ventilate” (CICV) scenario in a high-fidelity simulator and to evaluate whether a simulation teaching session improves their adherence to the American Society of Anesthesiologists (ASA) difficult airway algorithm.

Methods

With Ethics Board approval and informed consent, all staff anesthesiologists in a single tertiary care institution were invited to enrol in this study where they managed a simulated unanticipated CICV scenario in a high-fidelity simulator. The scenario involved a patient with a difficult airway whose trachea could not be intubated and where it was impossible to ventilate the patient’s lungs. Airway management options, including laryngeal mask airway, a fibreoptic bronchoscope, and a Glidescope® were available for use but scripted to fail. A percutaneous cricothyroidotomy was required to re-establish adequate ventilation. Following the scenario, there was a personalized one-hour video-assisted expert debriefing focusing on the ASA difficult airway guidelines and “hands-on” cricothyroidotomy teaching. The second scenario followed immediately with an identical CICV scenario. The content to either scenario was not revealed beforehand. Outcome measures included: 1) major deviations from the ASA difficult airway guidelines; 2) time to start cricothyroidotomy; and 3) time to achieve ventilation.

Results

Thirty-eight anesthesiologists agreed to participate. The number of major deviations from the ASA algorithm was similar in the first and second sessions. These deviations included: multiple laryngoscopies (0 vs 2 pre-post; P = 0.49), use of fibreoptic bronchoscope (8 vs 7 pre-post; P = 1.0), bypass of laryngeal mask airway attempt (7 vs 13 pre-post; P = 0.19), and failure to call for anesthetic help (12 vs 8 pre-post; P = 0.43). However, more participants failed to call for surgical help in the second session (7 vs 16; P = 0.04). The times to start cricothyroidotomy and the times to achieve ventilation were significantly shorter in the second session (205.5 ± 61.3 sec vs 179.7 ± 65.1 sec; P = 0.01 and 356.9 ± 117.2 sec vs 269.4 ± 77.43 sec; P = 0.0002, respectively).

Conclusion

No substantial changes in airway management in a CICV scenario were observed after an intense one-hour personalized video-assisted airway-focused simulation debriefing session with an expert. It appears that multiple factors other than airway algorithms come into play in emergency airway decision-making processes, including one’s personal clinical experience with the many available airway devices.

L’observance incomplète de l’algorithme de prise en charge de l’intubation difficile de l’ASA demeure inchangée au terme d’une séance de simulation haute fidélité

Résumé

Objectif

Bien que les lignes directrices relatives à la prise en charge de l’intubation difficile aient été publiées, on ne sait pas dans quelle mesure les anesthésiologistes consultants s’y conforment. L’objectif de cette étude consiste à observer la manière dont les anesthésiologistes consultants gèrent une situation lors de laquelle l’intubation et la ventilation sont impossibles (« cannot intubate, cannot ventilate » - CICV) dans le cadre d’une simulation haute fidélité, ainsi que d’évaluer si la tenue d’une séance de formation par simulation accroît l’observance de l’algorithme de prise en charge de l’intubation difficile de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).

Méthodes

Avec l’approbation du comité d’éthique et un consentement éclairé, tous les anesthésiologistes d’une seule institution de soins tertiaires ont été invités à participer à cette étude et à gérer un scénario CICV imprévu dans le cadre d’une simulation haute fidélité. Le scénario impliquait un cas d’intubation difficile chez un patient dont la trachée ne pouvait être intubée et dont les poumons ne pouvaient être ventilés. Des options de prise en charge des voies aériennes, qui incluaient un masque laryngé, un bronchoscope à fibres optiques et un Glidescope®, étaient disponibles, mais le scénario prévoyait leur échec. Une cricothyroïdotomie percutanée était nécessaire pour rétablir une ventilation adéquate. Au terme du scénario, les participants ont assisté à une séance d’évaluation dirigée par un expert, personnalisée et assistée par une vidéo d’une heure portant sur les lignes directrices de l’ASA pour la prise en charge de l’intubation difficile et la formation « pratique » en cricothyroïdotomie. Cette étape était immédiatement suivie d’un deuxième scénario CICV identique. Le contenu des deux scénarios n’était pas révélé à l’avance. Les indicateurs de résultat incluaient : 1) les déviations majeures aux lignes directrices de l’ASA pour la prise en charge de l’intubation difficile; 2) le délai nécessaire à la mise en œuvre de la cricothyroïdotomie; et 3) le délai nécessaire pour assurer la ventilation.

Résultats

Trente-huit anesthésiologistes ont accepté de participer à l’étude. Le nombre de déviations majeures à l’algorithme de l’ASA était identique lors de la première et de la deuxième séance. Ces déviations comprenaient: les laryngoscopies multiples (0 contre 3 avant-après; P = 0,49), l’utilisation d’un bronchoscope à fibres optiques (8 contre 7 avant-après; P = 1,0), l’omission de la tentative de pose du masque laryngé (7 contre 13 avant-après; P = 0,19) et le défaut de demander de l’aide sur le plan anesthésique (12 contre 8 avant-après; P = 0,43). Cependant, pendant la deuxième séance, un plus grand nombre de participants ont omis de demander de l’aide sur le plan chirurgical (7 contre 16; P = 0,04). Les délais nécessaires pour la mise en œuvre de la cricothyroïdotomie et pour assurer la ventilation étaient beaucoup plus courts pendant la deuxième séance (205,5 ± 61,3 sec. contre 179,7 ± 65,1 sec.; P = 0,01, et 356,9 ± 117,2 sec. contre 269,4 ± 77,43 sec.; P = 0,0002, respectivement).

Conclusion

Dans le cadre d’un scénario CICV, aucun changement important de la prise en charge des voies aériennes n’a été observé après une séance d’évaluation personnalisée assistée par vidéo, dirigée par un expert et portant sur les voies aériennes. Il semble que de nombreux facteurs, outre les algorithmes de prise en charge de l’intubation, entrent en jeu lors des processus de prise de décisions liées à l’intubation d’urgence, y compris l’expérience clinique personnelle avec les nombreux dispositifs disponibles pour les voies aériennes.