Wiener klinische Wochenschrift Education

, Volume 8, Issue 2, pp 57–72

Pankreatitis - ein Überblick

Authors

  • Katharina Staufer
    • Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin IIIMedizinische Universität Wien
    • Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin IIIMedizinische Universität Wien
Article

DOI: 10.1007/s11812-013-0060-8

Cite this article as:
Staufer, K. & Tribl, B. Wien. Klin. Wochenschr. Educ (2013) 8: 57. doi:10.1007/s11812-013-0060-8
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Akute Pankreatitis

Epidemiologie und Verlauf

Zur Inzidenz der akuten Pankreatitis liegen für den mitteleuropäischen Raum genaue Daten aus Deutschland vor: 19,7 pro 100.000 Einwohnern [1]. Aufgrund steigenden Alkoholkonsums in Skandinavien und vielen europäischen Ländern wird eine steigende Inzidenz angenommen.

Die akute Pankreatitis kann in zwei Kategorien unterteilt werden, die ödematöse oder milde akute Pankreatitis, sowie die nekrotisierende oder schwere akute Pankreatitis.
Inzidenz 19,7/100.000
Die meisten Fälle von akuter Pankreatitis verlaufen mild mit einer Erholung innerhalb von 5 bis 7 Tagen, mit einer sehr geringen Mortalität. Im Falle einer nekrotisierenden Pankreatitis liegt die Mortalität jedoch bei 25–30 % [2]. Die frühe Mortalität (innerhalb der ersten beiden Wochen nach Erkrankungsbeginn) ist zumeist Folge eines Multiorganversagens. Die späte Mortalität ist Folge septischer Komplikationen [3].
Mortalität 25-30 % bei nekrotisierender Pankreatitis

Pathogenese

Die Pathophysiologie der akuten Pankreatitis läuft in drei Phasen ab.
Intraazinäre Trypsinaktivierung

Die erste Phase besteht in einer vorzeitigen Aktivierung von Trypsin innerhalb der Azinuszellen des Pankreas. Ursächlich werden eine Reihe von Mechanismen diskutiert: Veränderungen der Kalzium- Signalübertragung in der Azinuszelle, Spaltung von Trypsinogen zu Trypsin durch die lysosomale Hydrolase Cathepsin B, bzw. eine reduzierte Aktivität des intrazellulären pankreatischen Trypsin Inhibitors (PSTI). Durch die Aktivierung von Trypsin, kommt es in weiterer Folge seinerseits zur Aktivierung von pankreatischen Verdauungsenzymen.

Die zweite Phase besteht in einer intrapankreatischen Entzündung, an deren Entstehung eine Reihe von Mechanismen beteiligt ist. Durch die Freisetzung von pankreatischen Enzymen kommt es u. a. zu einer Schädigung des vaskulären Endotheliums und damit zu Vasokonstriktion, kapillärer Stase, und zunehmender Ischämie im Sinne eines Mikrozirkulationsschadens, welcher schließlich zu einem Ödem des Parenchyms führt. Weiters kommt es zu einer Chemoattraktion von Leukozyten und Makrophagen mit konsekutiver Freisetzung von Zytokinen und Reactive Oxygen Species (ROS).
Intrapankreatische Entzündung
In der dritten Phase kann es zu einer systemischen Entzündungreaktion im Sinne eines SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) (Tab. 1) kommen. In weiterer Folge kann es zur Entwicklung von Akutem Respiratorischem Distress Syndrom (ARDS), Nierenversagen, Schock und letztlich Multiorganversagen (MOF) kommen. Zytokine und andere Entzündungsmediatoren vermitteln in Phase 2 und 3 in 4 Schritten: 1) Aktivierung von Entzündungszellen, 2) Chemoattraktion von Entzündungszellen in die Mikrozirkulation, 3) Aktivierung von Adhäsionsmolekülen, die die Bindung von Entzündungszellen ans Endothel ermöglichen, und 4) die Migration von aktivierten Entzündungszellen in die Entzündungsareale.
Systemisches Geschehen mit Entwicklung von SIRS und MOF.
Tabelle 1

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [42]

Definiert durch Vorliegen ≥ 2 der folgenden Kriterien

Herzfrequenz ≥ 90/min

Atemfrequenz ≥ 20/min oder pCO2 ≤ 33 mmHg

Temperatur ≤ 36 °C oder ≥ 38 °C

Leukozytenzahl ≤ 4000 oder ≥ 12000/ml, oder ≥ 10 % unreife Neutrophile im Differentialblutbild

Obwohl die entscheidenden Mechanismen für eine derartige Entwicklung bislang nicht klar sind, scheint ein Missverhältnis zwischen pro- und anti-inflammatorischen Faktoren bedeutend zu sein. Daten sprechen für einen genetischen Polymorphismus, der die Balance zugunsten pro-inflammatorischer Faktoren verschiebt.

Ätiologie

Obstruktive Ursachen

GALLENSTEINE und andere Ursachen mechanischer Obstruktion der Ampulla Vateri

Fünfunddreißig bis 40 % akuter Pankreatitis-Attacken werden durch Gallensteinpassage ausgelöst. Die Größe der Gallensteine ist entscheidend, sodass in nur ca. 7 % der Patienten mit Cholezystolithiasis eine Pankreatitis auftritt (bei einer Steingröße < 5 mm steigt das Risiko: OR 4,51). Laborchemisch hat eine Erhöhung der GPT ≥ 150 U/ml einen positiven prädiktiven Wert von 95 % für die Diagnose einer biliären Pankreatitis. GOT ist ähnlich aussagekräftig und deutlich besser als Bilirubin und alkalische Phosphatase. Der Nachweis eines Choledochuskonkrements und eine Dilatation des Gallengangs sind weitere Zeichen und werden in der Regel mittels Oberbauchsonographie oder einem anderen bildgebenden Verfahren erbracht. Im positiven Fall, besteht die Indikation zur Durchführung einer Akut-ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion.
Gallensteine sind häufigste Ursache der akuten Pankreatitis
Sludge bezeichnet eine visköse Komponente innerhalb der Gallenflüssigkeit, die auch kleine Steine, sog. Mikrolithen (< 5 mm) enthalten kann. Er besteht meist aus Cholesterolmonohydrat oder aus Kalziumbilirubinat. Sludge stellt sich sonographisch echoreich, ohne Schallschatten, am tiefsten Punkt der Gallenblase dar. Mikrolithen in den extrahepatischen Gallenwegen haben einen Schallschatten und können endosonographisch nachgewiesen werden. Sludge und Mikrolithen können kolikartige Schmerzen, Cholezystitis, Cholangitis und akute Pankreatitis auslösen. Mechanische oder funktionelle biliäre Stase bei langem Fasten, distaler Gallengangsstenose, total parenteraler Ernährung und Therapie mit Ceftriaxon fördern die Entstehung von Sludge. Differentialdiagnostisch sind Mikrolithen als Ursache rezidivierender Pankreatitisschübe von der idiopathischen Pankreatitis abzugrenzen. Die Therapie besteht in endoskopischer Papillotomie, Cholezystektomie und Gabe von Ursodesoxycholsäure.
Akut-ERCP < 24 h bei biliärer Pankreatitis
Mikrolithen sind DD zur idiopathischen Pankreatitis.

Andere obstruktive Ursachen akuter Pankreatitis

Primäre Pankreaskarzinome und auch metastatische Absiedelungen können eine Pankreatitis auslösen. Intermittierende Obstruktion des Pankreasgangs durch Schleimpfropfen führt bei Intraduktal papillär muzinösen Neoplasmen (IPMN) zu akut rezidivierender Pankreatitis. Meist sind Männer im höheren Alter (60–70 Jahre) betroffen. Weitere Symptome sind Rückenschmerzen (25 %), Ikterus (10–25 %), Gewichtsverlust (42 %), Anorexie (20 %), Steatorrhoe (17–37 %) und Diabetes (37 %). Viele Patienten sind aber auch asymptomatisch und die Diagnosestellung erfolgt inzidentell im Rahmen bildgebender Untersuchungen aus anderer Indikation.
IPMN kann mit rezidivierender Pankreatitis symptomatisch werden.

Anatomische Anomalien

Pankreas divisum

Das Pankreas divisum ist eine kongenitale, anatomische Variante mit fehlender Verschmelzung der ventralen und dorsalen Pankreasanlage. Es hat eine Inzidenz von 5–10 %. Durch die fehlende Verschmelzung von Ductus Wirsungianus, der die ventrale Pankreasanlage drainiert, und Ductus Santorini, der die dorsale Anlage drainiert, entstehen 2 getrennte Ableitungen des Pankreassekrets über die Papilla major und die Papilla minor. Beim Vorliegen eines Pankreas divisum wird der Großteil des Pankreassekrets nicht über den Ductus Wirsungianus und die Papilla major, sondern über den Ductus Santorini und die Papilla minor ins Duodenum drainiert. Ätiologisch für die Pankreatitis bei Pankreas divisum wird eine relative Stenose der Papilla minor bzw. des Ductus Santorini kontrovers diskutiert. Manche Patienten mit Pankreas divisum haben pankreatitische Veränderungen, die auf den Ductus Santorini beschränkt sind. Bei Vorliegen eines weiteren Risikofaktors (z. B. Alkohol, SPINK-1 Mutationen) tritt gehäuft eine chronische Pankreatitis auf [4]. In Einzelfällen kann eine endoskopische Therapie mit Stentimplantation in den Ductus Santorini bei symptomatischen Patienten den Zyklus der rezidivierenden Pankreatitis günstig beeinflussen.
Anatomische Variante, mit Pankreatitis assoziiert

Andere anatomische Anomalien

Andere anatomische Anomalien, die durch Obstruktion Pankreatitis auslösen können, sind duodenale und periampulläre Divertikel und Choledochuszysten.

Alkohol

Die Hypothese von Sarles [5], dass Alkoholabusus nicht zu akuter, sondern lediglich zu chronischer Pankreatitis führt, wurde in mehreren Untersuchungen widerlegt. 4/10 Patienten, die an akuter hämorrhagischer Pankreatitis verstorben waren, hatten eine kurze Anamnese eines 2–3 wöchigen Alkoholexzesses ohne chronischen Alkoholabusus und wiesen in der Autopsie keine histologischen Zeichen der chronischen Pankreatitis auf [6]. Eine andere Studie zeigte bei 53 % der Autopsien an akuter Pankreatitis verstorbener Patienten keine Zeichen der chronischen Pankreatitis.

Circa 10 % der Patienten mit chronischem Alkoholabusus entwickeln Attacken einer akuten Pankreatitis. Die genetischen und eventuellen Umweltfaktoren, die als Ko-Faktoren agieren, sind bislang unbekannt.

Hypertriglyzeridämie

Serum Triglyzeridwerte > 1000 mg/dl können Attacken akuter Pankreatitis auslösen. Hypertriglyzeridämie kann bei vererblichen Erkrankungen des Lipoproteinmetabolismus oder sekundär auftreten als Folge von Alkoholabusus, Diabetes mellitus, Adipositas, Schwangerschaft, nephrotischem Syndrom oder Therapie mit Östrogenen, Tamoxifen, Betablocker, und hochdosierten Glucokortikoiden. Die häufigsten mit Pankreatitis assoziierten Hyperlipoproteinämien sind Typ I und V, seltener Typ IV nach Fredrickson [7]. Häufiger finden sich sekundäre Ursachen in Kombination mit der familiären Hypertriglyzeridämie oder der familiären, kombinierten Hyperlipidämie.
Serum-Triglyzeride > 1000 mg/dl

Schwangerschaft führt ebenso bei den meisten Frauen zu Hypertriglyzeridämie. Der Gipfel ist im 2. und 3. Trimenon. Die akute Pankreatitis in der Schwangerschaft hat eine maternale bzw. fetale Mortalität von bis zu 20 % bzw. 15 %. Ursächlich sind eine verminderte Triglyzerid-Clearance bei reduzierter Apo-C2 oder Lipoproteinlipase- Aktivität, sowie eine gleichzeitig bestehende erhöhte Triglyzeridsynthese bei erhöhten Insulinspiegeln. Dieses Phänomen exazerbiert, wenn eine zugrundeliegende Störung des Lipidstoffwechsels oder eine sekundäre Ursache für Hypertriglyzeridämie besteht. Die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis während der Schwangerschaft ist jedoch die Choledocholithiasis.

Chronischer Alkoholkonsum führt zu Erhöhungen der Serum- Triglyzeridwerte auf 300–400 mg/dl. Eine ausgeprägte Erhöhung auf Werte > 1000 mg/dl entsteht in Kombination von chronischem Alkoholkonsum und einer zugrundeliegenden genetisch bedingten Hypertriglyzeridämie.

Der klinische Verlauf unterscheidet sich nicht von anderen Formen der akuten Pankreatitis. Bei 50 % der Patienten besteht keine Erhöhung der Serum-Amylase.

Hyperkalziämie

Hyperparathyreoidismus ist in < 0,5 % der Pankreatitisfälle Ursache einer Pankreatitis. Lediglich 1,5 % der Patienten mit Hyperparathyreoidismus entwickelten in einer großen Untersuchung eine akute Pankreatitis. Primärer Hyperparathyroidismus kann in seltenen Fällen auch zu chronischen Verläufen führen [8, 9]. Akute Hyperkalzämie während kardiopulmonaler Bypassoperation, bei T- Zell Leukämie, multiplem Myelom und Vitamin D- Intoxikation kann Pankreatitis auslösen.
In 1. Linie bei Hyperparathyroidismus

Medikamente

Die Inzidenz der medikamentös-induzierten Pankreatitis wird insgesamt auf 2 % geschätzt, bei HIV-positiven Patienten sind jedoch bis zu 40 % der Fälle medikamentös induziert. Für eine sehr große Anzahl von Medikamenten wurde eine akute Pankreatitis als Nebenwirkung berichtet. Die absolute Häufigkeit einer medikamentös-induzierten Pankreatitis ist abhängig von der Inzidenz der Pankreatitis für eine spezielle Substanz und der Häufigkeit ihrer Verschreibung. Kürzlich wurde eine Klassifikation von Substanzen vorgenommen, die die Zahl der in der Literatur berichteten Fälle und die Zahl positiver Re-Expositionen berücksichtigt [10].
Pankreatititis bei HIV-Patienten ist in 40 % medikamentös induziert.

Medikamente der Klasse I sind definiert mit > 20 in der medizinischen Literatur berichteten Fällen und mindestens einer positiven Re-Exposition: Didanosin, Asparaginase, Azathioprin, Valproinsäure, Pentamidin, Mercaptopurin, Mesalamin, Östrogenpräparate, Opiate, Tetrazykline, Cytarabin, Steroide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Sulfasalazin, und Furosemid.

Substanzen der Klasse II sind definiert mit > 10, aber < 20 berichteten Fällen: Rifampicin, Lamivudin, Octreotid, Carbamazepin, Acetaminophen, Interferon alfa-2b, Enalapril, Hydrochlorothiazid, Cisplatin, Erythromycin.

Klasse III umfasst Klasse I und II und alle Medikamente mit < 10 berichteten Fällen in der Literatur.

Unter Berücksichtigung der Verschreibungshäufigkeit sollte besondere Wachsamkeit bestehen bei Auftreten einer akuten Pankreatitis unter folgender Medikation: Hydrocortone, Premarin, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Triamteren, Ethinylöstradiol in Kombination mit Progestin, Prednisolon, Acetaminophen/Codein, Propoxyphen, Metformin, Östradiol, Oxycodon, Methylprednisolon.

Das Auftreten einer medikamentös- induzierten Pankreatitis kann innerhalb von einigen Wochen bis zu mehreren Monaten nach Therapiebeginn beobachtet werden. In manchen Fällen wird eine Re-Exposition und engmaschige klinische Kontrolle zur Sicherung der Diagnose notwendig sein.

Infektion

Eine infektiöse Ursache besteht bei < 2 % unselektionierter Fälle an akuter Pankreatitis. Virale Infektionen assoziiert mit Pankreatitis sind: Mumps, virale Hepatitis, Coxsackie B, CMV, VZV, EBV, HSV, Rabies, Rubella, und Rotaviren.

Folgende bakterielle Infektionen können mit begleitender Pankreatitis assoziiert sein: Yersinien, Salmonella enteritidis und typhi, Campylopbacter jejuni, Leptospirose, und Mycobacterium tuberculosis und avium.

Einige Parasiten können durch Gangobstruktion Pankreatitis auslösen. Die Inzidenz variiert mit der geographischen Lage. Clonorchis und Ascaris lumbricoides sind in Europa äußerst rar, in China und Indien sind sie in bis zu 20 % Ursache akuter Pankreatitis.

Bei HIV- Patienten werden neben CMV- Infektionen auch opportunistische Infektionen mit Cryptococcus, Toxoplasma gondii, Cryptosporidien, Pneumocystis, Mycobacterium tuberculosis und avium beobachtet.

Trauma

Stumpfe und penetrierende Traumen können das Pankreas schädigen. Das Trauma kann von milder Kontusion bis zu Gangruptur und pankreatogenem Aszites reichen. Folgeschäden können narbige Gangstrikturen und chronische Pankreatitis sein.

Post-ERCP Pankreatitis

Hyperamylasämie nach ERCP besteht in 30–75 % der Fälle. Sie ist zu differenzieren von der akuten Post-ERCP Pankreatitis, definiert durch abdominelle Schmerzen, Hyperamylasämie und Leukozytose, die in 5–8 % der Fälle auftritt. Die meisten Post-ERCP Pankreatitiden verlaufen mild und benötigen Nahrungskarenz, sowie parenterale Flüssigkeitszufuhr während eines kurzen stationären Aufenthalts. 0,6 % der Patienten entwickeln nach Sphinkterotomie eine nekrotisierende Pankreatitis.

Das Risiko hängt von einer Reihe unabhängiger Faktoren ab: Untersucherabhängig sind eine geringe Erfahrung und eine niedrige jährliche Zahl an Untersuchungen von Bedeutung. Die Dauer und Schwierigkeit der Kanülierung der Papille und Manipulation am Pankreasgang, die Zahl der KM-Applikationen und die Menge an appliziertem KM sind weitere entscheidende Faktoren. Weiters ungünstig sind jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, Verdacht auf Sphincter Oddi-Dysfunktion und das Fehlen einer Anamnese einer chronischen Pankreatitis, bzw. eine erhaltene exokrine Funktion.

Die Prävention der Post-ERCP Pankreatitis besteht in einer strengen Indikationsstellung, ausreichendem Training der Untersucher und der rektalen Applikation von Diclofenac 100 mg oder Indomethacin vor oder nach der ERCP [11, 12]. Eine prophylaktische Implantation von dünnlumigen (5Fr.), kurzen Pankreasgangstents nach Sphinkterotomie des Pankreassphinkters ist auch effektiv [13].

Symptomatik

In der Regel bestehen akut aufgetretene Schmerzen im Epigastrium, die bei ca. der Hälfte der Patienten gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Die Schmerzen sind heftig, erreichen das Plateau innerhalb von 30 min und persistieren meist über 24 h. Oft besteht begleitende Übelkeit und Erbrechen.

Bei der physikalischen Untersuchung besteht abhängig vom Schweregrad eine unterschiedlich ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens, Meteorismus und Abwehrspannung der Bauchdecken. Eine Verfärbung der Flanken (Grey- Turner Zeichen) oder periumbilical (Cullen- Zeichen) besteht bei 1 % der Patienten, ist aber nicht diagnostisch. Diese Zeichen entstehen durch retroperitoneale Einblutungen. Obstruktion des Gallengangs durch Choledocholithiasis oder Ödem des Pankreaskopfes kann zu Ikterus führen.

Systemische Zeichen können Fieber, Tachykardie, Tachypnoe und Schock sein. Bei Einbeziehung des Diaphragmas in die Entzündung kann die Atmung flach sein, ein Pleuraerguss kann zu Dyspnoe führen. Abhängig von der Ursache können begleitend Hepatomegalie bei alkoholischer Pankreatitis, Xanthome bei Hyperlipidämie oder Parotisschwellung bei Mumps bestehen.

Die Differentialdiagnosen umfassen Mesenterialischämie, Mesenterialinfarkt, perforiertes Magen- oder Duodenalulkus, Gallenkolik, dissezierendes Aortenaneurysma, intestinale Obstruktion und Myokardinfarkt.

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfordert in der Regel den Nachweis von zumindest 2 der 3 folgenden Kriterien: 1) typische abdominelle Schmerzen, 2) Serum-Amylase und/oder Serum-Lipase 3-fach über der Norm, 3) typische Veränderungen im CT [14].

Labor

Die Höhe von Serum-Lipase und Serum-Amylase korreliert nicht mit der Schwere der akuten Pankreatitis. Der Serum-Lipase wird eine höhere Sensitivität und Spezifität zugeschrieben. Eine Reihe von anderen Erkrankungen ist mit Erhöhungen von Amylase und Lipase assoziiert (Tab. 2). Über Wochen persistierende Erhöhungen von Serum-Amylase und Serum-Lipase sind bei protrahiertem Verlauf mit pankreatischer und peripankreatischer Entzündung, Blockade des Ductus pancreaticus und der Entwicklung einer Pseudozyste zu beobachten.
Lipase, Amylase korrellieren nicht mit Schweregrad
Tabelle 2

Ursachen erhöhter Serumwerte von Amylase und Lipase

Kombinierte Erhöhung von Amylase und Lipase

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreaspseudozyste

Pankreaskarzinom

Cholezystitis

Cholangitis

Choledocholithiasis

Akute Appendizitis

Nierenversagen

Isolierte Erhöhung der Amylase

Parotitis

Makroamylasämie

Extrauteringravidität

Ovarialzysten und Ovarialtumor

Lungenkarzinom

Diabetische Ketoazidose

HIV-Infektion

Schädelhirntrauma mit intrakranieller Blutung

Eine Reihe von Parametern haben bislang in das klinische Management der akuten Pankreatitis keinen Eingang gefunden: Die Bestimmung der Urin-Amylase ist nur sinnvoll zum Nachweis einer Makroamylasämie, bei der Amylase im Serum, aber nicht im Urin aufscheint. Andere Pankreasenzyme wie Phospholipase A, Trypsin, Carboxypeptidase A und Co-Lipase werden bei akuter Pankreatitis vermehrt in die Zirkulation freigesetzt. Keines dieser Enzyme- allein oder in Kombination- ergibt einen Vorteil gegenüber der Bestimmung von Amylase und Lipase. Pankreatitis-assoziiertes Protein (PAP) wird in der Akutphase induziert, hat aber keine höhere Sensitivität als konventionelle Tests. Trypsinogen activation peptide (TAP), ein Spaltprodukt, das bei der der Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin entsteht, könnte in der Detektion der frühen Pankreatitis sinnvoll sein. Eine Studie zeigte TAP im Harn als Prädiktor für die Schwere der Pankreatitis.

Bildgebende Verfahren

Die Abdomen-Sonographie ist in der Regel die erste Untersuchung nach Aufnahme um eine Choledocholithiasis ursächlich nachzuweisen. Sie hat eine niedrige Sensitivität zum Nachweis einer Choledocholithiasis, aber recht gute Spezifität. Die Dilatation der extrahepatischen Gallenwege allein, ist für das Vorhandensein von Gallengangssteinen weder sensitiv noch spezifisch. Das Pankreas kann infolge des Ödems sonographisch als diffuse Schwellung mit echoarmem Parenchym imponieren. Begleitend kann Aszites nachweisbar sein. Einschränkungen bestehen bei Gasüberlagerungen, sodass oft nur eine inkomplette Beurteilung des Organs möglich ist. Für den Nachweis von Nekrosen und von Entzündung des peripankreatischen Fettgewebes hat der Ultraschall keine Bedeutung.
Nekrosen sind mit KM verstärktem CT nachweisbar

Die Kontrast-verstärkte Computertomographie (im speziellen contrast-enhanced thin section multidetector-row CT Scan) ist das beste bildgebende Verfahren zur Bestimmung von Schwere und Komplikationen der Pankreatitis. Kontrastmittel-Applikation lässt Nekrosen nachweisen (< 50 Houndsfield Einheiten nach KM-Gabe). Typische Veränderungen im CT sind weiters diffuses Ödem mit Organvergrößerung, Inhomogenität des Parenchyms und peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen. Ätiologisch können Gallengangssteine oft nachgewiesen werden. Parenchymverkalkungen sind hinweisend auf eine vorbestehende chronische Pankreatitis infolge von Alkohol oder anderen Ursachen. Auch finden sich solide oder zystische Tumoren als Ursache der Pankreatitis.

MRT und MRCP werden derzeit evaluiert in ihrer Wertigkeit zur Diagnosestellung und Schwerebestimmung der akuten Pankreatitis. Die Vorteile der MRT gegenüber dem CT bestehen in folgenden Punkten: keine Nephrotoxizität von Gadolinium unter der Berücksichtigung der Nephrogenic Systemic Fibrosis bei Risikopatienten, bessere Differenzierung von Flüssigkeitsansammlungen, Nekrose, Abszess, Blutung und Pseudozyste und eine größere Sensitivität im Nachweis der ödematösen Pankreatitis. Sowohl die Technologie als auch die Untersuchungsprotokolle unterliegen einer raschen Entwicklung von neuen Sequenzen, wie z. B. Diffusions gewichteten Sequenzen.

Prognostisch ungünstig: Alter > 55, BMI > 30, HK > 44, APACHE II ≥ 6

Prognostische Abschätzung des Klinischen Verlaufs

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind höheres Alter (> 55 Jahre), Adipositas (BMI > 30) und bestehendes Organversagen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme sind zur Differenzierung eines leichten von einem schweren Verlauf die Bestimmung des APACHE II Scores und des Hämatokrits sinnvoll. Prognostisch ungünstig sind ein APACHE II Score ≥ 6 [15] und ein Hämatokrit > 44 % [16]. Ein weiteres Ansteigen des APACHE II Scores innerhalb der ersten 48 h nach Aufnahme ist ebenfalls ein Indikator für einen schweren Verlauf. Ein Absinken hingegen ist ein deutlicher Hinweis auf einen leichten Verlauf. Eine CRP Erhöhung > 15 mg/dl innerhalb der ersten 72 h korreliert eng mit dem Bestehen einer Pankreasnekrose. Da der Gipfel der CRP Erhöhung 36–72 h nach Aufnahme ist, ist dieser Parameter zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht prognostisch.

Die wichtigsten Indikatoren des Schweregrads einer Pankreatitis sind Organversagen (im besonderen Multiorganversagen) und das Bestehen einer Pankreasnekrose. Eine Kontrast- verstärkte CT ist die beste Methode zum Nachweis einer Pankreasnekrose. Die CT sollte 48h oder 72h nach Auftreten der Symptomatik durchgeführt werden, um die diagnsotische Sensitivität für Pankreasnekrosen zu erhöhen. Indikation zur CT innerhalb der ersten 24h besteht nur wenn eine andere schwere intraabdominelle Pathologie, wie z. B. ein perforiertes Ulkus auszuschließen ist. Der CT Severity-Index lässt eine gute Prognoseabschätzung zu (Tab. 3). Die Entwicklung von Organversagen, insbesondere Multiorganversagen hat größeren Einfluss auf die Morbidität und Mortalität als das Ausmaß der Pankreasnekrose. Die höchste Mortalität (≥ 36 %) haben Patienten mit Multiorganversagen und jene mit > 48 h persistierendem MOF. Diese Patienten benötigen intensivierte Überwachung bzw. Transferierung an eine Intensivstation.
CTSI zur Prognoseabschätzung
Tabelle 3

CT severity index [CTSI] CT Befunde und Graduierung der akuten Pankreatitis

Graduierung anhand nativer CT-Bilder

Grad

Befund

Score

A

Normales Pankreas

0

B

Umschriebene oder diffuse Vergrößerung, ev. irreguläre Außenkontur, ev. inhomogenes Parenchym

1

C

Peripankreatische Entzündung mit Veränderungen des Parenchyms

2

D

Intra- oder extrapankreatische Flüssigkeitsansammlungen

3

E

2 oder mehr große Gasansammlungen im Pankreas oder Retroperitoneum

4

Nekrose-Score basierend auf Kontrastmittel-verstärkten CT-Bildern

Nekroseausmaß (%)

 

0

0

< 33

2

33–50

4

³ 50

6

CT Severity Index = nativer CT-Score plus Nekrose-Score: Maximum = 10, ≥ 6 = schwere Erkrankung. Adaptiert nach Balthazar et al. [43]

Therapie

Die Therapie besteht einerseits in der Korrektur auslösender Faktoren wie Entfernung eines impaktierten Gallengangskonkrements bei biliärer Pankreatitis, Korrektur einer Hyperkalzämie, Absetzen auslösender Medikamente und andererseits in supportiven Maßnahmen [14].

Bei mildem Verlauf genügen supportive Maßnahmen wie Nahrungskarenz über einige Tage, intravenöse Flüssigkeitssubstitution und die Gabe von Analgetika.

Supportive Therapie

Supportive Therapie besteht in einer an Ausscheidung und zentralem Venendruck angepassten, positiv bilanzierten, parenteralen Flüssigkeitszufuhr. Ziel ist eine Senkung des Hämatokrit innerhalb von 12 und 24 h. Ergänzende Sauerstoffgabe sollte in den ersten 24 bis 48 h unter Monitoring der peripheren Sauerstoffsättigung erfolgen. Bei Zeichen der Darmparalyse benötigen Patienten eine Entlastungssonde.

Transferierung an eine Intensivstation ist empfohlen bei anhaltendem Organversagen, Oligurie, Tachykardie und erschwerter Respiration.

Analgetika

Wegen der Induktion von Spasmen des Sphinkter Oddi wurde die Gabe von Opiaten bei akuter Pankreatitis lange Zeit als fragwürdig angesehen. Meperidin, Morphin und Fentanyl werden aber in der klinischen Routine ohne nachgewiesenen Nachteil für den Verlauf der Erkrankung angewandt.
Frühzeitige enterale Ernährung

Ernährung

Wenn eine orale Nahrungszufuhr innerhalb von 5 Tagen wegen anhaltendem Organversagen unwahrscheinlich ist, ist der frühzeitige Beginn mit Ernährungstherapie notwendig. Enteraler Ernährung wird neben der Energiezufuhr auch eine Stabilisierung der Barriere-Funktion des Darms mit einer Reduktion infektiöser Komplikationen zugeschrieben. Sie ist zudem komplikationsärmer und kostengünstiger als parenterale Ernährung. Wenn möglich sollte die Ernährungssonde endoskopisch oder radiologisch ins Jejunum platziert werden. Der Vergleich zwischen nasogastrischer und nasojejunaler Applikation zeigte jüngst keinen Unterschied [17]. Ein oraler Kostaufbau sollte bei Beschwerdefreiheit begonnen werden.
Antibiotikaprophylaxe nicht indiziert

Antibiotika

Die prophylaktische Gabe von Antibiotika ist weder bei ödematöser noch bei nekrotisierender Pankreatitis empfohlen. Eine randomisiert, doppelbind, placebo- kontrollierte Studie zeigte bei nekrotisierender Pankreatitis keinen Benefit für Morbidität und Mortalität durch die prophylaktische Gabe von Ciprofloxazin und Metronidazol [18]. Eine doppelblind, placebo-kontrollierte Studie mit Meropenem konnte ebenfalls keinen Effekt auf Mortalität und Infektionshäufigkeit in prophylaktischer Anwendung bei nekrotisierender Pankreatitis zeigen [19]. Die frühere Empfehlung einer breiten Antibiotikaprophylaxe kann nicht mehr aufrechterhalten werden. Unter prolongierter Antibiotikagabe werden die Selektion resistenter, Gram positiver Keime und auch Pilzinfektionen im nekrotischen Pankreas beobachtet. Antibiotikagabe ist empfohlen bei nekrotisierender Pankreatitis, die kompliziert ist durch Fieber, Leukozytose und/oder Organversagen, die einen infektiösen Fokus lokal oder außerhalb des Pankreas nahelegen. Eine Fokussuche und gezielte Therapie nach Antibiogramm ist anzustreben. Bei negativem Keimnachweis ist das Absetzen der Antibiotika empfohlen.

Ca. ein Drittel der Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis entwickeln eine infizierte Nekrose, i. d. R in der 2. Woche nach Erkrankungsbeginn. Ca. die Hälfte dieser Patienten hat klinisch ein persistierendes Organversagen. Weder das Organversagen, noch Fieber und Leukozytose lassen eine Unterscheidung zwischen infizierter und nicht-infizierter Nekrose zu. Lediglich Lufteinschlüsse im CT des Pankreas sind ein Indikator für eine lokale Infektion. Eine CT-gezielte perkutane Punktion mit Kultur und Gramfärbung kann bei Verdacht auf infizierte Nekrose durchgeführt werden.

Therapeutische Endoskopie

Patienten mit schwerer biliärer Pankreatitis und Cholangitis sind Kandidaten für ERCP innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme. Eine frühe Intervention reduziert die Komplikationen, hat aber keinen Einfluss auf die Mortalität. Bei geringem Verdacht auf bestehende Choledocholithiasis sollte eine ERCP vermieden werden. Endosonographie und MRCP sind in zweifelhaften Fällen zum Steinnachweis heranzuziehen.
Nekrosenentfernung nicht vor der 3.-4. Woche

Chirurgie

Bei Patienten, die sich während initialer Behandlung einer infizierten Nekrose mit Antibiotika verschlechtern, ist die chirurgische Nekrosektomie eine Option. Empfohlen wird ein abwartendes Verhalten bis in die 4. Erkrankungswoche oder später um eine ausreichende Demarkierung und Organisation des nekrotischen Gewebes zu ermöglichen. Ein sog. „step-up“ Approach mit perkutaner Drainage, gefolgt von minimal invasivem, chirurgischem Zugang und eventueller späterer offener Nekrosektomie ist gegenüber einer offenen Nekrosektomie von Beginn an vorteilhaft [20]. Patienten entwickeln signifikant seltener Multiorganversagen, Narbenhernien und Diabetes mellitus. Auch der perorale, endoskopische Zugang hat bessere Ergebnisse und niedrigere Morbidität als die traditionelle offene Nekrosektomie. Die Wahl der Methode hängt stark von der lokalen Expertise des jeweiligen Zentrums ab [21, 22].

Chronische Pankreatitis

Epidemiologie und Verlauf

Die Inzidenz in westlichen Ländern liegt zwischen 3,5 und 10 pro 100.000 Einwohner. Alkohol-induzierte chronische Pankreatitis entwickelt sich nach 6–12 Jahren andauerndem, schwerem Alkoholkonsum. Das mittlere Manifestationsalter liegt bei alkoholischer Pankreatitis bei 36 Jahren, bei hereditärer Pankreatitis (HP) bei 10 Jahren [23]. Die idiopathische Pankreatitis (IP) hat zwei Gipfel der Manifestation: Early-onset IP im Alter von 23 Jahren und Late-onset IP im Alter von 62 Jahren. Tropische Pankreatitis manifestiert früh im mittleren Alter von 22 Jahren, die Autoimmunpankreatitis im Alter von 60 Jahren. Auch variiert die mittlere Dauer der Entwicklung einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz. Bei alkoholischer und Late-onset IP tritt exokrine Insuffizienz deutlich früher als bei Early-onset IP auf. Die endokrine Insuffizienz entwickelt sich im Median bei alkoholischer Pankreatitis nach 8 Jahren, bei Early-onset IP erst nach 27 Jahren. Der Verlauf der Schmerzen ist individuell nicht prognostizierbar. Bei den meisten Patienten verschwindet der Schmerz im Median nach 10 Jahren. Alkoholabstinenz verlangsamt den Verlust der Pankreasfunktion und verbessert das Ansprechen auf Analgetika. Nikotinentwöhnung ist Patienten zu raten, da Zigarettenrauchen die Progredienz der Erkrankung beschleunigt und auch zur Exazerbation des Schmerzes führen kann [24]. Patienten mit alkoholischer Pankreatitis haben ein 15-fach erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko. Das kumulative Risiko bei hereditärer Pankreatitis liegt bei 40 %. Die Mortalität der alkoholischen Pankreatitis ist ca. 30 % höher. Die häufigsten Todesursachen sind aber schwere Infektionen, Malignität und kardiovaskuläre Ursachen- somit Folgen alkohol-toxischer Schäden anderer Organe.

Pathogenese

Das aktuelle pathogenetische Konzept [25] der chronischen Pankreatitis sieht 2 Hauptelemente vor: 1. Eine Schädigung der Azinuszelle durch: a) Alkohol und seine Metaboliten, die den Gehalt an digestiven und lysosomalen Enzymen der Azinuszellen erhöhen und Lysosomen und Zymogengranula destabilisieren; oder b) abnorme Trypsinaktivierungs- bzw. Inaktivierungsmechanismen (bei hereditärer, metabolischer und tropischer Pankreatitis). Das 2. Hauptelement ist die Aktivierung pankreatischer Sternzellen, denen eine zentrale Rolle in der Fibrogenese zukommt. Ihre Aktivierung kann direkt toxisch erfolgen (durch Faktoren wie Alkohol, Acetaldehyd und oxidativen Stress) oder auch indirekt durch aktivierte Zytokine aus Entzündung und Nekrose des Pankreas. Eine persistierende Aktivierung der pankreatischen Sternzellen führt zu einer Imbalance zwischen Synthese und Degradation von extrazellulären Matrixproteinen und induziert damit die Pankreasfibrose, ein Kardinalsymptom der chronischen Pankreatitis.
40 % kumulatives Pankreaskarzinom-Risiko bei hereditärer Pankreatitis

Ätiologie

Genetische Mutationen

An eine hereditäre Pankreatitis sollte gedacht werden bei Fehlen von bekannten Risikofaktoren wie z. B. chronischem Alkoholmissbrauch, und wenn eine positive Familienanamnese für eine akut rezidivierende bzw. eine chronische Pankreatitis oder ein Pankreaskarzinom vorliegt. Eine molekulargenetische Untersuchung von betroffenen Patienten sollte erwogen werden, wenn Patienten ohne Risikofaktoren vor dem 25. Lebensjahr an einer chronischen Pankreatitis leiden oder ein weiteres Familienmitglied ersten Grades ebenfalls an einer Pankreatitis oder an einem Pankreaskarzinom erkrankt ist. Die häufigsten genetischen Veränderungen bei Patienten mit positiver Familienanamnese, die mit einer hereditären Pankreatitis assoziiert sind, sind die Punktmutationen R122H, R122C und N29I im kationischen Trypsinogen-Gen PRSS-1 (Details siehe www.uni-leipzig.de/pancreasmutation). Patienten mit chronischer Pankreatitis und einer Mutation im kationischen Trypsinogen-Gen haben ein kumulatives Risiko von 40 %, im Laufe ihres Lebens an einem Pankreaskarzinom zu erkranken – insbesondere, wenn sie rauchen. Deshalb ist eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle in einem spezialisierten Zentrum anzustreben. Bei Mutationen im PRSS-1 Gen besteht eine Penetranz von 80 % in einem autosomal dominanten Erbgang für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis.

Bei Patienten ohne positive Familienanamnese werden meist Punktmutationen im SPINK1-Gen (N34S-Mutation) oder im CFTR-Gen nachgewiesen. Ca. 30 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis haben Mutationen im SPINK1-Gen, die in der Bevölkerung sonst nur in 1–2 % nachweisbar sind. Mutationen im CFTR-Gen bestehen bei 25–30 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis. CFTR-Mutationen sind in der gesunden Bevölkerung zu 15 % vorliegend. CFTR ist ein Chloridkanal in der apikalen Zellmembran, der in der Lunge und im Gastrointestinaltrakt in die Sekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten involviert ist. CFTR reguliert auch die Bicarbonat- Sekretion des exokrinen Pankreas. Mutationen des CFTR-Gens sind autosomal rezessiv assoziiert mit zystischer Fibrose (CF) und exokriner Pankreasinsuffizienz. Eine Minorität der CF Patienten leidet an rezidivierender Pankreatitis. 2008 erfolgte die Erstbeschreibung von Mutationen im Chymotrypsin-C (CTRC)-Gen [26]. Mutationen im CTRC-Gen finden sich in 3,3 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis.
Mutationen sind Ko-Faktoren

Alkohol

Alkoholabusus ist die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis in westlichen Ländern. Die Assoziation zwischen Alkoholabusus und Pankreatitis ist gut etabliert, aber nur eine Minorität der Alkoholiker entwickelt eine chronische Pankreatitis. Zusätzliche Umweltfaktoren und genetische Faktoren sind wahrscheinlich, aber weitgehend unbekannt. Für einen möglichen Einfluss der N34S-Mutation im SPINK1-Gen spricht eine erhöhte Prävalenz von 6 % (vs. 1 % bei Kontrollen). Eine weitere als protektiv angesehene Mutation im anionischen Trypsinogen-Gen (G191R) wurde signifikant seltener in dieser Gruppe gesehen. Die Art der alkoholischen Getränke hat keinen Einfluss. Als Risiko für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis muss von einem täglichen Konsum von 80 g Alkohol über 6–12 Jahre ausgegangen werden.

Symptomatik

Kardinalsymptom der chronischen Pankreatitis sind epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken. Sie können täglich oder auch phasenweise gehäuft auftreten oder auch fehlend sein.

Klinisch relevante exokrine Insuffizienz tritt erst bei Verlust von 90 % der exokrinen Leistung auf. Steatorrhoe tritt früher auf als Proteinmalabsorption. Patienten haben voluminöse, wenig konsistente, übel riechende Stühle mit erhöhter Frequenz. Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K und von Vitamin B12 ist möglich, tritt aber selten auf.

Diagnostik

Labor

Amylase und Lipase können leicht erhöht sein, sind aber meist normal. Erhöhung von Bilirubin und alkalischer Phosphatase treten bei Kompression des Gallengangs durch ein Ödem und Fibrose des Pankreaskopfs oder auch ein Pankreaskarzinom auf. Die Bestimmung der Elastase im Stuhl ist der praktikabelste Test zum Nachweis der exokrinen Insuffizienz.

Bildgebung

CT, MRI und transabdomineller Ultraschall können Verkalkungen, Erweiterung des Pankreasgangs und Flüssigkeitsansammlungen wie Pseudozysten darstellen. Sensitivität und Spezifität des CT liegen über der von MRI und US. Die MRCP ist hilfreich bei Patienten mit Unzugänglichkeit des Pankreasgangs nach Magen- oder Pankreasoperationen und indiziert bei niedriger Wahrscheinlichkeit von Gangveränderungen. Die Domäne der ERCP besteht in der Intervention an Stenosen, Steinen oder Pseudozysten. Die Differenzierung zwischen entzündlichem Pseudotumor und Pankreaskarzinom benötigt oft den Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren wie MDCT, MRI und Endosonographie mit Feinnadelaspiration.

Therapie

Die therapeutischen Strategien der chronischen Pankreatitis umfassen Alkohol- und Nikotinkarenz, Schmerztherapie, Korrektur der exokrinen und endokrinen Insuffizienz, Ernährungstherapie, endoskopische und chirurgische Interventionen.

Schmerzen

Therapie sollte mit NSAR wie z. B. Acetaminophen begonnen werden. Zusätzliche Opiatgabe kann bei unzureichender Wirkung notwendig sein. Weitere, aber nicht gesichert wirksame Strategien sind die Gabe von Enzymen in Kombination mit Suppression der Magensäureproduktion oder die Gabe von Antioxidantien. Mit dem Ziel der Schmerzlinderung werden auch Coeliacusblockade und verschiedene endoskopische und operative Drainagen und Resektionen durchgeführt.

Exokrine Insuffizienz

Die Entscheidung zur Enzymsubstitution wird klinisch getroffen bei Auftreten von Gewichtsverlust und Anstieg der Stuhlfrequenz. Eine Dosis von 25.000–50.000 U Lipase/Mahlzeit ist empfohlen. Die Präparation der Enzyme muss säurefest (enteric-coated) sein und sollte zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Diabetes mellitus

Bei pankreatoprivem Diabetes mellitus (Typ IIIc) besteht durch den gleichzeitigen Glucagonmangel ein höheres Hypoglykämierisiko. Das ist besonders problematisch bei Patienten mit schlechter Compliance und/oder fortgesetztem Alkoholkonsum oder autonomer Neuropathie. Eine striktere Diabeteseinstellung ist nur bei guter Compliance und Alkoholabstinenz indiziert. Acarbose und Insulinsensitizer sind nicht effektiv.
Keine spezielle Pankreasdiät

Ernährung

Eine spezielle ‚Pankreasdiät‘ gibt es nicht. Die Empfehlung einer Fettrestriktion ist heute aufgrund der Verfügbarkeit einer suffizienten Enzymsubstitution nicht mehr nötig. Lediglich bei ausgeprägter Refraktärität gegen Enzymsubstitution, die sehr selten auftritt, ist eine Restriktion sinnvoll. Die Gabe mittelkettiger Triglyzeride (MCT) ist bei chronischer Pankreatitis i. d. R nicht nötig. Sie können eine Diarrhöe sogar verstärken. Substitution fettlöslicher Vitamine kann selten bei fortgesetztem Alkoholkonsum notwendig sein.
Endoskopische Stentimplantation zur Schmerztherapie

Interventionelle Therapie von Komplikationen

Gangstrikturen, z. T. assoziiert mit Steinen, Pseudozysten und Malignomen des Pankreas tragen zu Schmerz und rezidivierendem Verlauf bei. Die Implantation von Kunststoffstents (5–10 F) trägt bei 70–90 % der Patienten zur Schmerzlinderung bei. Pseudozysten entstehen im und um das Pankreas im Verlauf von akuter und chronischer Pankreatitis. Endoskopische Drainage von mit dem Hauptgang kommunizierenden Pseudozysten wird in erster Linie durch transpapilläre Stentimplantation durchgeführt. Bei fehlender Kommunikation mit dem Hauptgang kann auch transgastrisch oder transduodenal interventionell endoskopisch drainiert werden. Die Erfolgsrate liegt bei 80 %. 7 % der Patienten entwickeln Komplikationen wie Blutung, Infektion und Stentokklusion mit Abszessbildung.

Impaktierte Gangsteine können mittels ESWL (Extrakorporale Stoßwellen Lithotripsie) zertrümmert und im Anschluss endoskopisch entfernt werden.

Chirurgie

Die Indikation zum Einsatz operativer Verfahren besteht in erster Linie zur Schmerztherapie nach Versagen konservativer Therapie, weiters zur Behandlung von Duodenum- und Gallengangsstenosen kombiniert mit Schmerz und Tumorverdacht. Verschiedene operative Verfahren werden in unterschiedlicher Indikation angewandt: Pankreatojejunostomie (nach Puestow oder Frey) ist zur Dekompression bei dilatiertem Gang indiziert. Kurzfristig besteht bei 80 %, langfristig bei 60 % der Patienten eine Schmerzlinderung. Die distale Pankreatektomie wird v. a. bei linksseitigen pankreatitischen Veränderungen durchgeführt. Sie hat gute Ergebnisse in der Schmerzreduktion. Die exokrine Funktion wird nur gering beeinträchtigt, 50 % der Patienten entwickeln langfristig Diabetes mellitus. Die Pankreaticoduodenektomie nach Whipple oder die pyloruserhaltende Pankreaticoduodenektomie wird bei therapierefraktären Schmerzen ohne Gangdilatation durchgeführt. Die totale Pankreatektomie ist letzte Wahl. Es besteht eine hohe postoperative Mortalität. Schmerzlinderung besteht nur bei ca. 50 % der Patienten. Die Diabeteskomplikationen sind häufig schwerwiegend.

Autoimmunpankreatitis

Die Autoimmunpankreatitis (AIP) ist eine seltene Form, die etwa 7 % der chronischen Pankreatitiden ausmacht und in den letzten Jahren zunehmend Beachtung erhielt [27, 28] Sie hat ein weltweites Vorkommen mit regionalen Unterschieden im histopathologischen und klinischen Erscheinungsbild [29, 30].

Die AIP ist laut Richtlinien der International Association of Pancreatology definiert als eine eigenständige Form der Pankreatitis, welche häufig durch einen obstruktiven Ikterus mit diffuser oder umschriebener Organvergrößerung manifest wird und sich histologisch durch ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat sowie Fibrose auszeichnet. Es besteht zumeist ein therapeutisches Ansprechen auf Steroide [31]. Man unterscheidet zwischen AIP Typ I, die lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis (LPSP) oder auch AIP ohne granulozytäre epitheliale Läsionen (GEL) und Typ II, die idiopathische duct-centric Pankreatitis (IDCP), oder AIP mit GEL [32].

Die AIP Typ I scheint eine pankreatische Manifestation einer IgG4-assoziierten Systemerkrankung zu sein, die durch erhöhte Serum-IgG4 Werte sowie einen extrapankreatischen Organbefall im Sinne von sklerosierender Cholangitis, sklerosierender Sialadenitis, sowie retroperitonealer Fibrose charakterisiert ist. Zumeist sind ältere Männer betroffen. Eine Diagnosestellung ist in den meisten Fällen ohne Biopsie möglich.

Die AIP Typ II ist eine seronegative Pankreatitis ohne extrapankreatischen Organbefall und ohne Geschlechterunterschiede, sodass diese nur mittels Histologie diagnostiziert werden kann. In bis zu 30 % der Fälle ist die AIP TYP II mit dem Auftreten chronisch entzündlicher Darmerkrankungen assoziiert.

Das Erkrankungsalter hat eine weite Streuung, liegt aber meist über 50 Jahren. Eine rezente Studie in 8 Ländern zeigte, dass Patienten mit AIP Typ I bei Diagnosestellung im Durchschnitt 16 Jahre älter waren als Patienten mit AIP Typ II [29]. Das Auftreten eines mechanischen Ikterus war häufiger bei AIP Typ I (75 % vs 47 %), wohingegen abdominelle Schmerzen (41 % vs 68 %) und eine akute Pankreatitis (4 % vs 34 %) häufiger bei Patienten mit AIP Typ II auftraten. Häufig besteht eine Assoziation mit rheumatoider Arthritis, Sjögren- Syndrom oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Eine autoimmune Genese ist wahrscheinlich, die Pathogenese derzeit jedoch unbekannt. Serologisch kann eine Erhöhung von IgG4 (bei etwa 63 % der Patienten mit LPSP, 23 % bei IDCP [29]), Gammaglobulin und Autoantikörpern (Anti-Plasminogen Binding Protein-AK, Anti- Carboanhydrase II-AK, Antinukleäre AK, Anti-mitochondriale AK, Anti-Smooth-Muscle-AK, Anti-Thyreoglobulin-AK, Rheumafaktor, etc) bestehen.

Pankreas kann diffus wurstförmig oder umschrieben, tumorähnlich aufgetrieben sein. Eine umschriebene Auftreibung wird am häufigsten im Kopf gefunden. Die KM-verstärkte CT zeigt den betroffenen Parenchymanteil mit gleicher oder verminderter Verstärkung im Vergleich zum restlichen Pankreas. Das Fehlen einer Pankreasatrophie bzw. einer signifikanten Pankreasgangdilatation sind hinweisend. In der CT zeigt sich die diffuse AIP mit charakteristischem peripherem Randenhancement in der späten Phase der Untersuchung, wodurch sie von der nicht-nekrotisierenden Pankreatitis anderer Ursachen, unterschieden werden kann, welche wiederum ein charakteristisches peripankreatisches Stranding sowie retroperitoneale Flüssigkeitsstraßen aufweist [33]. FDG-PET hat einen Stellenwert in der Darstellung extrapankreatischer Läsionen bzw. in der Darstellung des Therapieansprechens auf Kortikoidtherapie. In der ERCP ist eine segmentale oder diffuse Engstellung des Pankreasgangs charakteristisch. Der Gallengang kann in der Pankreasportion eng sein oder auch Kalibersprünge aufweisen.
Gutes Ansprechen auf Kortisontherapie
Histologisch bestehen periduktale Infiltrate aus Lymphozyten und Plasmazellen. Diese Infiltrate werden auch in anderen Organen bei systemischer Manifestation der Erkrankung in Gallenblase, Gallengängen, Niere, Lunge und Speicheldrüsen gefunden.
Pankreaskarzinom ist 1.DD

Die Diagnosestellung erfolgt nach den HiSORt-Kriterien, einer Kombination von Kriterien, die Histologie, Serologie, die Beteiligung anderer Organ Systeme und das Ansprechen auf Steroidtherapie einschließen [34] (Tab. 4).

Tabelle 4

Autoimmunpankreatitis: Diagnosestellung der Autoimmunpankreatitis nach den HIsORT- Kriterien (Histology, Imaging, Serology, other Organ Involvement, Response to therapy) [34]

Histology: zumindest 1 positiv

Lymphoplasmazytäre Infiltrate mit Fibrose und obliterierender Phlebitis

Lymphoplasmazytäre Infiltrate mit Fibrose mit IgG4-positiven Zellen (≥ 10 Zellen/HPF)

Imaging & Serology: alle positiv

CT/MRI zeigen ein diffus vergrößertes Pankreas mit verzögertem Randenhancement

Pancreatogramm/ERCP: diffus irregulärer Pankreasgang

Erhöhung von Serum IgG4 Spiegels (> 140 mg/dl)

Response to Therapy: alle positiv

Unklare Pankreaserkrankung inclusive fehlendem Nachweis eines Karzinoms

Erhöhte Serum IgG4 Spiegel und/oder Befall anderer Organe mit Nachweis von IgG4 pos. Zellen

Ansprechen auf Steroidtherapie: Heilung oder deutliche Besserung der Pankreaserkrankung und/oder extrapankreatischen Manifestation

Das Pankreaskarzinom ist die wichtigste Differentialdiagnose der AIP. Bei Patienten mit mechanischem Ikterus und diffuser Schwellung des Pankreas mit typischem Kapsel-ähnlichem Randsaum in der CT, sowie fehlender Pankreasgangdilatation oder Gangabbruch in der Bildgebung, ist eine AIP sehr wahrscheinlich. Eine hypoechogene, umschriebene Raumforderung in der Kontrastmittel-CT, eine Gangdilatation oder ein Gangabbruch legen den Verdacht auf das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms nahe, weshalb eine invasive Abklärung mit Feinnadelaspiration/Biopsie zugeführt werden soll.

Eine weitere Differentialdiagnose stellt die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) dar: In bis zu 92 % der Fälle ist eine AIP mit intra- und/oder extrahepatischen Gallengangsstrikturen assoziiert (IgG4-assoziierte Cholangitis, IAC) [35]. Diese sind in etwa 50 % der Fälle auf die proximalen intra- und extrahepatischen Gallengänge beschränkt [36]. Die Unterscheidung zur PSC ist nicht immer einfach, bei der auch in etwa 10 % von Patienten mit PSC erhöhte IgG4-Levels gefunden werden können [37]. Im Cholangiogramm zeigen Patienten mit IAC etwas häufiger segementale Strikturen, lange Strikturen mit prästenotischer Dilatation, sowie Strikturen des distalen Ductus choledochus [38, 39]. Weiters zeigt die IAC im Gegensatz zur PSC zumeist ein Ansprechen auf Steroide.

Gutes Ansprechen besteht auf Kortikoidtherapie. Empfohlen wird eine initiale Gabe von Prednisolon von 0,6 mg/kg und Tag, die dann über 3–6 Monate stufenweise reduziert wird [40]. Über die Dauer einer Erhaltungstherapie bzw. deren Dosis bestehen keine klaren Empfehlungen. Die Relapse-Rate nach erreichter Remission ist unter Erhaltungtherapie signifikant niedriger, eliminiert diese aber nicht. Zweitlinientherapie der AIP ist Azathioprin. Etwa 46 % der Patienten zeigen ein Ansprechen auf diese Therapie [35]. Daten zu anderen immunmodulatorischen Therapeutika wie Rituximab, Cyclophosphamid oder Mycophenolat Mofetil sind bis dato nur auf Einzelfällen basierend [41]. Fehlendes Ansprechen auf Kortikoidtherapie innerhalb von 14 Tagen – ohne Reduktion der morphologischen Zeichen in der Bildgebung – legt den Verdacht auf ein Pankreaskarzinom nahe.

Weblinks

Interessenkonflikt

Es besteht kein Interessenkonflikt.

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