Date: 25 Apr 2009

Obstetric hemorrhage during an exit procedure for severe fetal airway obstruction

Abstract

Purpose

To report a case of massive obstetric hemorrhage occurring during Cesarean delivery for an ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure. Methods to optimize the anesthetic, obstetric, and perinatal management are discussed.

Clinical features

A healthy parturient underwent an urgent EXIT procedure at 32 weeks gestation for a giant fetal neck mass. During the intraoperative period, severe intraoperative hemorrhage occurred from the site of the uterine incision. No evidence of placental bleeding, premature placental separation, or inadequate uterine relaxation was observed during the perioperative period. Placement of a uterine stapling device was unsuccessful in achieving adequate surgical hemostasis. Initial attempts with laryngoscopy and rigid bronchoscopy to secure the fetal airway on placental support were unsuccessful, and early termination of placental support was deemed necessary due to the severity of maternal blood loss. After full delivery of the neonate and termination of placental support, neonatal ventilation with bag-mask ventilation was achieved and successful endotracheal intubation occurred during repeat bronchoscopy.

Conclusions

The risk of obstetric hemorrhage due to uterine relaxation and inadequate surgical hemostasis in patients undergoing EXIT procedures is poorly reported. To reduce adverse maternal and neonatal outcomes, the premature termination of placental support during EXIT procedures may be required in the setting of severe obstetric hemorrhage.

Résumé

Objectif

Nous rapportons un cas d’hémorragie obstétricale massive survenue pendant un accouchement par césarienne pour une procédure de traitement ex utero intrapartum (EXIT). Nous discutons des méthodes pour optimiser la prise en charge anesthésique, obstétricale et périnatale.

Éléments cliniques

Une parturiente en bonne santé a subi une procédure EXIT d’urgence à 32 semaines de grossesse en raison d’une masse géante sur le cou du fœtus. Pendant la période peropératoire, une hémorragie peropératoire grave est survenue au site de l’incision chirurgicale. Aucune évidence de saignement placentaire, de séparation prématurée du placenta ou de relaxation inadéquate de l’utérus n’a été observée pendant la période périopératoire. Le placement d’un dispositif d’agrafage utérin n’a pas permis d’obtenir une hémostase chirurgicale appropriée. Les premières tentatives de prise en charge des voies aériennes du fœtus avec soutien placentaire par laryngoscopie ou bronchoscopie rigide n’ont pas réussi, et il a fallu interrompre le soutien placentaire de façon précoce en raison de la gravité des pertes sanguines maternelles. Après l’accouchement du nouveau-né et l’interruption du soutien placentaire, la ventilation néonatale à l’aide d’un masque a réussi tout comme l’intubation endotrachéale lors d’une seconde bronchoscopie.

Conclusion

Le risque d’hémorragie obstétricale en raison de la relaxation utérine ou une hémostase chirurgicale insuffisante chez les patientes subissant une procédure EXIT sont peu documentés. Afin de réduire les conséquences néfastes pour la mère et l’enfant, l’interruption prématurée du soutien placentaire pendant une procédure EXIT peut s’avérer nécessaire dans un contexte d’hémorragie obstétricale grave.