Der Kardiologe

, Volume 5, Issue 6, pp 463–478

Rhythmusstörungen bei Schwangeren

Was wann tun?

Authors

    • Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie)Ruhr-Universität Bochum
CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s12181-011-0373-8

Cite this article as:
Trappe, H. Kardiologe (2011) 5: 463. doi:10.1007/s12181-011-0373-8

Zusammenfassung

Supraventrikuläre Extrasystolen werden während einer Schwangerschaft (SWS) häufig beobachtet, supraventrikuläre Tachykardien eher seltener. Zur Akuttherapie (AT) ist bei hämodynamischer Instabilität (HI) eine elektrische Kardioversion (KV) mit 50–100 Joules notwendig. Bei stabiler Hämodynamik (SH) sollten primär vagale Manöver durchgeführt werden, bei Versagen vagaler Maßnahmen ist Adenosin das Medikament der 1. Wahl. Für die Langzeittherapie (LZ-T) kommen v. a. β1-selektive β-Blocker (BB) infrage, seltener spezifische Antiarrhythmika (AA) der Klassen Ic oder der Klasse III [Sotalol (Sot)]. Ventrikuläre Extrasystolen sind während einer SWS ebenfalls relativ häufig und bei den meisten Patientinnen harmlos, maligne ventrikuläre Arrhythmien [ventrikuläre Tachykardien (KT), Kammerflattern (KFlat), Kammerflimmern (KF)] werden dagegen eher seltener beobachtet. Als AT sollte bei HI eine elektrische KV erfolgen, bei SH kommen Ajmalin, Procainamid oder Lidocain in Betracht. Für die LZ-T sollten primär β1-selektive BB eingesetzt werden, bei Therapierefraktärität spezifische AA der Klasse Ic oder Sot. Für Patientinnen mit synkopaler KT, KF, KFlat oder überlebtem plötzlichem Tod ist der implantierbare Defibrillator eine therapeutische Alternative. Bei Patientinnen mit symptomatischen Bradykardien kann ein Schrittmachersystem implantiert werden. Trotz notwendiger Besonderheiten im therapeutischen Verhalten während einer SWS können alle supraventrikulären und/oder ventrikulären Arrhythmien adäquat behandelt und auch komplizierte Schwangerschaften erfolgreich beendet werden. Auch in der Stillzeit können zahlreiche Antiarrhythmika ohne Probleme angewendet werden.

Schlüsselwörter

HerzrhythmusstörungenSchwangerschaftStillzeitPlötzlicher TodAntiarrhythmika

The pregnant woman with arrhythmias

What to do when?

Abstract

Atrial premature beats are frequently diagnosed during pregnancy (PR) and supraventricular tachycardia (SVT) (atrial tachycardia, AV nodal reentrant tachycardia, circus movement tachycardia) less frequently. For acute therapy, electrical cardioversion with 50–100 J is indicated in all unstable patients. In stable SVT the initial therapy includes vagal maneuvers to terminate breakthrough tachycardias. For short-term management, when vagal maneuvers fail, intravenous adenosine is the first choice drug and may safely terminate the arrhythmia. For long-term therapy, ß-blocking agents with β1 selectivity are first-line drugs; class Ic agents or the class III drug sotalol (sot) are effective and therapeutic alternatives. Ventricular premature beats are also frequently present during PR and benign in most of the patients; however, malignant ventricular tachyarrhythmias [sustained ventricular tachycardia (VT), ventricular flutter (VFlut), ventricular fibrillation (VF)] were observed less frequently. Electrical cardioversion is necessary in all patients with hemodynamically unstable situation and life-threatening ventricular tachyarrhythmias; in hemodynamically stable patients, initial therapy with ajmaline, procainamide or lidocaine is indicated. If prophylactic therapy is needed, ß-blocking agents with ß1 selectivity are considered as first choice drugs. If this therapy is ineffective, class Ic agents or sot can be considered. In patients with syncopal VT, VF, VFlut or aborted sudden death an implantable cardioverter-defibrillator is indicated. In patients with symptomatic bradycardia, a pacemaker can be implanted using echocardiography at any stage of PR. The treatment of the pregnant patient with cardiac arrhythmias requires important modification of the standard practice of arrhythmia management. The goal of therapy is to protect the patient and fetus through delivery, after which chronic or definitive therapy can be administered. In addition, antiarrhythmic therapy is also possible during breastfeeding.

Keywords

Cardiac arrhythmiasPregnancyBreastfeedingSudden deathAntiarrhythmic drugs

Supraventrikuläre und/oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen sind während einer Schwangerschaft nicht selten und müssen unter der Fragestellung abgeklärt werden, ob sie für den Verlauf der Schwangerschaft relevant sind. Nach Durcharbeitung des vorliegenden Beitrags sind aktuelle Aspekte der Diagnostik bei Schwangeren bekannt, sodass die Rhythmusstörungen angemessen therapiert werden können.

Die Betreuung Schwangerer ist für jeden Arzt eine besondere Herausforderung, besonders dann, wenn es zu Problemen oder Komplikationen während der Schwangerschaft kommt. Von kardiologischer Seite können während einer Schwangerschaft erstmals Herzerkrankungen auftreten. Auf der anderen Seite stellen sich auch Frauen mit komplexen kongenitalen Vitien vor, deren Betreuung bis zur Geburt sicher eine besondere Herausforderung ist. Verschiedene Fachgesellschaften haben sich dieser Problematik angenommen und Leitlinien zu Diagnostik und Therapie kardialer Erkrankungen bei Schwangeren vorgelegt [4, 41]. Eine besondere Situation liegt immer vor, wenn es zu Rhythmusstörungen während einer Schwangerschaft kommt: Zum einen ist in vielen Fällen unklar, ob die Rhythmusstörungen neben der Frage der Symptomatik eine prognostische Relevanz für Mutter und Kind haben, zum anderen bestehen vielfach große Schwierigkeiten in der Abschätzung der notwendigen diagnostischen und/oder therapeutischen Schritte. Auch die Frage der Wirkungen bzw. Nebenwirkungen für Mutter und Kind von β-Blockern, Antiarrhythmika oder invasiven therapeutischen Strategien (Katheterablation, Schrittmacher- oder Defibrillatortherapie) ist oft unklar und Gegenstand ausführlicher Diskussionen.

Physiologische Änderungen des Herz-Kreislauf-Systems in der Schwangerschaft

Bei schwangeren Patientinnen mit Herzrhythmusstörungen ist es unumgänglich, als betreuender Arzt Kenntnisse hinsichtlich der physiologischen Veränderungen, die während einer Schwangerschaft auftreten, zu haben, um abschätzen zu können, ob die Arrhythmien Ausdruck einer physiologischerweise bedingten Umstellung des Herz-Kreislauf-Systems sind oder als pathologische Phänomene aufgefasst werden müssen. Im Laufe einer Schwangerschaft kommt es zu verschiedenen physiologischen Änderungen des Herz-Kreislauf-Systems [21]. Bereits in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche steigt das Herzminutenvolumen (HZV) signifikant an und erreicht in der 32. Schwangerschaftswoche ein Maximum von etwa 7 l/min. Ein weiterer Anstieg bis auf etwa 10–11 l/min ist während der Wehentätigkeit zu erwarten. Parallel zum Anstieg des HZV nimmt die Herzfrequenz während der Schwangerschaft kontinuierlich um etwa 10–30/min zu, während der Blutdruck in der Regel konstant bleibt. Bedingt durch die Zunahme des HZV, der Pulsfrequenz und des Blutvolumens (Steigerung des Blutplasmavolumens von etwa 30–50%, Steigerung des Erythrozytenvolumens von etwa 10–15%) kommt es zu einer Vergrößerung des linken Ventrikels, während die linksventrikuläre Kontraktilität unverändert bleibt [12].

Herzrhythmusstörungen während einer Schwangerschaft bei Herzgesunden

Es ist oft schwierig zu entscheiden, ob Herzrhythmusstörungen bereits vor einer Schwangerschaft vorlagen und erst während der Schwangerschaft manifest wurden oder durch eine Schwangerschaft hervorgerufen werden [13, 47]. Über Art und Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen bei Herzgesunden während einer Schwangerschaft liegen nur wenige Berichte vor [3, 47]. Lee et al. [24] wiesen darauf hin, dass die Erstmanifestation von Tachykardien während einer Schwangerschaft mit einer Häufigkeit von etwa 4% relativ selten ist: Von 107 Patientinnen mit akzessorischen Leitungsbahnen traten bei 7 Frauen (7%) erstmals während einer Schwangerschaft Tachykardien auf; bei Patientinnen mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien war dieses nur in 1/100 Fällen (1%) beobachtet worden. Nakagawa et al. [30] berichteten von 11 Schwangeren, bei denen ventrikuläre Arrhythmien während einer Schwangerschaft erstmals auftraten. Als Ursache vermuten die Autoren Änderungen im hämodynamischen bzw. neurohumoralen Status der Schwangeren. Demgegenüber wurde bei Frauen mit (bekannten) rezidivierenden Tachykardien in 14 von 63 Fällen (22%) während einer Schwangerschaft eine Aggravierung der Symptomatik gesehen, eine Beobachtung, die auch von anderen Autoren, meist jedoch nur in Einzelfällen, gemacht wurde [2, 32]. Ursachen für das häufigere Auftreten von Arrhythmien während einer Schwangerschaft sind unbekannt und bleiben spekulativ [6]; denkbar sind hämodynamische, hormonelle, emotionelle und Einflüsse des zentralen Nervensystems [30, 57].
Die Erstmanifestation von Tachykardien während einer Schwangerschaft ist relativ selten
Bei Frauen mit bekannten rezidivierenden Tachykardien kommt es während einer Schwangerschaft häufiger zu einer Aggravierung der Symptomatik

Herzrhythmusstörungen während einer Schwangerschaft bei Herzkranken

Über die Bedeutung einer kardialen Grundkrankheit für den Verlauf einer Schwangerschaft und das Risiko für Mutter und Kind ist bis jetzt nur relativ wenig bekannt. Die Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen ist bei Schwangeren mit einer Inzidenz von etwa 1% insgesamt sehr niedrig [20]. Zusammenhänge zwischen einer bestehenden Herzkrankheit, Rhythmusstörungen und Schwangerschaft sind bisher nicht systematisch untersucht worden, wenngleich es einzelne, meist ältere Berichte zu dieser Fragestellung gibt. Wada et al. [54] berichteten 1996 über den Verlauf von 594 schwangeren Patientinnen, die in einem Zeitraum von 11 Jahren (1982–1993) untersucht wurden. Bei allen Frauen lagen kardiale Erkrankungen vor: 227 Schwangere (38%) hatten angeborene Herzfehler mit [8 Fälle (1%)] oder ohne [219 Fälle (37%)] pulmonale Hypertonie, 63 Patientinnen (11%) hatten Klappenfehler, und bei 38 Schwangeren (6%) wurde echokardiographisch ein Mitralsegelprolaps nachgewiesen. Eine Myokarditis wurde in 15 Fällen (3%) beobachtet, und verschiedenste andere kardiovaskuläre Erkrankungen wurden bei 29 Schwangeren (5%) diagnostiziert. Bei insgesamt 222 Patientinnen (37%) wurden Herzrhythmusstörungen beobachtet [54].
Die Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen ist bei Schwangeren mit einer Inzidenz von etwa 1% insgesamt sehr niedrig

Symptomatik und klinische Befunde bei Herzrhythmusstörungen

Die Beurteilung von Symptomatik und hämodynamischer Situation während der Rhythmusstörung ist für die Einschätzung des weiteren Vorgehens unbedingt notwendig [6, 44]. Das klinische Bild der Schwangeren mit Rhythmusstörungen reicht von der asymptomatischen Patientin bis hin zur Patientin mit Herz-Kreislauf-Stillstand als schwerwiegendster Form einer malignen Herzrhythmusstörung [48]. Palpitationen sind zwar häufige Symptome einer Arrhythmie, in ihrer Wertigkeit aber sehr unspezifisch [44]. Tachykardien werden in der Regel von einer Patientin sofort registriert und meistens als bedrohlich empfunden. Sie können paroxysmal auftreten, wenige Sekunden bis zu Stunden anhalten oder als Dauertachykardie [“unaufhörliche“ („incessant“) Tachykardie mit mehr als 50% Tachykardiezyklen pro Tag] imponieren [49]. Sie können plötzlich beginnen und plötzlich enden oder einen langsamen Anfang und ein langsames Ende haben. Die klinische Symptomatik wird neben der Herzfrequenz v. a. von der Grunderkrankung und der Pumpfunktion des Herzens bestimmt. Während supraventrikuläre Tachykardien in der Regel gut toleriert werden und meistens nicht mit schweren hämodynamischen Beeinträchtigungen einhergehen, sind ventrikuläre Tachykardien häufiger bei Patienten mit kardialer Grunderkrankung zu beobachten, werden oft schlecht toleriert und gehen vielfach mit Zeichen eines verminderten Herzzeitvolumens (Angst, Unruhe, Schweißausbruch, Hypotonie) einher [47, 48, 49].
Die klinische Symptomatik wird neben der Herzfrequenz v. a. von der Grunderkrankung und der Pumpfunktion des Herzens bestimmt

Technische Untersuchungen

Von entscheidender Bedeutung in der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen sind neben einer genauen Erhebung der Anamnese sowie des körperlichen Untersuchungsbefundes v. a. das 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardiogramm und das 24-h-Langzeit-EKG, die bei systematischer Analyse und Interpretation in >90% der Fälle zu einer richtigen Diagnose führen [49]. In Einzelfällen können auch neuere technische Methoden wie Eventrekorder oder transtelefonische EKG-Übermittlung – neue Perspektiven der Telemedizin – zur Diagnose von Herzrhythmusstörungen beitragen [56]. Andere diagnostische nichtinvasive Verfahren sind zur Beurteilung der kardialen Erkrankung und der linksventrikulären Pumpfunktion notwendig. Hier kommt besonders der transthorakalen und transösophagealen Echokardiographie eine große Bedeutung zu, da angiographische oder röntgenologische Verfahren während einer Schwangerschaft nicht oder nur eingeschränkt angewendet werden sollten [48].
Bei der kardialen Erkrankung und der linksventrikulären Pumpfunktion kommt der transthorakalen und transösophagealen Echokardiographie große Bedeutung zu

Arzneimittelwirkungen und Risiken für die Schwangerschaft

Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen ist von seinem Genotyp abhängig, und die Wirkung von Pharmaka beim Menschen und verschiedenen Tierarten werden durch die Erbeigenschaften bestimmt [58]. Auch von Mensch zu Mensch kann die genetisch determinierte Empfindlichkeit gegenüber Teratogenen variieren. Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab: In der Präimplantationsphase, d. h. vor der Einnistung im Uterus, ist der Embryo weitgehend unempfindlich gegen toxische Einflüsse (Abb. 1). In der anschließenden Organogenese, der Embryonalentwicklungsphase, ist er besonders empfindlich gegenüber toxischen Einflüssen. Besonders in den Tagen 15–60 nach der Befruchtung werden beim Menschen Fehlbildungen ausgelöst. Während der Gewebeentwicklung, der Histiogenese und der anschließenden Reifung der Organfunktionen nimmt der Grad der Empfindlichkeit gegenüber toxischen Einflüssen wieder ab [43, 58]. Arzneimittelrisiken in der Schwangerschaft können heute mit ausreichender Sicherheit vor der Marktzulassung im Tierexperiment beurteilt werden. Die tatsächliche schädigende Potenz eines Medikamentes lässt sich dagegen erst nach Markteinführung durch epidemiologische Untersuchungen abschätzen [22, 24].
Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab
Besonders in den Tagen 15–60 nach der Befruchtung werden beim Menschen Fehlbildungen ausgelöst
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Abb. 1

Änderung der embryonalen Empfindlichkeit gegen toxische Einflüsse im Verlauf der Schwangerschaft. (Mod. nach Wilson [58])

Arzneimittelkinetik in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft verläuft der Arzneimittelstoffwechsel komplizierter als zu jeder anderen Phase des Lebens. Das gilt nicht nur für die Mutter, sondern auch für den Embryo. Die wirksamen Konzentrationen eines Medikamentes oder seiner Metaboliten werden von der Pharmakokinetik und dem Metabolismus im Organismus der Mutter, von der Passage durch die Plazenta, der Verteilung und dem Arzneimittelstoffwechsel beim Embryo und von der Ausscheidung und Rückresorption aus dem Fruchtwasser beeinflusst [43]. Es gibt kaum ein Medikament, von dem alle pharmakokinetischen Charakteristika bekannt sind. Dennoch lassen sich durch Erkenntnisse über den mütterlichen und embryonalen Arzneimittelstoffwechsel auch für den Einzelfall Risiken für Mutter und Kind hinreichend abschätzen [45].
In der Schwangerschaft verläuft der Arzneimittelstoffwechsel komplizierter als zu jeder anderen Phase des Lebens

Besonderheiten der Pharmakotherapie während einer Schwangerschaft

Während einer Schwangerschaft sind einige Besonderheiten der medikamentösen Behandlung zu beachten, die durch physiologische Änderungen des Herz-Kreislauf-Systems bedingt sind [15, 35, 59]: Bedingt durch Änderungen des intravaskulären Volumens während der Schwangerschaft ist unter Umständen eine Dosisanpassung zum Erreichen einer maximalen therapeutischen Effektivität notwendig. Die Plasmaproteinkonzentration und die damit verbundene Plasmaproteinbindung von Antiarrhythmika können erniedrigt sein, da die elektrophysiologischen Effekte der Antiarrhythmika v. a. bei ungebundenen Formen vorliegen. Während der Schwangerschaft kann eine reduzierte Serumproteinkonzentration mit einer höheren Konzentrationen ungebundener Antiarrhythmika zu einer verstärkten antiarrhythmischen Wirkung führen und dadurch bedingte Nebenwirkungen, wie etwa proarrhythmische Effekte, hervorrufen [6, 21]. Weitere Besonderheiten der Pharmakotherapie Schwangerer sind eine erhöhte renale Perfusion mit gesteigerter Medikamenten-Clearance sowie Änderungen der gastrointestinalen Absorption oder hepatischen Metabolisierung von Antiarrhythmika. Auch diese Phänomene können zu Nebenwirkungen oder nicht erwünschten Wirkungen führen.
Bedingt durch Änderungen des intravaskulären Volumens während der Schwangerschaft ist unter Umständen eine Dosisanpassung notwendig

Toxizität von Antiarrhythmika

Die meisten antiarrhythmisch wirksamen Medikamente sind seit Langem bekannt, und für die meisten liegen ausreichende Erfahrungen über den Einsatz während einer Schwangerschaft und deren Auswirkungen auf den Feten vor [42]. Dennoch gibt es keine größeren kontrollierten Studien zur Anwendung von Antiarrhythmika während einer Schwangerschaft. Von der amerikanischen „Food and Drug Administration“ (FDA) wurden die antiarrhythmisch wirksamen Medikamente in Kategorien A–D unterteilt, je nach Risiko für Schwangere und/oder Fetus (Tab. 1). Die meisten Antiarrhythmika werden der Kategorie C zugeordnet, da keine grundlegenden und umfassenden Aussagen möglich sind. Teratotoxische Effekte sind in der Regel nicht bekannt, sieht man einmal von Phenytoin, Amiodaron und Diltiazem ab (Tab. 2). Diese Antiarrhythmika sollten in einer Schwangerschaft definitiv nicht verabreicht werden [9, 26, 38]. Obgleich der Einsatz der meisten antiarrhythmisch wirksamen Medikamente in der Regel möglich ist und die Risiken offensichtlich nur gering sind, ist kein Medikament absolut sicher und ohne Gefahren, und die beste Therapie besteht darin, Medikamente in der Schwangerschaft zu vermeiden [35]. Ist eine Indikation zur antiarrhythmisch-medikamentösen Behandlung aufgrund von Symptomatik, Hämodynamik oder prognostischer Relevanz gegeben, sollte die niedrigste Dosis gewählt werden, die zu einem zufriedenstellenden Therapieergebnis führt. Medikamente mit kurzer Halbwertzeit sollten durch das geringere Risiko einer Akkumulation solchen mit längeren Halbwertzeiten vorgezogen werden [6].
Die meisten Antiarrhythmika werden der Kategorie C zugeordnet
Die beste Therapie besteht darin, Medikamente in der Schwangerschaft zu vermeiden
Tab. 1

Risikoklassifikation einer Schwangerschaft nach tierexperimentellen und/oder klinischen Studienergebnissen. (Mod. nach Chow [6])

Kategorie

Kontrollierte Studien vorhanden

Tierexperimentelle Studien

Klinische Studien

Beurteilung

A

+

Kein Risiko

Kein Risiko

Kein Risiko

B

Risiko

Kein Risiko

Kein Risiko

Kein Risiko

Kein Risiko

C

Risiko

Risiko möglich

Risiko möglich

D

Risiko

Risiko

Risiko

+ vorhanden, – nicht vorhanden.

Tab. 2

Wirkungen, Nebenwirkungen und Risiko von Antiarrhythmika oder Medikamenten mit antiarrhythmischer Wirkung. (Mod. nach Page [35])

Medikament

VW

FDA

Plazentagängig

Teratotoxisch

SWS-Empf

NW

Chinidin

Ia

C

Ja

Nein

++

Thrombopenie, TdP

Procainamid

Ia

C

Ja

Nein

++

Nicht bekannt

Disopyramid

Ia

C

Ja

Nein

+

Uteruskontraktion

Lidocain

Ib

C

Ja

Nein

++

Bradykardie, ZNS

Mexiletin

Ib

C

Ja

Nein

+

Bradykardie

Phenytoin

Ib

a

Ja

Ja

Retardierung, fetale Missbildungen

Flecainid

Ic

C

Ja

Nein

+

Nicht bekannt

Propafenon

Ic

C

Ja

Nein

++

Nicht bekannt

Propranolol

II

C

Ja

Nein

++

Bradykardie, Wachstumsverzögerung, Apnoe, Hypoglykämie

Metoprolol

II

C

Ja

Nein

++

BB-Effekte

Sotalol

III

B

Ja

Nein

+

BB-Effekte

Amiodaron

III

D

Ja

Unklar

Hypothyreose, Wachstumsverzögerung, vorzeitige G

Verapamil

IV

C

Ja

Nein

+

Bradykardie, AV-Block, Hypotonie

Diltiazem

IV

C

Nein

Unklar

Nicht bekannt

Digoxin

C

Ja

Nein

++

Niedriges G-Gewicht

Adenosin

C

Nein

Nein

++

Nicht bekannt

BB β-Blocker, Empf Empfehlung, FDA FDA-Klassifikation, G Geburt, NW Nebenwirkungen, SWS Schwangerschaft, TdP Torsade-de-pointes-Tachykardien, VW Vaughan-Williams-Klassifikation, ZNS zentrales Nervensystem.

+ akzeptabel, ++ empfohlen, – nicht empfohlen.

aKontraindikation.

Differenzialtherapie bradykarder Rhythmusstörungen

Symptomatische Bradykardien sind während einer Schwangerschaft selten [47]. In einigen Fällen können Sinusbradykardien oder Sinusknotenstillstände durch Uteruskompression der V. cava inferior mit unzureichendem venösem Rückfluss bedingt sein. In seltenen Fällen sind aber auch komplette AV-Blockierungen beschrieben worden ([18, 23, 40], Abb. 2). Die therapeutischen Möglichkeiten liegen in der temporären oder permanenten Schrittmacherimplantation, wobei anstatt röntgenologischer Durchleuchtung die Echokardiographie als bildgebendes Verfahren eingesetzt werden sollte [8]. Ab dem 60. Tag einer Schwangerschaft scheinen auch röntgenologische Techniken nur ein sehr geringes Risiko für das Kind zu haben, besonders mit den heutigen modernen Röntgengeräten [35]. Die vorliegenden (wenigen) Fallberichte beschreiben problemlose und erfolgreiche Schrittmacherimplantationen, die für den Verlauf der Schwangerschaft keine nachteiligen Folgen hatten [18, 23, 55].
Symptomatische Bradykardien sind während einer Schwangerschaft selten
Therapeutische Möglichkeiten sind die temporäre oder permanente Schrittmacherimplantation
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12181-011-0373-8/MediaObjects/12181_2011_373_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

Extremitäten-EKG-Ableitungen I, II, III, aVR, aVL und aVF bei einer Schwangeren mit AV-Block III°

Supraventrikuläre Extrasystolie

Während einer Schwangerschaft gehören supraventrikuläre Extrasystolen sicher mit zu den häufigsten Rhythmusstörungen. Sie sind in der Regel harmlos und ohne prognostische Bedeutung [47]. Patientinnen mit atrialer Extrasystolie sollten daher per se nicht behandelt werden, sondern über die Harmlosigkeit der Rhythmusstörung informiert und aufgeklärt werden. Sollte trotz entsprechender Maßnahmen eine klinisch unakzeptable Symptomatik bestehen bleiben, sind β-Blocker Medikamente der 1. Wahl. Selektive β1-Rezeptorenblocker wie Metoprolol sind besonders geeignet, da sie β2-typische Effekte wie uterine Relaxation oder periphere Vasodilatation vermeiden (Tab. 3). Zudem haben sie möglicherweise geringere Nebenwirkungen (intrauterine Wachstumsverzögerung, fetale Bradykardie, Hypoglykämie) als nicht selektive β-Blocker und sollten diesen daher vorgezogen werden [17].
Supraventrikuläre Extrasystolen sind in der Regel harmlos und ohne prognostische Bedeutung
Bei klinisch unakzeptabler Symptomatik sind β-Blocker Medikamente der 1. Wahl
Tab. 3

Therapiestrategien bei supraventrikulären Arrhythmien während Schwangerschaft und Stillzeit

Art der Arrhythmie

Schwangerschaft

Stillzeit

SVA instabil 

Elektrokardioversion

Elektrokardioversion

(50–100 J)

(200–360 J)

SVA stabil

SVES

Metoprolol

Metoprolol

AT, AVNRT, CMT

Adenosin

Adenosin

Verapamil

Verapamil

VH-Flimmer-Terminierung

Elektrokardioversion

Elektrokardioversion

(50–100 J)

(200–360 J)

Frequenzverlangsamung

Digoxin, Metoprolol

Digoxin, Metoprolol

Verapamil

Verapamil

VH-Flattern

Elektrokardioversion

Elektrokardioversion

(50–100 J)

(200–360 J)

AT atriale Tachykardie, AVNRT AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, CMT „Circus-movement-Tachykardie“ bei akzessorischer Leitungsbahn, J Joules, SVA supraventrikuläre Arrhythmie, SVES supraventrikuläre Extrasystolie, VH Vorhof.

Supraventrikuläre Tachykardien

Therapeutische Maßnahmen der ersten Wahl sind bei atrialen Tachykardien, AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, „Circus-movement-Tachykardien“ und bei akzessorischen Leitungsbahnen vagale Manöver, die leicht durchzuführen sind und durch parasympathische Stimulation zu einer Blockierung oder Leitungsverzögerung im AV-Knoten und so zur Terminierung von den Tachykardien führen ([46, 56], Abb. 3). Ein klassisches vagales Manöver ist die Carotis-Sinus-Massage, die nur nach vorheriger beidseitiger Auskultation der A. carotis und nicht länger als 5 s erfolgen sollte. Beim Versagen vagaler Manöver ist Adenosin aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertzeit von wenigen Sekunden ein Medikament der 1. Wahl für diese Rhythmusstörungen [49]. Adenosintriphosphat sollte als Bolus in Dosen von 9 mg oder 12 mg verabreicht werden und hat eine Erfolgsrate etwa 90%. Fetotoxische Effekte sind von Adenosin nicht bekannt (Tab. 3). Eine andere medikamentöse Alternative ist, besonders bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, die Applikation von Verapamil [10 mg i.v. über 3 min, Reduktion der Dosis auf 5 mg bei vorbestehender β-Blocker-Behandlung oder arterieller Hypotonie (RRsyst <100 mmHg)]. Bei Verapamil-Gabe ist jedoch auf eine mütterliche Hypotension zu achten, die zu einer fetalen Hypoperfusion führen kann und unbedingt vermieden werden muss [6, 43]. Weitere therapeutische Alternativen sind die medikamentöse Intervention mit Ajmalin (50–100 mg i.v. über 5 min), v. a. bei Patienten mit „Circus-movement-Tachykardien“ oder, falls alle genannten Maßnahmen nicht erfolgreich sind, die elektrische DC-Kardioversion R-Zacken-getriggert in Kurznarkose; geringe Energiemengen mit 10–50 J sind vielfach zur erfolgreichen Tachykardieterminierung ausreichend [29, 35]. Elektrokardioversionen sind unproblematisch, weil die Reizschwelle beim fetalen Herzen relativ hoch ist und der Fetus außerdem nicht im direkten Spannungsfeld bzw. Stromfluss liegt [43]. Zur Rezidivprophylaxe supraventrikulärer Tachykardien sind β1-selektive β-Blocker zu bevorzugen. Spezifische Klasse-I- (Flecainid, Propafenon) oder Klasse-III- (Sotalol) Antiarrhythmika können ebenfalls gegeben werden, sollten aber nur bei entsprechender klinischer Symptomatik und mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden [6, 43]. In Ausnahmefällen wurden während einer Schwangerschaft bei nicht anderweitig zu beeinflussenden supraventrikulären Tachykardien erfolgreich Katheterablationen durchgeführt [10, 16, 34].
Therapeutische Maßnahmen der ersten Wahl sind vagale Manöver
Elektrokardioversionen sind unproblematisch
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12181-011-0373-8/MediaObjects/12181_2011_373_Fig3_HTML.jpg
Abb. 3

Telemetrie-EKG einer schwangeren Frau mit rezidivierenden Tachykardien. Nachweis einer supraventrikulären Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen (QRS-Breite <0,12 s)

Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Vorhofflimmern ist während einer Schwangerschaft sehr selten [4, 41]. Bei Vorhofflimmern ist die hämodynamische Situation ganz entscheidend für das therapeutische Vorgehen: Bei instabiler Hämodynamik sollte unverzüglich eine elektrische DC-Kardioversion mit 50–100 J in Kurznarkose durchgeführt werden (Klasse-IC-Empfehlung). Bei stabiler Hämodynamik ist auch eine medikamentöse Konversion möglich, wobei aufgrund der langjährigen Erfahrung Chinidin, Klasse-Ia-, Klasse-Ic-Antiarrhythmika und Sotalol zur Kardioversion geeignet sind ([6]; Tab. 3). Therapeutische Alternativen zur Kardioversion sind, besonders bei Vorhofflimmern und Wolff-Parkinson-White-Syndrom, Ajmalin und Procainamid [29]. Zur Frequenzkontrolle kommen bei persistierendem Vorhofflimmern Digoxin, Metoprolol und Propranolol infrage [6]. Ist unter diesen Medikamenten allein oder in Kombination keine zufriedenstellende Frequenzkontrolle zu erreichen, sollte Verapamil hinzugefügt werden.
Bei Vorhofflimmern ist die hämodynamische Situation entscheidend für das therapeutische Vorgehen

Ventrikuläre Extrasystolie

Das Vorkommen ventrikulärer Extrasystolen ist während einer Schwangerschaft nicht ungewöhnlich, in der Regel harmlos, ohne prognostische Relevanz und nicht therapiebedürftig [6, 43]. Sollte aufgrund der klinischen Symptomatik trotz Aufklärung über die Harmlosigkeit der Extrasystolen eine Indikation zur Behandlung gegeben sein, kommen v. a. β1-selektive β-Blocker vom Typ des Metoprolol infrage (Tab. 4). Spezifische Antiarrhythmika der Klasse I oder der Klasse III (Sotalol) sollten aufgrund bekannter Nebenwirkungen und möglicher proarrhythmischer Effekte (Abb. 2) nicht oder nur mit größter Zurückhaltung eingesetzt werden [6, 47].
Ventrikuläre Extrasystolen sind in der Regel harmlos, ohne prognostische Relevanz und nicht therapiebedürftig
Tab. 4

Therapiestrategien bei ventrikulären Arrhythmien während Schwangerschaft und Stillzeit

Art der Arrhythmie

Schwangerschaft

Stillzeit

VA instabil 

Elektrokardioversion

Elektrokardioversion

(50–100 J)

(200–360 J)

VA stabil

VES

Metoprolol

Metoprolol

Flecainid, Propafenon

Flecainid, Mexiletine

VT

Ajmalin, Lidocain

Lidocain

K-Flimmer-Terminierung

Elektrokardioversion

Elektrokardioversion

(50–100 J)

(200–360 J)

J Joules, K Kammer, VA ventrikuläre Arrhythmien, VES ventrikuläre Extrasystolen, VT ventrikuläre Tachykardien.

Ventrikuläre Tachykardien

Anhaltende ventrikuläre Tachykardien (Dauer >30 s) sind bei Schwangeren selten und sind v. a. im rechtsventrikulären Ausflusstrakt lokalisiert [39]. Auch ventrikuläre Tachykardien aus dem linken Ventrikel, die hämodynamisch meist gut toleriert werden, sind bei Schwangeren bekannt [36]. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien kommen v. a. auch bei herzkranken Schwangeren vor und gehen vielfach mit einer schlechteren Prognose einher als die von herzgesunden Schwangeren [6]. Bei ventrikulären Tachykardien und hämodynamischer Instabilität ist die sofortige elektrische DC-Kardioversion mit 50–100 J durchzuführen [14, 35]. Auch die Anwendung höherer Energiemengen (100–360 J) ist zur Tachykardieterminierung möglich und nach vorliegenden Berichten für Mutter und Kind unbedenklich (Tab. 4). Bei stabiler Hämodynamik sollte eine Tachykardieterminierung initial mit Ajmalin versucht werden, wobei für Patientinnen mit akuter myokardialer Ischämie auch Lidocain eine therapeutische Möglichkeit ist [6]. Vereinzelt liegen auch Fallberichte über erfolgreiche Behandlungen mit Magnesium vor, das allerdings auch zu mütterlicher Hypothermie und fetaler Bradykardie führen kann [5, 53]. In seltenen Fällen hat auch Verapamil bei rechts- und/oder linksventrikulären Tachykardien seinen Stellenwert [7]. Für die Langzeittherapie kommen als Rezidivprophylaxe idiopathischer linksventrikulärer oder rechtsventrikulärer Ausflussbahntachykardien v. a. β1-selektive β-Blocker in Betracht [6, 43]. Sind diese Maßnahmen erfolglos, sollten Sotalol oder Klasse-Ic-Antiarrhythmika in Erwägung gezogen werden. Amiodaron ist aufgrund möglicher teratotoxischer Wirkung nicht zu empfehlen. Bei medikamentös therapierefraktären Kammertachykardien ist die Implantation eines automatischen Defibrillators als therapeutische Alternative zu diskutieren [20, 31].
Bei ventrikulären Tachykardien und hämodynamischer Instabilität ist die sofortige elektrische DC-Kardioversion mit 50–100 J durchzuführen
Bei stabiler Hämodynamik sollte eine Tachykardieterminierung initial mit Ajmalin versucht werden
Für die Langzeittherapie kommen als Rezidivprophylaxe idiopathischer linksventrikulärer oder rechtsventrikulärer Ausflussbahntachykardien β1-selektive β-Blocker in Betracht

Kammerflattern und Kammerflimmern

Lebensgefährliche ventrikuläre Rhythmusstörungen können durch Kammerflattern, Kammerflimmern oder Torsade-de-pointes-Tachykardien bei langem QT-Syndrom oder Brugada-Syndrom auch im Rahmen einer Schwangerschaft auftreten ([6, 19, 50], Abb. 4). Bei diesen Rhythmusstörungen kann die Akuttherapie nur aus der sofortigen elektrischen DC-Kardioversion/Defibrillation mit oder ohne Reanimation bestehen (Tab. 4). Für die Langzeittherapie ist nach erfolgreicher Reanimation aufgrund tachykarder ventrikulärer Arrhythmien auch für Schwangere die Implantation eines automatischen Defibrillators als die therapeutische Option anzusehen [19, 31, 37]. Natale et al. [31] stellten 1997 die Befunde einer multizentrischen Studie von 44 Patientinnen vor, bei denen wegen Kammerflimmern und/oder Kammertachykardien ein automatischer Defibrillator entweder abdominell [42 Frauen (96%)] oder transvenös [2 Frauen (4%)] implantiert wurde. Implantation und Verlauf waren bei 36 Patientinnen (82%) problemlos, während bei 8 Patientinnen (18%) verschiedenste Komplikationen beobachtet wurden. Während des Schwangerschaftsverlaufs wurden bei 11 Frauen (25%) Entladungen des ICD-Systems beobachtet [1–11 Schocks (im Mittel 0,66±1,9 Schocks)], während bei 33 Schwangeren (75%) keine Arrhythmien mit ICD-Intervention beobachtet wurden. Bei 39 Patientinnen (89%) wurden gesunde Kinder geboren, 1 Kind (2%) wurde tot geboren, 2 Kinder (4%) waren zu klein, bei 1 Kind (2%) kam es zu einer Hypoglykämie, und bei 1 Patientin (2%) wurde die Schwangerschaft (nicht durch ICD bedingt) unterbrochen. Die Kinder der Patientinnen mit ICD-Entladungen während der Schwangerschaft zeigten keinerlei Auffälligkeiten, sodass sowohl die ventrikulären Tachyarrhythmien als auch die ICD-Schocks offensichtlich keine nennenswerten Effekte auf das fetale Gedeihen haben [31].
Bei lebensgefährlichen ventrikulären Rhythmusstörungen besteht die Akuttherapie in der sofortigen elektrischen DC-Kardioversion/Defibrillation mit oder ohne Reanimation
Ventrikuläre Tachyarrhythmien als auch ICD-Schocks haben keine nennenswerten Effekte auf das fetale Gedeihen
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Abb. 4

Monitor-EKG mit Nachweis einer Torsade-de-pointes-Tachykardie als proarrhythmischer Effekt einer Sotalol-Behandlung (3-mal 80 mg) bei einer 31-jährigen Schwangeren in der 28. Schwangerschaftswoche. Behandlung wegen häufiger ventrikulärer Extrasystolen

„Konzept der 5A“ auch bei Schwangeren mit Rhythmusstörungen?

Die Behandlung von Patienten mit Rhythmusstörungen soll einfach, effektiv und sicher sein und mit möglichst keinen oder wenigen Nebenwirkungen oder Problemen einhergehen. Aus diesen Überlegungen wurde das neue Konzept der „5A“ in der Therapie bradykarder und tachykarder Rhythmusstörungen 2010 in der Zeitschrift Der Kardiologe vorgestellt [52]. Es umfasst Medikamente, die alle mit dem Buchstaben „A“ beginnen [Adenosin, Adrenalin, Ajmalin und Amiodaron, Atropin (5-mal „A“)] und für die Notfalltherapie von Rhythmusstörungen zur Verfügung stehen (Abb. 5).

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Abb. 5

Algorithmus zum Konzept der „5A“ bei Patienten mit bradykarden oder tachykarden Herzrhythmusstörungen. HKS Herz-Kreislauf-Stillstand, KF Kammerflimmern, KT Kammertachykardie, PEA pulslose elektrische Aktivität, SVT supraventrikuläre Tachykardien, VHF Vorhofflimmern

Adenosin

Adenosin ist aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertzeit von wenigen Sekunden ein Medikament der ersten Wahl zur Behandlung von Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex. Es ist eine körpereigene Substanz mit kurzer Halbwertzeit, die auch in der Schwangerschaft angewendet werden kann und von Leber- oder Nierenfunktion unbeeinflusst ist. Es sollte deshalb bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex in der Schwangerschaft als Medikament der ersten Wahl angesehen werden. Adenosin sollte in Dosen von 9 mg als Bolus i.v. gegeben werden, bei Erfolglosigkeit ist die erneute Gabe von 12 mg Adenosin i.v. indiziert.
Adenosin ist bei Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex in der Schwangerschaft Medikament der 1. Wahl

Adrenalin

Vorwiegend aufgrund seiner α-adrenergen Stimulation erhöht Adrenalin als Medikament für die Notfalltherapie den kardialen und zerebralen Blutfluss. Obwohl Adrenalin prinzipiell plazentagängig ist, kommt es nicht zur Wirkung auf den Feten, weil es dort teilweise enzymatisch inaktiviert wird. Eine systematische Anwendung von Adrenalin kann allerdings die Durchblutung der Plazenta beeinträchtigen und zur fetalen Hypoxie führen. Hinweise für teratogene Effekte gibt es nicht. Adrenalin sollte in Dosen von 1 mg fraktioniert i.v. oder über Endotrachealtubus (3-fache Dosis) appliziert werden, eine Wiederholung ist im Abstand von 2–3 min bis zur Wiedererlangung des Spontankreislaufes möglich.
Aufgrund seiner α-adrenergen Stimulation erhöht Adrenalin als Medikament für die Notfalltherapie den kardialen und zerebralen Blutfluss

Ajmalin

Bei Patienten mit anhaltenden ventrikulären Tachykardien und stabiler Hämodynamik ist Ajmalin (50–100 mg i.v. über 5 min) ein Klasse-I-Antiarrhythmikum mit hoher Effektivität. Zur pränatalen Verträglichkeit liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Es wurde beobachtet, dass eine Terminierung ventrikulärer Tachykardien in 76% der Fälle durch Ajmalin und nur in 36% der Fälle durch Lidocain möglich war. Demgegenüber war die Degeneration in Kammerflimmern bei Lidocain (40%) deutlich höher als unter Ajmalin (11%).

Amiodaron

Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum der Klasse III nach der Vaughan-Williams-Klassifikation und wird seit etwa 25 Jahren in der klinischen Medizin eingesetzt. Es sollte in der Schwangerschaft nur bei lebensgefährlichen Arrhythmien eingesetzt werden. Das Klasse-III-Antiarrhythmikum Amiodaron (300 mg i.v. als Bolus) ist zurzeit die einzige antiarrhythmische Substanz, für die ein Effektivitätsnachweis bei schockrefraktärem Kammerflimmern nachgewiesen werden konnte, und nimmt in den neusten Empfehlungen eine zentrale Rolle ein [33]. In der ALIVE-Studie (Amiodarone Versus Lidocaine In Prehospital Ventricular Fifibrillation Evaluation) wurden Amiodaron (179 Patienten) und Lidocain (165 Patienten) bei Patienten mit 5 erfolglosen Schockabgaben bei Kammerflimmern miteinander verglichen [11]. Die Überlebensrate bis zur Krankenhausaufnahme war bei Amiodaron (22,7%) signifikant höher als bei Lidocain (10,9%; p<0,005). In der ARREST-Studie (Amiodarone in Resuscitation of REfractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias; [22]) wurde schließlich an 504 Patienten mit defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern (3 erfolglose Schocks) nachgewiesen, dass unter Amiodaron im Vergleich zu Placebo die Überlebensraten bis Krankenhausaufnahme signifikant höher war (43,9 vs. 34,1%; p=0,03), dass sich aber hinsichtlich des Überlebens bis zur Entlassung kein signifikanter Unterschied (13,4 vs. 13,2%; p=ns) ergab.
Amiodaron sollte in der Schwangerschaft nur bei lebensgefährlichen Arrhythmien eingesetzt werden

Atropin

Atropin erhöht als Parasympatholytikum die Autonomie des Sinusknotens und die AV-Überleitung über die direkte vagolytische Wirkung. Atropin kann bei vagal bedingten Sinusbradykardien, AV-Blockierungen im Bereich des AV-Knotens und vagal bedingten Asystolien gegeben werden. Es erreicht im Feten nach wenigen Minuten Konzentrationen, die denen der Mutter entsprechen. Die kindliche Herzfrequenz kann nach systemischer Applikation ansteigen. Anticholinergika können in der gesamten Schwangerschaft angewendet werden. Bei Asystolie sollte Atropin in einer Dosierung von 0,5–1 mg i.v. alle 3–5 min injiziert werden, bei bradykarden Rhythmusstörungen 0–5 mg i.v. bis zu einer Maximaldosis von 0,04 mg/kg (3 mg). Bei dieser Maximaldosis ist beim Menschen die volle Wirkung erreicht. Vorsicht mit der Atropingabe ist beim akuten Myokardinfarkt gegeben, da ein Anstieg der Herzfrequenz die Ischämie verstärken kann.
Anticholinergika können in der gesamten Schwangerschaft angewendet werden

Erweitertes „5A-Konzept“: „A, B, C, D-Strategie“

Neben dem neuen „5A-Konzept“ spielen in der Rhythmologie auch weiterhin andere, „erweiterte“ therapeutische Maßnahmen eine Rolle, die neben dem „5A-Konzept“ als „B, C und D-Strategie“ als „ergänzende“ Maßnahmen bezeichnet werden sollen: β-Blocker, Kardioversion und Defibrillation [52].

Antiarrhythmische Therapie in der Stillzeit

Die Vorzüge des Stillens sind allgemein bekannt und vielfach nachgewiesen worden. In der Muttermilch sind Eiweiße, Fette, Kohlenhydrate, Elektrolyte und Vitamine dem Säuglingsbedarf optimal angepasst. Zusammen mit Laktoferrin und anderen Stoffen wirken Immunglobuline wie das sekretorische IgA wachstumshemmend auf verschiedene intestinale Krankheitserreger, und auch Atemwegsinfektionen sind bei gestillten Säuglingen seltener als bei Babys, die Flaschennahrung erhielten. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, die den positiven Effekt gegenüber konventioneller Flaschennahrungen zur Vermeidung/Reduktion von Erkrankungen eindrucksvoll belegt haben. Arzneimittelverordnungen in der Stillzeit führen jedoch aufgrund mangelnder Informationen der Mutter häufig zu Irritationen und infolgedessen zum Nichtbefolgen von Arzneiverordnungen [28]. Es ist unbestritten, dass jede Therapie auch in der Stillzeit eine besonders intensive ärztliche Betreuung notwendig macht. Wenn in der Stillzeit eine Arzneimitteltherapie der Mutter indiziert ist, sind die Vor- und Nachteile für den Säugling genau abzuwägen, in einzelnen Fällen ist eine Stillpause oder ein Abstillen notwendig. Die meisten Medikamente erreichen in der Muttermilch nur Konzentrationen, die für den Säugling weit unter dem therapeutischen Bereich liegen. Es ist wichtig zu bemerken, dass die wiederholte Gabe eines Medikamentes grundsätzlich kritischer zu bewerten ist (Akkumulation durch verlängerte Halbwertzeit im Säuglingsalter) als eine Einzeldosis. Darüber hinaus reagieren Neugeborene im Allgemeinen empfindlicher als ältere Säuglinge, und Frühgeborene sind gefährdeter als Reifgeborene [44].
Die wiederholte Gabe eines Medikamentes ist kritischer zu bewerten als eine Einzeldosis

Adenosin und β-Rezeptorenblocker

Die Bedeutung von Adenosin in Schwangerschaft und Stillzeit ist gut belegt, und aufgrund der kurzen Halbwertzeit und der nur kurzfristigen Anwendung kann es in der Stillzeit als unbedenklich eingestuft werden (Tab. 3). Es ist das Medikament der Wahl zur Akuttherapie supraventrikulärer Tachykardien [44, 49]. Hypotonie und Hypoglykämie werden zwar immer wieder im Zusammenhang mit der Aufnahme von β-Rezeptorenblockern über die Muttermilch genannt, im Gegensatz zur präpartalen Exposition ist ein solcher Effekt während der Stillzeit jedoch eher unwahrscheinlich [44]. Von den β-Rezeptorenblockern können in der Stillzeit Labetalol, Metoprolol, Oxprenolol, Propranolol, Timolol und Nadolol verabreicht werden, während Sotalol, Atenolol, Acebutolol und Mepindolol kritisch angesehen werden müssen, da diese β-Rezeptorenblocker durch niedrige Eiweißbindung und überwiegend renale Ausscheidung durch erheblichen Transfer zum Kind eine Anreicherung beim Säugling möglich machen (Tab. 3). Bradykardie, Hypotonie und Tachypnoe wurden im Zusammenhang mit Acebutolol gesehen, bei Atenolol wurden Bradykardie, Zyanose und Hypotonie beobachtet [44].
Adenosin ist das Medikament der Wahl zur Akuttherapie supraventrikulärer Tachykardien

Spezifische Antiarrhythmika

Das Spektrum der antiarrhythmischen Behandlung in der Stillzeit ist vielfältig, und von entscheidender Bedeutung sind Symptomatik und prognostische Relevanz der vorliegenden Rhythmusstörungen. Bei Antiarrhythmika der Klasse I nach Vaughan-Williams bestehen gegenüber Chinidin nach Empfehlungen der American Academy of Pediatrics keine Bedenken [1]. In Deutschland wird Chinidin im Gegensatz zu den USA sehr zurückhaltend eingesetzt. Von Disopyramid können bis zu 15% der mütterlichen Dosis vom Säugling aufgenommen werden, sodass dieses Medikament nicht verabreicht werden sollte [44]. Von den weit verbreiteten Klasse-Ic-Antiarrhythmika ist nach Empfehlungen der amerikanischen Academy of Pediatrics das Flecainid zu favorisieren, da der Säugling durch die Muttermilch nur einen sehr geringen Teil dieses Medikamentes aufnehmen würde [1]. Andere Antiarrhythmika wie Ajmalin, Ibutilide und Propafenon sind hinsichtlich von Nebenwirkungen während der Stillzeit unzureichend untersucht, sodass diese Medikamente vermieden werden sollten. Von den Vertretern der Klasse-III-Antiarrhythmika besitzt das Amiodaron eine lange Halbwertzeit [51]. Aufgrund dieses Phänomens und des hohen Jodanteils von etwa 40% ist Amiodaron in der Stillzeit kontraindiziert [44]. Auch Sotalol, das neben den antiarrhythmischen Eigenschaften auch über β-blockierende Wirkungen verfügt, sollte aufgrund seiner bekannten Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt werden. Wenn unbedingt eine antiarrhythmische Behandlung mit einem Klasse-III-Antiarrhythmikum, z. B. bei rezidivierenden ventrikulären Tachykardien, erfolgen soll, ist in jedem Fall Sotalol dem Amiodaron vorzuziehen [44].
Bei Antiarrhythmika der Klasse I nach Vaughan-Williams bestehen gegenüber Chinidin keine Bedenken
Amiodaron ist in der Stillzeit kontraindiziert

Kalziumkanalantagonisten

Kalziumkanalantagonisten vom Typ des Verapamil bzw. Diltiazem sind in der Stillzeit gut verträglich, und unerwünschte Wirkungen sind nicht beschrieben worden [44]. Unter Dauerbehandlung mit Verapamil wie auch mit Diltiazem wurden nur sehr geringe Dosen dieser Medikamente über die Muttermilch vom Säugling aufgenommen (etwa 1%), sodass die Gabe der Klasse-IV-Antiarrhythmika während der Stillzeit unbedenklich ist.
Die Gabe der Klasse-IV-Antiarrhythmika während der Stillzeit ist unbedenklich

Fazit für die Praxis

  • Supraventrikuläre und/oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen sind während einer Schwangerschaft nicht selten, erfordern eine genaue Abklärung der vorliegenden Arrhythmieformen und besonders eine Beurteilung der kardialen Pumpleistung.

  • Obgleich die meisten Rhythmusstörungen harmlos und für den Verlauf der Schwangerschaft unbedeutend sind, können Herzrhythmusstörungen auch schwerwiegend sein und zum Tod von Mutter und Fetus führen.

  • Vor der Entscheidung einer antiarrhythmisch medikamentösen Behandlung oder einer nicht pharmakologischen therapeutischen Intervention sollte eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen und Kardiologen stattfinden, um geeignete Maßnahmen zu diskutieren, die mit einem möglichst geringen Risiko für Schwangere und Fetus einhergehen.

  • Die vorliegenden Studienergebnisse und bisher publizierten Resultate der Behandlung Schwangerer mit Rhythmusstörungen zeigen, dass trotz notwendiger Besonderheiten im therapeutischen Verhalten alle bekannten supraventrikulären und/oder ventrikulären Arrhythmien adäquat behandelt werden können und dass bei sorgfältiger Beachtung von bekannten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen der zur Verfügung stehenden therapeutischen Maßnahmen auch komplizierte Schwangerschaften erfolgreich beendet werden können.

  • In der Stillzeit ist bei Anwendung antiarrhythmischer Substanzen neben der Indikation zur Behandlung ein Übertritt eines Medikaments auf den Säugling zu bedenken. Nur in wenigen Fällen ist aufgrund von medikamentösen Interaktionen eine Stillpause oder ein Abstillen notwendig. Allerdings sind engmaschige klinische Kontrollen von Mutter und Säugling angezeigt.

CME-Fragebogen

Welche Parameter des Herz-Kreislauf-Systems werden während einer Schwangerschaft in der Regel nicht beeinflusst?

Herzzeitvolumen

Herzfrequenz

Blutvolumen

Erythrozytenvolumen

Blutdruck

Es ist vielfach mit großen Problemen verbunden, wenn Schwangere, die herzkrank sind, sich notfallmäßig beim Arzt vorstellen. Wie häufig ist die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei Schwangeren?

1%

5%

10%

15%

20%

Zur Abklärung von Herzerkrankungen steht uns eine Vielzahl von technischen Untersuchungen zur Verfügung. Welches Verfahren ist zur Abschätzung von morphologischen Veränderungen von Kontraktilität und Klappen während einer Schwangerschaft am sinnvollsten?

Duplexsonographie von Abdomen und Beinen

Thoraxröntgenaufnahme in 1 Ebene

Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen

Echokardiographie

Computertomographie von Thorax und Abdomen

Über Arzneimittelwirkungen und Arzneimittelkinetiken gibt es zahlreiche Berichte. Auf welche Problematik ist bei der Arzneimittelgabe von Schwangeren besonders zu achten?

Gute Resorbierbarkeit

Teratotoxizität

Renale Ausscheidung

Verstoffwechselung über die Leber

Schneller Wirkungseintritt

Eine 27-jährige Patientin stellt sich in der 27. Schwangerschaftswoche mit Bradykardien vor (Kammerfrequenz 27/min). Im EKG liegt ein AV-Block II° Typ Mobitz vor. Die Patientin ist 3-mal synkopal geworden, nach Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist der Fetus unbeeinträchtigt. Die Frau klagt über Schwindel und ist nicht belastbar. Welche therapeutische Maßnahme ist indiziert?

Adrenalin im Bolus

Adenosin 9–12 mg i.v.

Schrittmacherimplantation unter Durchleuchtung

Keine Therapie, Patientin beobachten

Schrittmacherimplantation unter echokardiographischer Kontrolle

Welche Rhythmusstörungen werden während einer Schwangerschaft am häufigsten beobachtet?

Atriale und ventrikuläre Extrasystolen

AV-Knoten-Reentry-Tachykardien

Tachykardien bei akzessorischen Leitungsbahnen

Ventrikuläre Tachykardien bei QT-Zeit-Verlängerung

Torsade-de-pointes-Tachykardien

Eine 32-jährige Frau stellt sich in der 34. Schwangerschaftswoche wegen einer Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen (QRS-Breite <0,12 s) in der Notfallambulanz vor. Der RR ist 130/80 mmHg, die Tachykardiefrequenz beträgt 176/min, die Tachykardie ist seit 1,5 h unverändert da. Die Frau ist hämodynamisch stabil, das Herzrasen stört sie sehr. Welche therapeutische Maßnahme ist am sinnvollsten?

Sofortige Entbindung durch Sectio

β-Blocker i.v.

Elektrische DC-Kardioversion

Vagale Manöver

Amiodaron 150 mg i.v. als Bolus, gefolgt von einer Dauerinfusion (1020 mg/Tag)

Eine 23-jährige Patientin kommt in der 25. Schwangerschaftswoche in die Klinik, nachdem seit 2 Tagen eine Dauertachykardie mit schmalen QRS-Komplexen vorliegt (QRS-Breite <0,12 s, Tachykardiefrequenz 145/min). Der RR beträgt 120/70 mmHg, die Frau ist hämodynamisch stabil. Anamnestisch hat es seit der Kindheit immer wieder Herzrasen gegeben, das aber nach maximal 30 min spontan sistierte. Vagale Manöver, Adenosin und β-Blocker haben die Tachykardie überhaupt nicht beeinträchtigt. Ein Kollege in der Notaufnahme möchte die Frau elektrisch kardiovertieren, ein anderer Kollege rät dringend ab. Wie ist die Machbarkeit einer DC-Kardioversion in der Situation einzuschätzen?

Gefahr für die Mutter

Gefahr für das ungeborene Kind

Gefahr für beide

Nur unter gleichzeitige Schrittmacherstimulation durchzuführen

Unbedenklich für Mutter und ungeborenes Kind

Eine 35-jährige Frau mit dilatativer Kardiomyopathie muss in der 28. Schwangerschaftswoche in einem Kaufhaus bei Kammerflimmern reanimiert werden. Es erfolgt eine First-Responder-Defibrillation mit Anwendung eines halbautomatischen Defibrillators. Bei der Untersuchung in der Klinik wird im Echokardiogramm eine Pumpleistung von 25% festgestellt, der Ventrikel hat einen LVEDD von 70 mm. Welche therapeutische Maßnahme ist indiziert?

Sofortiger Schwangerschaftsabbruch

Sofortige Entbindung durch Notfall-Sectio

Amiodaron i.v., nach Aufsättigung per os

Implantation eines automatischen Defibrillators

β-Blocker-Therapie (Propranolol oder Metoprolol)

Um die Behandlung von Rhythmusstörungen im Notfall möglichst einfach zu machen, wurde das „Konzept der 5A“ vorgestellt, das auch in der Schwangerschaft angewendet werden kann. Welches Medikament gehört nicht zu dieser neuen Therapiestrategie?

Adenosin

Ajmalin

Acebutolol

Adrenalin

Amiodaron

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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